PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

SKALA
NO URAIAN INDIKATOR satuan Penanggung Jawab
NILAI O NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4

MANAJEMEN PUSKESMAS

A.1 MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

1 Rencana 5 tahun Puskesmas Dokumen Tidak Ada Ada

Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada
2 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Dokumen Tidak Menyusun
analisa dan perumusan analisa dan perumusan analisa dan perumusan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
3 Dokumen Tidak Menyusun
Puskesmas sebagian kecil sebagian besar semuanya
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan Ada
4 Dokumen Tidak ada
Puskesmas (12 Dok. / Tahun)
Tidak
5 Penyelenggaraan lokakarya mini bulanan Puskesmas Kegiatan < 5 Kali/ Tahun 5 – 8 Kali/ Tahun 9 – 12 Kali/ Tahun
melaksanakan
Penyelenggaraan lokakarya mini tribulanan Tidak
6 Kegiatan < 2 Kali/ Tahun 2 – 3 Kali/ Tahun 4 Kali/ Tahun
Puskesmas melaksanakan
Membuat dan mengirimkan dan
Membuat dan mengirimkan tapi
7 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Puskesmas Dokumen Tidak Membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Mendapat feedback dari Dinas
tidak ada Feedback
Kesehatan Kab.
A.2 MANAJEMEN SUMBER DAYA
Ketersediaan dokumen kepegawaian yang akurat dan
1 Dokumen Tidak tersedia 1 dokumen 2 dokumen 3 dokumen
terkini
Pemenuhan ketersediaan alat kesehatan sesuai > 0 % - 40% > 40 % - 70 %
2 Dokumen Tidak ada (0%) > 70 % Terpenuhi
strandar terpenuhi terpenuhi
Mencatat Penerimaan dan Pengeluaran Obat di Setiap
3 Dokumen Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
Unit Pelayanan
Cakupan pemenuhan Standar Ketenagaan Minimal di
4 Dokumen < 25 % > 25 % s/d 50 % > 50% s/d 75% > 75% s/d 100 %
Puskesmas
Cakupan Pemenuhan Tenaga Kesehatan Jabatan
5 Dokumen < 25 % > 25 % s/d 50 % > 50% s/d 75% > 75% s/d 100 %
Fungsional Tertentu yang memiliki STR
Tidak
6 Cakupan Penyelenggaraan pelatihan tenaga kesehatan Kegiatan 1 Kali/ Tahun 2 – 3 Kali/ Tahun ≥ 4 Kali/ Tahun
melaksanakan
7 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Dokumen Tidak ada ada
8 ada pembagian tugas dan tangungjawab tenaga puskesmas Dokumen Tidak ada ada
9 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Kegiatan tidak dilaksanakan Dilaksanakan
10 Ada struktur organisasi Papan Struktur Organisasi Tidak ada ada
11 Dilakukan Inventarisasi Peralatan di Puskesmas Kegiatan Tidak dilakukan dilakukan
A.3 MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/ BMD

1 Membuat catatan bulanan uang masuk keluar dalam buku kas Dokumen Tidak Ada Setiap bulan dilaporkan
 SKALA
NO URAIAN INDIKATOR satuan Penanggung Jawab
NILAI O NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4
Kepala Puskesmas melakukan Pemeriksaan keuangan
2 Kegiatan Tidak pernah Pernah, per semester Pernah, per triwulan Setiap bulan
secara berkala
Tidak memiliki Ada, tetapi hanya tercatat dalam 1- Ada, tetapi hanya tercatat dalam 3
3 Barang Milik Daerah (BMD) di Puskesmas yang tercatat sesuai ketentuan Dokumen Ada seluruhnya
dokumen 2 point yang diwajibkan point yang diwajibkan
A.4 MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tidak Ada 1 Jenis UKBM 2-3 Jenis UKBM > 4 Jenis UKBM
Ketersediaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya
1 Kegiatan Tidak Ada 1 Jenis UKBM 2-3 Jenis UKBM > 4 Jenis UKBM
Masyarakat (UKBM) di Puskesmas
A.5 MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1 Profil Puskesmas Dokumen Tidak Ada Ada

