FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI DESA SIAGA AKTIF

KABUPATEN :

KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN /RW: Jumlah Nilai / 9
RATA-RATA NILAI
9 kr iteria dipantau

BULAN / TAHUN : Jumlah Skor Ideal = 6.000

M = masukan, P = proses, K = keluaran

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

I FORUM DESA/KELURAHAN Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi belum Ada, berjalan setiap triwulan Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal pert em uan Forum Desa/ Kelurahan
rut in set iap triwulan dilaksanakan

1 P Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Ada pertemuan belum rutin Seti ap t iga bulan t api belum Setiap tiga bulan, rutin Setiap bulan, rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa
membahas masalah dan pemecahan rut in
masalah secara berkala

2 M Struktur organisasi Forum desa / kelurahan A da 1 dari 4 unsur (st ruktur, Ada 2 dari 4 unsur (struktur, Ada 3 dari 4 unsur (st ruktur, Ada struktur, SK, tupoksi Lihat organigram, dokumen SK, tupoksi dan uraian tugas
S K, tupoksi, uraian t ugas) SK , t upoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian t ugas) dan uraian tugas yang jel as

3 P Rencana kegiatan tahunan A da rencana kegiatan Ada rencana kegi at an Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiat an Lihat dokumen rencana kegiatan tahunan
t ahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana t ahunan memuat rencana
keg 1-2 krit eria keg 3- 4 krit eria keg 5-6 kriteria keg 7-8 krit eria

4 P Rencana kegiatan bulanan A da rencana kegiatan Ada rencana kegi at an Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiat an Lihat dokumen rencana kegiatan bulanan
bulanan, tidak rutin dibuat bulanan selama 4 bulan bulanan selama 8 bulan bulanan sel ama 12 bulan
terakhir terakhir t erakhir

5 P Penyuluhan Langsung kepada masyarakat 1-3 kl 4-7 kl 8-11 kl ≥ 12 kl Lihat daft ar hadir / agenda kerj a, notulen. Kegiatan minimal
dalam sat u tahun terakhi r

6 P Penyuluhan Tidak langsung (melalui media) 1 media 2 media 3 media ≥ 4 media Radio, media tradisional, leaflet, poster, lembar balik, spanduk,
dll.

7 P Pencatatan/dokumentasi kegiatan P encat atan/ dokumentasi Pencatat an/ dokument asi Pencatatan/ dokumentasi Pencat at an/ dokument asi Lihat dokumen, notulen, buku kerja, laporan kegiatan
kegiat an m encakup 1-2 kegiatan mencakup 3-4 kegiat an mencakup 5-6 kegiatan mencakup 7-8
kri teria krit eria kriteria krit eria

8 P Laporan kegiatan Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiat an mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Lihat laporan
1-2 kriteria 3-4 kriteri a 5-6 krit eria 7-8 kriteria

Jumlah Hasil / Skor I SKOR IDEAL = 800

Jlh skor / skor ideal X 100

II Kader Pembangunan masyarakat (KPM) / Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada mi nimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader kesehatan
Kader Kesehat an orang orang lebih

1 M Fasilit ator, kader pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada mi nimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Latihan formal atau in-formal (kader, toma terlatih)
dilatih Desa Si aga, mel aksanakan kegiatan orang orang lebih
mendorong peran aktif masyarakat

2 M Kader Kesehat an (kader posyandu dsb.) S udah ada minimal 2 orang Sudah ada mi nimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada ≥ 9 orang kader Latihan formal atau in-formal
dilatih Desa Si aga melaksanakan kegi at an kaker orang kader orang kader untuk desa/ kelurahan
mendorong peran aktif masyarakat

Jumlah Hasil / Skor II SKOR IDEAL = 200

Jlh skor / skor ideal X 100

III Kemudahan Akses Pelayanan Kesehat an Ya Ya Ya Ya Diisi sesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehatan dasar
Dasar (posyandu yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari. Y ankesdas yg
diberikan minimal : yankes bumi l, yankes buteki, yankes anak,
penemuan dan penanganan penderit a penyakit.

1 M Poskesdes at au UKB M lain yang A da 1 jenis UKBM yang Ada 2 jenis UK BM yang Ada 3 jenis UKB M yang Ada 4 jenis UKBM yang Jenis UKBM yang ada dan bisa di akses oleh masyarakat
memberikan yankesdas tiap hari memberi kan yankesdas memberikan yankesdas mem berikan yankesdas memberikan yankesdas setiap hari antara lain : poskesdes, polindes, posyandu,
poskestren

2 M Puskesmas, P uskesm as Pembantu, Rumah A da 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana S arana pelayanan kesehatan pemerintah yang bisa diakses
Sakit at au sarana pel ayanan kesehat an pelayanan kesehatan pelayanan kesehat an pelayanan kesehatan pelayanan kesehat an oleh masyarakat set iap hari adal ah puskesmas pembantu,
pemerintah lainnya pemerint ah yang pemerintah yang pemerint ah yang pemerintah yang puskesmas, puskesmas keliling, dan rumah sakit
memberi kan yankesdas memberikan yankesdas mem berikan yankesdas memberikan yankesdas

3 M Prakt ek Bi dan Swast a, Balai P engobat an A da 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana S arana pelayanan kesehatan swast a yang bisa diakses oleh
swast a, Prakt ek Dokter Swast a, Rum ah pelayanan kesehatan pelayanan kesehat an pelayanan kesehatan pelayanan kesehat an masyarakat set iap hari seperti Bidan prakt ek swast a, dokt er
sakit Swasta, at au sarana pelayanan swasta yang memberikan swast a yang memberikan swasta yang m emberikan swast a yang memberikan praktek swast a, balai /kli nik pengobat an, rumah sakit swast a
kesehatan swast a lainnya. yankesdas yankesdas yankesdas yankesdas

4 M Petugas kesehatan di desa. A da bidan desa atau Ada bidan desa atau Ada bidan atau petugas Ada bidan dan petugas Tanyakan dimana bidan/ petugas kesehatan bertempat t inggal.
petugas kesehat an lai n , petugas kesehatan lain, kesehatan lain, t inggal di kesehat an l ain, tinggal di Tuliskan petugas kesehatan yang bertugas di desa.
t idak t inggal di desa tsb. dan tidak tinggal di desa tsb. t api desa tsb. desa t sb.
t idak bisa di akses bisa diakses masyarakat
masyarakat set iap hari. set iap hari

5 P Dat a/ Peta S arana - f asilitas yankesdas, A da data fasilit as Ada data f asilitas Ada dat a fasi litas Ada data f asilit as Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga
disosiali sasikan ke masyarakat yankesdas, tidak dipetakan yankesdas, dipetakan, tidak yankesdas, dipet akan, yankesdas, dipetakan,
terpampang, pengurus t idak terpampang, pengurus tidak t erpam pang, pengurus
dapat menjelaskan dapat menjelaskan dapat menjel askan dan
disosialisasikan

6 P Alur rujukan (mekanisme konsult asi dan A da, tidak dilengkapi Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa S iaga, catatan
rujukan), disosialisasikan ke masyarakat dengan bagan bagan, tidak t erpampang, bagan, t erpam pang, dapat bagan, terpampang, dapat kegiat an
tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
dandisosialisasikan

Jumlah Hasil / Skor III SKOR IDEAL = 600

Jlh skor / skor ideal X 100

IV Posyandu dan UKBM lainnya aktif P osyandu aktif , UKB M Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu akt if, 3 UK BM Posyandu aktif , 4 UKB M P osyandu dikembangkan menuju st rata purnama dan mandiri.
lainnya belum akt if lainnya akt if lai nnya aktif lainnya akt if UKBM yang harus dikembangkan UKB M Maternal, Surveilance
ber-Basis Masyarakat, Kedarurat an dan Bencana, penyehat an
li ngkungan serta Upaya Keluarga Sadar Gizi (kadrzi). UKB M
lainnya dikem bangkan sesuai kebut uhan set empat.

1 Posyandu
1.1 P Keaktifan Posyandu Buka minimal 8 kali setahun Buka minimal 9 kali setahun Buka 10-11 kali setahun Buka tiap bulan (12 kal i B ukti keakt ifan posyandu dilihat minimal dari Hari B uka
set ahun) P osyandu
1.2 K Strata Posyandu P urnama dan M andiri < 10 Purnama dan Mandi ri 10-25 Purnama dan Mandiri 26-50 Purnama dan Mandiri >= 50 Lihat catatan t elaah kemandirian posyandu, at au catatan lain
% % % % t ent ang posyandu

2 UKBM Maternal
2.1 Not ifikasi B um il/surveilance K IA dan Gizi
Bumil Balita
2.1.1 P - Data/Peta wilayah Bumil A da data ibu hamil, t idak Ada data ibu hamil, Ada dat a ibu hamil , Ada data i bu hamil, Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/K elurahan/RW
dipetakan dipet akan, t idak dipetakan, terpampang, dipetakan, t erpampang, S iaga
terpampang, pengurus t idak pengurus tidak dapat pengurus dapat
dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan

2.1.2 P - St iker P4K at au st iker WASPA DA atau Ada, tidak terpasang Ada dan terpasang di Ada dan t erpasang di Ada dan terpasang di K unjungi beberapa rumah yang t erpasang sti ker, lihat jalan
st iker lainnya. sebagi an rumah, pemilik sebagian rum ah, pemil ik sebagian besar rumah, yang dilewat i apakah semua t erpasang stiker yang bersif at
rumah t idak dapat rumah dapat menjelaskan pemilik rumah dapat notif ikasi (penandaan) t ermasuk stiker lokal spesif ik
menjel askan art i stiker arti st iker menjelaskan arti stiker

2.1.3 P - Pemanfaatan buku KI A atau K artu Menuju B el um semua ibu ham il atau Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balit a Semua ibu hamil atau balita Catatan yang digunakan sesuai ket ersediaan sarana dan
Sehat (KMS ) balita menggunakan B uku menggunakan Buku K IA menggunakan B uku KI A menggunakan Buku KIA kebijakan program di lokasi setempat. Pengisian Buku K IA dan
K IA atau KMS atau KMS , disimpan di kader at au KMS, digunakan untuk atau K MS, di simpan di ibu K MS sesuai dengan ket ent uan pengisian.
atau petugas menyuluh oleh petugas dan dan ibu dapat menjelaskan
disimpan di ibu. apa yang tercantum di
dalamnya

2.2. P Donor Darah : Data Kelompok Donor A da, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
Darah (nama, umur, alamat, (nama, umur, al amat , (nama, umur, alamat, nama, umur, alamat,
golongan darah) golongan darah) golongan darah) golongan darah

2.3 P Transportasi : Data angkutan A da, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
si aga/ambulans desa/kelurahanRW (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, al amat , jenis (nama, umur, alamat, jeni s nama, umur, alamat, jeni s
kendaraan) kendaraan) kendaraan) kendaraan

2.4 Pendanaan Siaga Maternal

2.4.1 P - Buku kas Tabulin A da, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, al amat , jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
dana ditabung) dana dit abung) dana ditabung) dana dit abung