2 Capaian Kinerja program Dokumen Tidak Ada Ada

A.6 MANAJEMEN PROGRAM

1-4 indikator yang sudah dilakukan 5-8 indikator yang sudah dilakukan 9-12 indikatoryang sudah
1 Tindak lanjut intervensi dari Indeks Keluarga Sehat (IKS) Dokumen Tidak ada tindak lanjut
intervensi intervensi dilakukan intervensi
Perencanaan program disusun berdasarkan Renstra, RUK, RPK dan melalui Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagaian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
2 Dokumen
analisis situasi dan perumusan masalah perumusan perumusan perumusan
A.7 MANAJEMEN MUTU

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K6) Kegiatan >20 % 11-20% <10%

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan Kegiatan <70% 70-79% >80%

3 Error rate pemeriksaan BTA Kegiatan <4% 1-1,9% >5%

4 Ketersediaan dokumen SK Tim Mutu Puskesmas Dokumen Tidak Ada Ada

Ketersediaan media layanan penerima pengaduan di
5 Media Tidak Ada 1-2 media 3 media 4 media
Puskesmas
≤ 30 % program dilakukan 31 – 70 % program dilakukan 71 - 100 % program dilakukan
6 Penerapan proses kendali mutu puskesmas Kegiatan Tidak dilakukan
P-D-C-A P-D-C-A P-D-C-A
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET SASARAN
NO URAIAN INDIKATOR SATUAN Penanggung Jawab
2022 2023 2024 2025 2026
1 2 3 4 5

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL

A. UPAYA PELAYANAN KIA-KB

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil % 100 100 100 100 100

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin % 100 100 100 100 100

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir % 100 100 100 100 100

4 Pelayanan Kesehatan Balita % 100 100 100 100 100

5 Persentase Balita yang meninggal % 0 0 0 0 0

6 Cakupan kunjungan ibu hamil K1 Akses % 100 100 100 100 100

7 Cakupan kunjungan ibu hamil K1 Murni % 100 100 100 100 100

8 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 % 100 100 100 100 100

9 Cakupan kunjungan ibu hamil K6 % 100 100 100 100 100

10 Cakupan komplikasi kebidanan yang tertangani % 100 100 100 100 100

11 Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) % 70 75 80 90 100

12 Persalinan oleh tenaga kesehatan (Nakes) % 70 75 80 90 100

13 Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

Sub Variabel ;

a) Cakupan pelayanan kepada ibu nifas pertama (Kf1) % 70 75 80 90 100

b) Cakupan pelayanan kepada ibu nifas kedua (Kf2) % 60 65 70 80 90

c) Cakupan pelayanan kepada ibu nifas ketiga (Kf3) % 60 65 70 80 90

14 Cakupan kunjungan KN 1 % 60 65 70 80 90

15 Cakupan kunjungan bayi (KN Lengkap) % 70 72 74 76 80

16 Cakupan neonatus dengan komplikasi tertangani % 70 75 80 90 100

17 Persentase Balita Yang ditimbang Berat Badannya (D/S) % 80 82 84 86 88

18 Persentase Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D) % 80 82 84 86 88

19 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A % 80 82 84 86 88

20 Jumlah balita dan anak prasekolah yang dilayani SDITK % 100 100 100 100 100

21 Persentase kelas ibu

Sub Variabel ;

a) Persentase kelompok yang melaksanakan kelas ibu hamil % 100 100 100 100 100

22 Cakupan Pelayanan KB Aktif % 70 75 80 90 100

23 Pelayanan Imunisasi Dasar dan Lanjutan

Sub Variabel;
a) Cakupan bayi usia < 12 Bulan yang mendapatkan Imunisasi
% 95 95 95 95 95
Dasar Lengkap (IDL)
b) Cakupan anak usia < 2 tahun (BADUTA) mendapatkan
% 75 76 77 78 78
Imunisasi Lanjutan
24 Angka Kematian Bayi (AKB) per 1000 kelahiran hidup ‰ 8,9 8,3 7,6 7 6,4
Angka Kematian Ibu per 100,000 kelahiran hidup 1/100.000 383,8 319,8 255,9 191,9 127,9
25 Persentase desa/kelurahan Universal Child Immunization (UCI) % 65 67 69 71 73
B. Upaya Pelayanan Gizi