2.4.2 P - Buku kas Dasolin A da, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, al amat , jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
dana terkumpul) dana t erkumpul) dana terkumpul) dana yang terkumpul

3 SI STEM PENGAMATA N
PE NYA KIT/ SURVE ILANS B ERBASI S
MAS YARAKA T

3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

3.1.1 P b. Gizi Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada cat at an Dilakukan, tidak rut in, ada Dilakukan rutin, ada cat atan Dilakukan melalui pendat aan dan pengkajian hasil pemetaan
kegiat an kegiatan catatan kegiatan kegiatan kadarzi (% kadarzi dan % keluarga ti dak sadar gizi)

3.1.2 P c. Penyakit Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada cat at an Dilakukan, tidak rut in, ada Dilakukan rutin, ada cat atan Sesuai kasus dalam catatan harian kader
kegiat an kegiatan catatan kegiatan kegiatan

3.1.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada cat at an Dilakukan, tidak rut in, ada Dilakukan rutin, ada cat atan S esuai kasus dalam cat at an harian kader dan pendataan rut in
kegiat an kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun

3.1.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada cat at an Dilakukan, tidak rut in, ada Dilakukan rutin, ada cat atan S esuai kasus dalam cat at an harian kader dan pendataan rut in
kegiat an kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun

3.2 Aksi masyarakat sebagai tindaklanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan Penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan)

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

3.2.1 P b. Gizi A da kegiat an tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiat an di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (m isalnya : dalam bent uk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiat an-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesif ik daerah)

3.2.2 P c. Penyakit A da kegiat an tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiat an di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (m isalnya : dalam bent uk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiat an-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesif ik daerah)

3.2.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan A da kegiat an tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiat an di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan penyehatan lingkungan yang
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT dilakukan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
RT kegiat an-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
disesuaikan dengan spesif ik daerah)

3.2.4 P e. Faktor Risiko Perilaku A da kegiat an tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiat an di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan pembinaan PHBS yang di lakukan.
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT Tuliskan jenis kegiat an (misalnya : dal am bentuk kegiat an-
RT kegiat an m asyarakat, pemberi an bantuan, dll yang disesuaikan
dengan spesifik daerah)

3.3 P Formulir/catatan waspada/STIKER A da kegiat an tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiat an di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan. Lihat ke beberapa lokasi
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT di desa (misalnya : dalam bentuk gerakan/aksi masyarakat ,
RT pemberian bant uan, dll)

3.4 P Pelaporan waspada - CEPA T, kurang dari P el aporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
24 jam jam jam jam dari 6 jam

3.5 P Pelaporan kematian P el aporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
jam jam jam dari 6 jam

4 SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT

4.1 P Peta rawan bencana Dibuat di t ingkat desa / Dibuat di tingkat Dibuat di t iap Dibuat di ti ap Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
kelurahan, pengurus tidak desa/kelurahan, pengurus desa/ kelurahan/ RW, desa/kelurahan/RW, S iaga
dapat menjelaskan dapat menjelaskan pengurus tidak dapat pengurus dapat
menjelaskan menjelaskan

4.2 P Promosi kesehat an dan bimbingan A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Pembim bing bisa di lakukan oleh TAGANA,
pencegahan kedarurat an dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT DASI PENA, TGC, TE NAGA KES EHATAN, OP D at au
RT LEMB AGA terkait.Tuliskan jenis kegiatan.

4.3 P Pelatihan / sosi alisasi kegawatdaruratan A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sehari-hari di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.4 P Pelatihan / sosi alisasi kegawatdarurat an A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.5 P Simulasi kegawatdaruratan A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.6 P Simulasi bencana A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.7 K Penanganan Kasus Gadar sehari-hari A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.8 PENANGANAN BENCANA (OPTIONAL BILA ADA KERAWANAN DAN KEJADIAN BENCANA)

4.8.1 P Peta alur evakuasi (Bimbingan Dibuat di t ingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di t iap RW, pengurus Dibuat di ti ap RW, pengurus Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjel askan S iaga
dapat menjelaskan menjel askan

4.8.2 P Petunjuk arah evakuasi (B imbingan Dibuat di t ingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di t iap RW, pengurus Dibuat di ti ap RW, pengurus Lihat di lapangan
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjel askan
dapat menjelaskan menjel askan
4.8.3 P Promosi kesehat an dan bimbingan A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
mengat asi kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.8.4 K Pelayanan kesehatan bagi pengungsi
4.8.5 P Bantuan/fasi litasi pemenuhan kebutuhan
sarana sani tasi dasar di pengungsian (air
bersih, jamban, pembuangan sampah /
limbah, dll. )
4.8.6 P Penyediaan relawan donor darah
kebutuhan kedaruratan dan bencana
<25% tert angani, ada 50% tertangani, ada catatan 75% tertangani, ada catatan 100% t ertangani, ada Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
catatan cat atan S iaga
A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

5 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN

5.1 M Data/Peta Kesling tentang SAB A da data/ pet a tidak l engkap Ada data/peta t ingkat desa; Ada dat a/ pet a tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
t ingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus ti dak pengurus dapat S iaga
dapat menjelaskan menjel askan dapat menjelaskan menjelaskan

5.2 M Data/Peta Kesling Jamban keluarga A da data/ pet a tidak l engkap Ada data/peta t ingkat desa; Ada dat a/ pet a tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
t ingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus ti dak pengurus dapat S iaga
dapat menjelaskan menjel askan dapat menjelaskan menjelaskan

5.3 M Data/Peta Kesling Rumah Sehat A da data/ pet a tidak l engkap Ada data/peta t ingkat desa; Ada dat a/ pet a tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
t ingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus ti dak pengurus dapat S iaga
dapat menjelaskan menjel askan dapat menjelaskan menjelaskan

5.4 P Rencana tindak lanjut pendataan A da untuk peningkat an Ada untuk peningkatan Ada unt uk peningkat an dua Ada untuk peningkatan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
salah satu dari SA B, Jaga, salah sat u dari SAB, Jaga, aspek dari SAB , Jaga, SA B, Jaga, S PAL; dokumen S iaga
S PAL; dokumen rencana SP AL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana rencana ada
t idak ada ada ada

5.5 P Gerakan memelihara lingkungan sehat A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

5.6 P Promosi pentingnya sanit asi dasar / A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pembinaan di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

5.7 P Bantuan/fasi litasi pemenuhan kebutuhan A da, dim anfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada, dimanf aat kan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sani tasi dasar air bersih. dipelihara dipeli hara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merat a di seluruh
RW RW RW dan RT

5.8 P Bantuan/fasi litasi pemenuhan kebutuhan A da, dim anfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada, dimanf aat kan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sani tasi dasar jamban keluarga. dipelihara dipeli hara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merat a di seluruh
RW RW RW dan RT

5.9 P Bantuan/fasi litasi pemenuhan kebutuhan A da, dim anfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada, dimanf aat kan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sani tasi dasar pembuangan sampah dipelihara dipeli hara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merat a di seluruh
/ limbah. RW RW RW dan RT

5.10 P Bantuan/fasi litasi upaya pencegahan A da, dim anfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada, dimanf aat kan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pencemaran lingkungan dipelihara dipeli hara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merat a di seluruh
RW RW RW dan RT

6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

6.1 M Dat a/ Peta K adarzi tahun lalu/t ahun berjalan A da (data/peta K adarzi t idak Ada (dat a/ pet a Kadarzi Ada (data/peta K adarzi tidak Ada (data/peta Kadarzi Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
lengkap dirinci per Indikator diri nci per Indikator Kadarzi lengkap dirinci per Indikat or dirinci per Indikat or K adarzi S iaga
K adarzi dan % Kadarzi) dan % K adarzi) t ingkat Kadarzi dan % Kadarzi) per dan % Kadarzi) per RW ;
t ingkat desa/ kelurahan ; desa/ kelurahan ; satgas RW ; satgas tidak dapat sat gas dapat menjelaskan
satgas t idak dapat dapat menjelaskan menjelaskan
menjelaskan

6.2 P Rencana tindak lanjut pendataan A da untuk peningkat an ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Ada unt uk peningkat an ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikat or K adarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikat or Kadarzi ; dokumen indikator K adarzi ; dokumen S iaga
rencana tidak ada rencana t idak ada rencana ada rencana ada

6.3 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader S udah dilakukan dengan Sudah di lakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang kadarzi jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jum lah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 100 rumah kader unt uk > 50 rumah kader untuk 21-50 rumah kader unt uk 10-20 rumah
t angga/KK tangga/ KK tangga/KK t angga/ KK

6.4 P Promosi / penyuluhan tentang kadarzi A da penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkat an ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator peningkatan ≤ 3 indikator peni ngkat an > 3 indikat or S iaga, observasi lapangan
K adarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiat an Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan
penyuluhan t idak ada penyul uhan tidak ada penyuluhan ada penyuluhan ada

6.5 P Pembinaan t erhadap rumah tangga/ A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
keluarga t ent ang kadarzi di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

6.6 P Gerakan peningkatan kadarzi A da, kegiatan t idak merat a Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

7 K UKBM Lain (alternati f UKBM dikembangkan 1-2 jenis UKBM 3-4 jenis UKBM 5-6 jenis UKBM ≥ 6 jenis UKBM Jenis UKBM yang ada di masyarakat : WOD, B KB Kemas,
sesuai masalah dan kebut uhan set empat). P aud, UK GMD, Poskestren, P osyandu, Posbindu, Dana Sehat ,
SE BUTK AN. Tabulin/Dasol in, Poskesdes, Donor darah desa, ambulans
desa

Jumlah Hasil / Skor IV S KOR IDEAL 4. 400 (ditambah 600 --> 5, 000 bila desa tersebut
rawan atau kej adian kedaruratan / bencana)

Jlh skor / skor ideal X 100

V Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan S udah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana unt uk kegiatan
di desa (Pemerint ah desa / kelurahan, pemerint ah desa, belum ada pemerintah desa, sert a 1 pemerint ah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 kesehat an di desa.
Masyarakat , Dunia Usaha). sumber dana lai nnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana l ainnya.

1 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan S udah ada untuk dana Sudah ada untuk minimal 2 Sudah ada unt uk m inim al 3 Sudah ada untuk minimal 4 Dana dari pemerintah desa bisa berasal dari Alokasi Dana
dari pemerint ah desa. mi nimal 1 kegiatan set iap kegiatan set iap tahunnya kegiat an, set iap tahunnya atau lebih kegiatan, setiap Desa (ADD) atau Dana Bansos t erutama menyangkut kegiat an
t ahunnya t ahunnya : penyuluhan dan motivasi masyarakat , penggerakkan
masyarakat untuk ikut berparti sipasi dalam kegiat an Desa
siaga Akt if, koordinasi dengan seluruh pemangku kepent ingan
untuk melaksanakan pengembangan Desa siaga Aktif .
Tuliskan kegiatan yang dibiayai. Lihat cat at an.

2 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan S udah ada dana untuk Sudah ada dana unt uk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk K egiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga. Tuliskan
dari masyarakat mi nimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiat an setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 at au lebih kegiat an yang dibiayai. Lihat cat atan.
t ahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap t ahunnya.

3 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan S udah ada dana untuk Sudah ada dana unt uk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk K egiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga dengan
dari dunia usaha/swast a mi nimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiat an setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 at au lebih dunia usaha/ swasta. Tuliskan kegiat an yang dibi ayai . Lihat
t ahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap t ahunnya. catatan.

Jumlah Hasil / Skor V SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

VI Peran sert a masyarakat dan organisasi A da peran aktif masyarakat Ada peran akt if masyarakat Ada peran akti f masyarakat Ada peran aktif masyarakat Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan jejaring
kemasyarakat an dan ti dak ada peran aktif dan peran aktif 1 ormas dan peran aktif 2 ormas dan peran akt if lebih dari 2 promkes terdiri dari unsur tokoh wanit a, pemuda, agama,
ormas ormas aparat desa

1 P Peran Aktif Masyarakat Ada minimal 1 jenis kegiatan Ada minimal 2 jenis kegiatan Ada minimal 3 jenis kegiatan Ada 4 at au lebih jenis P eran akt if bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
kegiatan pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat ,
melaksanakan kegiat an), monit oring evaluasi kegiat an. , dsb.
P eran akt if masyarakat dapat dilakukan di tingkat individu,
keluarga, kelompok masyarakat. Tuliskan kegiat an yang
dilakukan.

2 P Peran Aktif Organisasi Kemasyarakatan A da ormas tetapi belum Ada peran akt if 1 ormas Ada peran akti f 2 ormas Ada peran aktif minimal 2 P eran akt if bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
berperan sert a akt if dalam 1 jenis dalam satu jenis kegiat an ormas untuk ≥ 2 jenis pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
kegiatan masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat ,
melaksanakan kegiat an), monit oring evaluasi kegiat an. , dsb.
P eran akt if organisasi masyarakat dapat dilakukan berupa
kegiat an l angsung, dukungan sarana dsb. Tuliskan kegiatan
yang dilakukan oleh m asing-masing ormas.

3 P Jejaring promosi kesehatan A da jej aring, t erdiri 1 unsur Ada jejaring, terdiri 2 unsur Ada jejaring, t erdiri 3 unsur Ada jejaring, terdiri dari 4 Lihat buku catatan kegiatan Forum Desa/Kelurahan
(tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanit a, pemuda, (t okoh wanita, pemuda, atau lebih unsur tokoh
agama, ormas, aparat agama, ormas, aparat desa/ agama, ormas, aparat desa/ wanit a, pemuda, agama,
desa/ kelurahan) kelurahan) kelurahan) ormas, aparat desa/
kelurahan

4 P Pertemuan Jejaring Promosi Kesehatan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan rutin Setiap dua bulan, rutin Setiap bulan dan rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa/Kelurahan

Jumlah Hasil / Skor VI SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

VII Perat uran kepala desa / kepala kelurahan, Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
peraturan Bupat i/Wali kota

1 M Peraturan kepala desa/lurah Belum ada Ada , u nt uk m e ng atu r m in ima l Ada, un tu k m en ga tur m inim al Ad a, un tuk me ng atu r min ima l 3 P eraturan m encakup pengat uran pengembangan
sa tu asp ek da lam du a a spe k d ala m a spe k ( pe nd an aan , desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
pe ng em ba ng an de sa siag a akt if pe nge m ban ga n de sa s iag a a ktif ke lem ba ga an , p em be rd aya an kelem bagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
be lum d ire alisa sika n da n su da h dir ea lisasik an m as yar aka t) da lam
pengembangan desa siaga aktif , berupa Surat K eputusan
p en gem b an gan d esa sia ga ak tif
d an su dah d ire alisa sika n K epala Desa/Lurah, P eraturan Desa/K elurahan, Inst ruksi
K epala Desa/Lurah

2 M Peraturan Bupati/Walikota Belum ada Ada , u nt uk m e ng atu r m in ima l Ada, un tu k m en ga tur m inim al Ad a, un tuk me ng atu r min ima l 3 P eraturan m encakup pengat uran pengembangan
sa tu asp ek da lam du a a spe k d ala m a spe k ( pe nd an aan , desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
pe ng em ba ng an de sa siag a akt if pe nge m ban ga n de sa s iag a a ktif ke lem ba ga an , p em be rd aya an kelem bagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
be lum d ire alisa sika n da n su da h dir ea lisasik an m as yar aka t) da lam
p en gem b an gan d esa sia ga ak tif
pengembangan desa siaga, berupa Surat Keput usan
d an su dah d ire alisa sika n
B upati/ Walikota, P eraturan Bupati /Wali kota, Inst ruksi
B upati/ Walikota, P erda dan Sistem Kesehatan Daerah (S KD)

Jumlah Hasil / Skor VII SKOR IDEAL 200

Jlh skor / skor ideal X 100

VIII Pembinaan P HB S Rumah Tangga (Upaya K urang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah t angga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.
menciptakan dan terwujudnya PHBS ) t angga yang ada yang ada yang ada yang ada

1 P Pembinaan t erhadap rumah tangga / K urang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah t angga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Lihat catatan kegiatan
keluarga t ent ang P HBS di t at anan Rumah t angga yang ada yang ada yang ada yang ada
Tangga.maupun P HB S di tatanan l ainnya.

2 M Data / Peta PHBS A da (data / peta PHBS tidak Ada (dat a / pet a PHBS Ada (data / peta P HBS ti dak Ada (data / pet a PHBS Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
lengkap dirinci per Indikator diri nci per Indikator PHBS lengkap dirinci per Indikat or dirinci per Indikat or P HBS S iaga
P HB S dan % rumah tangga dan % rumah tangga sehat) PHB S dan % rumah t angga dan % rumah tangga sehat )
sehat ) tingkat desa / tingkat desa / kelurahan ; sehat ) per RW ; satgas tidak per RW ; sat gas dapat
kelurahan ; sat gas t idak sat gas dapat menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan
dapat menjelaskan

3 P Rencana tindak lanjut pendataan A da untuk peningkat an ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada unt uk peningkat an ≥ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikat or P HB S ; ada indikator PHBS ; ada indikat or PHB S ; ada indikator P HBS ; ada S iaga
dokumen rencana dan tidak dokumen rencana dan dokumen rencana tapi tidak dokumen rencana dan
lengkap lengkap lengkap lengkap

4 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader S udah dilakukan dengan Sudah di lakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang PHBS Rumah Tangga jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jum lah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 75 rumah kader unt uk 51-75 rumah kader untuk 21-50 rumah kader unt uk 10-20 rumah
t angga/KK tangga/ KK tangga/KK t angga/ KK

5 P Promosi/penyuluhan tentang PHBS A da penyuluhan / gerakan
peningkat an ≤ 5 indikator
P HB S ; ada dokumen
kegiat an penyuluhan t etapi
t idak lengkap
Ada penyuluhan/ gerakan
peningkatan ≤ 5 indikat or
PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan dan
lengkap
Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan > 5 indikator peni ngkat an > 5 indikat or S iaga, observasi lapangan
PHB S ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen
kegiat an penyuluhan tet api kegiatan penyuluhan dan
tidak lengkap lengkap

6 P Gerakan peningkatan PHBS A da kegiatan peningkat an ≤ Ada kegiatan peningkat an ≤ Ada kegiatan peningkatan > Ada kegiat an peningkatan > Lihat catatan kegiatan
5 indikator PHBS ; tidak 5 indikat or PHB S ; t idak 5 indikator PHBS ; merata 5 indikator PHBS ; merata
merata di seluruh RW dan merat a di seluruh RW dan di seluruh RW dan RT dan di seluruh RW dan RT dan
ada dokument asi t idak ada dokumentasi lengkap ada dokumentasi tidak ada dokument asi lengkap.
lengkap lengkap.

Jumlah Hasil / Skor VIII SKOR IDEAL 600

Jlh skor / skor ideal X 100

IX Cakupan Kegiatan
1 - D/S ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Un tuk mel ihat tingkat
partisi pasi masyarakat khususnya ibu bali ta.
2 - LIL ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan

3 - UCI ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Jenis imunisasi BCG, DPT
I II, P olio IV, campak
4 - K4 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
5 - Linakes ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

6 - KN2 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

7 - BBLR yang dirujuk ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

8 - Jml Bayi tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
9 - Jml Balita tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

10 - Pelayanan KLB dalam 24 jam ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

11 - Rumah Sehat < 40 % 40 - 60 % 61 - 80 % > 80 % Lihat dokumen kegiatan, Rumah sehat : sarana ai r bersih,
jamban keluarga, ventilasi, lantai kedap air, sarana buang
sampah dan SP AL.
12 - % Posyandu Purnama dan mandiri < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen telaah kemandirian posyandu
13 - Kadarzi ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. memenuhi 5 indikator
kadarzi.
14 - Rumah Tangga BER-PHBS < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Memenuhi 10 indikat or
rumah tangga sehat.

Jumlah Hasil / Skor IX SKOR IDEAL 1.400

Jlh skor / skor ideal X 100

Format Penetapan Strata Desa / Kelurahan Siaga Aktif (Ringkas)

I FORUM DESA/KELURAHAN Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi belum Ada, berjalan setiap triwulan Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal pert em uan Forum Desa/ Kelurahan
rut in set iap triwulan dilaksanakan

II Kader Pembangunan masyarakat (KPM) / Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada mi nimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader kesehatan
Kader Kesehat an orang orang lebih

III Kemudahan Akses Pelayanan Kesehat an Ya Ya Ya Ya Diisi ya sesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehat an
Dasar (posyandu dasar yang bisa di akses oleh masyarakat setiap hari.
Y ankesdas yg diberikan minimal : yankes bumil, yankes but eki,
yankes anak, penemuan dan penanganan penderita penyakit .

IV Posyandu dan UKBM lainnya aktif P osyandu aktif , UKB M Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu akt if, 3 UK BM Posyandu aktif , 4 UKB M P osyandu dikembangkan menuju st rata purnama dan mandiri.
lainnya belum akt if lainnya akt if lai nnya aktif lainnya akt if UKBM yang harus dikembangkan UKB M Maternal, Surveilance
ber-Basis Masyarakat, Kedarurat an dan Bencana, penyehat an
li ngkungan serta Upaya Keluarga Sadar Gizi (kadrzi). UKB M
lainnya dikem bangkan sesuai kebut uhan set empat.

V Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan S udah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana unt uk kegiatan
di desa (Pemerint ah desa / kelurahan, pemerint ah desa, belum ada pemerintah desa, sert a 1 pemerint ah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 kesehat an di desa.
Masyarakat , Dunia Usaha). sumber dana lai nnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana l ainnya.

VI Peran sert a masyarakat dan organisasi A da peran aktif masyarakat Ada peran akt if masyarakat Ada peran akti f masyarakat Ada peran aktif masyarakat Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan jejaring
kemasyarakat an dan ti dak ada peran aktif dan peran aktif 1 ormas dan peran aktif 2 ormas dan peran akt if lebih dari 2 promkes terdiri dari unsur tokoh wanit a, pemuda, agama,
ormas ormas aparat desa

VII Perat uran kepala desa / kepala kelurahan, Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
peraturan Bupat i/Wali kota

VIII Pembinaan P HB S Rumah Tangga (Upaya K urang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah t angga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.
menciptakan dan terwujudnya PHBS ) t angga yang ada yang ada yang ada yang ada
 PEMANTAUAN KEGIATAN SIAGA DI TINGKAT KECAMATAN

KECAMATAN :
TAHUN :

NO. KRITERIA JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN FREKUENSI Hasil KETERANGAN

1. Terkoordinasikan dan
terintegrasikannya kegiatan
pengembangan dan pelaksanaan
DESI aktif dg. Kegiatan
pembangunan masyarakat lainnya
Pemantauan
pertemuan koordinasi/integrasi minimal 2 kali setahun laporan/notulen pert. kegiatan yang
terintegrasi termasuk dukungan dana,
dokumentasi

2. Terkoordinasikannya penerapan
tentang kebijakan yang
berhubungan dg kegiatan
pengembangan Desi aktif.
pertemuan perencanaan, koordinasi
pelaksanaan, pelaksanaan dan
pembahasan hasil pemantauan/ evaluasi
termasuk pembinaan terintegrasi dalam
pengembangan desa siaga aktif
minimal tiga kali setahun : a) dokumen perencanaan, proposal kegiatan,
pertemuan perencanaan, b) laporan pelaksanaan kegiatan, laporan
koordinasi pelaksanaan, hasil monev/pembinaan, dokumentasi
c)koordinasi dan kegiatan
pembahasan hasil
pemantauan/evaluasi
termasuk pembinaan

3 Terbentuknya forum desa/kel. - pertemuan dengan pihak/sektor minimal 4 kali setahun laporan/notulen pertemuan, SK.penetapan
Siaga tingkat kecamatan yg terkait - pembuatan SK forum , struktur forum termasuk
tertuang dalam SK Camat. pembagian peran/tugas

4 Adanya sistem Informasi desa dan pengisian profil desa didokumentasikan di diperbaharui satu tahun dokumen profil desa yang ada di tingkat
kelurahan siaga aktif yg kecamatan, diperbaharui secara berkala sekali kecamatan
terintegrasi dalam profil desa /
kleurahan lingkup kecamatan

5 Pertemuan berkala forum pertemuan, dialog interaktif, diskusi minimal 4 kali setahun laporan/notulen pertemuan, rencana kerja
desa/kel. Siaga tingkat Kecamatan
dilaksanakan minimal 4 kali
setahun.
6 Pembinaan DESI aktif terencana, pertemuan, dialog interaktif, diskusi, minimal 4 kali setahun jadwal & lokasi pembinaan, laporan
terintegrasi, berjenjang dan kunjungan lapangan kegiatan pembinaan, dokumentasi kegiatan
berkelanjutan.

Provinsi :
Tahun :
No Kriteria
1 Kebijakan koordinatif dan
pembinaan peraturan /
keputusan desi aktif
2 Terbentuknya forum pokjanal
tkt provinsi
3 Pelatihan TOT pengembangan Orientasi pengembangan desa
desa / kelurahan siaga aktif siaga aktif.
bagi aparatur kab / kota.
4 Sistem Informasi Desi Aktif
terintegrasi profil desa lingkup
provinsi.
5 Pertemuan berkala minimal 2
kali setahun
6 Pembinaan desi aktif
terintegrasi berjenjang
Pemantauan Kegiatan Siaga di Tingkat Provinsi
Jenis Kegiatan yang dilakukan
pertemuan perencanaan,
koordinasi pelaksanaan,
pelaksanaan dan pembahasan
hasil pemantauan/ evaluasi
termasuk pembinaan terintegrasi
dalam pengembangan desa siaga
-aktif
pertemuan dengan
pihak/sektor terkait '-
pembuatan SK
pengisian profil desa
didokumentasikan di kab/kota,
diperbaharui secara berkala
pertemuan, dialog interaktif,
diskusi
pertemuan, dialog interaktif,
diskusi, kunjungan lapangan
Frekuensi
minimal tiga kali setahun : a)
pertemuan perencanaan, b)
koordinasi pelaksanaan,
c)koordinasi dan
pembahasan hasil
pemantauan/evaluasi
minimal 4 pembinaan
termasuk kali setahun
Minimal dilakukan 1 kali bagi
masing2 jenis sasaran
dilaksanakan OPD terkait.
diperbaharui satu tahun
sekali
minimal 2 kali setahun
minimal 1 kali setahun
Hasil Pemantauan Keterangan
dokumen perencanaan,
proposal kegiatan, laporan
pelaksanaan kegiatan, laporan
hasil monev/pembinaan,
dokumentasi kegiatan
laporan/notulen pertemuan,
SK.penetapan forum , struktur
forum termasuk pembagian
peran/tugas
Laporan kegiatan orientasi
dokumen profil desa yang ada
di tingkat kabupaten/ kota
laporan/notulen pertemuan,
rencana kerja
jadwal & lokasi pembinaan,
laporan kegiatan pembinaan,
dokumentasi kegiatan
 Pemantauan Kegiatan Siaga di Tingkat Kabupaten / Kota

Kab/Kota :
Tahun :

No Kriteria Jenis Kegiatan yang dilakukan Frekuensi Hasil Pemantauan Keterangan

1 Kebijakan koordinatif dan
pembinaan peraturan /
keputusan desi aktif
pertemuan perencanaan, koordinasi
pelaksanaan, pelaksanaan dan
pembahasan hasil pemantauan/
evaluasi termasuk pembinaan
terintegrasi dalam pengembangan
desa siaga aktif
minimal tiga kali setahun : a) dokumen perencanaan,
pertemuan perencanaan, b) proposal kegiatan, laporan
koordinasi pelaksanaan, pelaksanaan kegiatan,
c)koordinasi dan laporan hasil
pembahasan hasil monev/pembinaan,
pemantauan/evaluasi dokumentasi kegiatan
termasuk pembinaan

2 Terbentuknya forum pokjanal tkt - pertemuan dengan pihak/sektor minimal 4 kali setahun laporan/notulen pertemuan,
kab/kota terkait '- pembuatan SK SK.penetapan forum ,
struktur forum termasuk
pembagian peran/tugas

3 Orientasi pengembangan desi Orientasi pengembangan desa Minimal dilakukan 1 kali bagi Laporan kegiatan orientasi
aktif bagi aparatur des/kel, KPM, siaga aktif. masing2 jenis sasaran
lbg kemasy dan pihak lain. dilaksanakan OPD terkait.

4 Bantuan biaya APBD atau terdapat alokasi biaya untuk Ada pembiayaan untuk Dokumen pembiayaan di
sumber lain pengembangan desa siaga dari menjalankan peran masing2 masing2 OPD atau yang
berbagai sumber unsur dalam forum didokumentasikan di Forum

5 Sistem Informasi Desi Aktif pengisian profil desa diperbaharui satu tahun dokumen profil desa yang
terintegrasi profil desa lingkup didokumentasikan di kab/kota, sekali ada di tingkat kabupaten/
kab/kota, berjenjang diperbaharui secara berkala kota
6 Pertemuan berkala minimal 3 pertemuan, dialog interaktif, diskusi minimal 3 kali setahun laporan/notulen pertemuan,
kali setahun rencana kerja
7 Pembinaan desi aktif terintegrasi pertemuan, dialog interaktif, diskusi, minimal 2 kali setahun jadwal & lokasi pembinaan,
berjenjang kunjungan lapangan laporan kegiatan
pembinaan, dokumentasi
kegiatan
 Format penetapan Strata Desa Siaga Aktif
Desa / Kelurahan : Kab/Kota :
Kecamatan : Tahun :
No Kriteria Pratama Madya Purnama Mandiri Keterangan
1 Forum Desa / Kelurahan Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi belum Ada, berjalan setiap Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal
rutin setiap triwulan triwulan pertemuan Forum
Desa/Kelurahan dilaksanakan
2 Kader Pembangunan Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur
masyarakat (KPM) / Kader orang orang lebih KPM dan Kader kesehatan
Kesehatan
3 Kemudahan Akses Ya (sebutkan) Ya (sebutkan) Ya (sebutkan) Ya (sebutkan) Diisi ya sesuai dengan jenis
Pelayanan Kesehatan Dasar sarana pelayanan kesehatan
(posyandu dasar yang bisa diakses oleh
masyarakat setiap hari.
4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif Posyandu aktif, UKBM lainnya Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya Posyandu
Yankesdas dikembangkan menuju
yg diberikan strata:
minimal
belum aktif lainnya aktif (sebutkan) aktif (sebutkan) aktif (sebutkan) purnama dan mandiri. UKBM yang harus
yankes bumil,UKBM
dikembangkan yankes buteki,
Maternal,
yankes anak,
Surveilance penemuan
ber-Basis dan
Masyarakat,
penanganan
Kedaruratan danpenderita penyakit.
Bencana, penyehatan
lingkungan serta Upaya Keluarga Sadar
Gizi (kadrzi). UKBM lainnya
dikembangkan sesuai kebutuhan
setempat.

5 Dukungan dana untuk kegiatan Sudah ada dana dari pemerintah Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari pemerintah Sudah ada dana dari pemerintah Diisi sesuai kondisi unsur dukungan
kesehatan di desa (Pemerintah desa, belum ada sumber dana pemerintah desa, serta 1 desa, serta 2 sumber dana desa, serta 2 sumber dana dana untuk kegiatan kesehatan di desa.
desa / kelurahan, Masyarakat, lainnya. sumber dana lainnya lainnya (sebutkan). lainnya (sebutkan).
Dunia Usaha). (sebutkan).

6 Peran serta masyarakat dan Ada peran aktif masyarakat dan Ada peran aktif masyarakat dan Ada peran aktif masyarakat dan Ada peran aktif masyarakat dan Lihat dokumen, notulen, buku kerja.
organisasi kemasyarakatan tidak ada peran aktif ormas peran aktif 1 ormas (sebutkan). peran aktif 2 ormas (sebutkan). peran aktif lebih dari 2 ormas Unsur ormas dan jejaring promkes terdiri
(sebutkan). dari unsur tokoh wanita, pemuda,
agama, aparat desa

7 Peraturan kepala desa / kepala Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
kelurahan, peraturan (sebutkan). (sebutkan). (sebutkan).
Bupati/Walikota

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga Pembinaan PHBS Kurang dari Pembinaan PHBS minimal 20 Pembinaan PHBS minimal 40 % Pembinaan PHBS minimal 70 % Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang
(Upaya menciptakan dan 20% rumah tangga yang ada % rumah tangga yang ada rumah tangga yang ada rumah tangga yang ada dipantau.
terwujudnya PHBS)

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

KESIMPULAN STRATA