1 Prevelensi Balita Wasting (Kurus dan sangat kurus) % 8,1 7,8 7,5 7,3 7
Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) pada Anak Baduta
2 % 19,5 19 18,5 18 17,5
(Bawah dua Tahun)
Prevelansi Stunting (Pendek dan Sangat Pendek) pada Anak Balita
3 % 19,5 19 18,5 18 17,5
( Bawah Lima Tahun )
5 Prevalensi Balita Gizi Lebih % 7,5 7,3 7 6,9 6,7

6 Persentase Kasus Gizi Buruk Mendapatkan Perawatan % 100 100 100 100 100

7 Persentase Balita kurus yang mendapat makanan tambahan % 85 86 87 88 89

8 Persentase Bayi usia 6 bulan yang Mendapat ASI Eksklusif % 35 40 43 48 50

9 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusui Dini % 45 50 55 60 65

10 Persentase Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) % 45 46 47 48 49

11 Persentase Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A % 50 51 52 53 54

12 Persentase Rumah Tangga yang Mengonsumsi Garam Beryodium % 60 61 62 63 64

Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat
13 % 80 81 82 83 84
makanan tambahan
Persentase ibu hamil yang mendapat 90 Tablet Tambah Darah
14 % 82 83 84 85 86
(TTD)
 TARGET SASARAN
NO URAIAN INDIKATOR SATUAN Penanggung Jawab
2022 2023 2024 2025 2026
1 2 3 4 5

C. Upaya Promosi Kesehatan

Jumlah Tema pesan dalam Komunikasi, Informasi dan Edukasi
1
(KIE) Kepada Masyarakat
Sub Variabel ;

a) Jumlah tema KIE melalui Media Cetak Jenis 70 72 74 76 78

b) Jumlah tema KIE melalui Media Sosial Jenis 70 72 74 76 78

c) Jumlah tema KIE melalui Media Elektronik Jenis 70 72 74 76 78

Persentase Rumah Tangga berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
2 % 40 45 50 55 60
(PHBS)
Jumlah Dunia Usaha yang memanfaatkan Coorporate Social
3 Unit 40 45 50 55 60
Responsibility (CSR) – nya untuk Program Kesehatan
4 Persentase penyuluhan PHBS pada
Sub Variabel ;
a) Keluarga % 70 75 80 85 90
b) Sekola % 100 100 100 100 100
c) Tempat-Tempat Umum % 70 75 80 85 90
d) Fasilitas Kesehatan % 100 100 100 100 100
D. Upaya Kesehatan Lingkungan
Persentase Sarana Air Minum Penyelenggara (DAMIU/AMDK) yang
1 % 100 100 100 100 100
dilakukan Pengawasan.
Persentase Sarana Air Minum Penyelenggara (DAMIU/AMDK) yang
2 % 100 100 100 100 100
memenuhi syarat
Persentase Sarana Air Minum Non perpipaan (Sumur Gali
terlindung, Sumur Gali dengan Pompa, Sumur BOR, Terminal Air,
3 % 40 45 50 55 60
Mata Air terlindung, Penampungan Air Hujan/PAH) yang memenuhi
syarat
Persentase Penduduk dengan Akses Berkelanjutan terhadap air
4 % 40 45 50 55 60
minum yang memenuhi syarat/ berkualitas Layak
Persentase TPM (Restoran/ Rumah Makan, IRT, Jasa Boga, Kantin
5 % 70 72 74 76 78
Sekolah) yang dilakukan pengawasan
Persentase TPM (Restoran/ Rumah Makan, IRT, Jasa Boga, Kantin
6 % 70 72 74 76 78
Sekolah) yang memenuhi syarat
7 Persentase Desa/Kelurahan yang dilaksanakan Pemicuan STBM % 26 33 38 43 48
8 Persentase Desa/Kelurahan terverifikasi Open Defecation Free (ODF)/ Stop BABS Desa 2 3 4 5 6
Persentase Penduduk dengan akses sanitasi yang layak (Jamban
9 % 40 45 50 55 60
Sehat)
10 Persentase TTU (Sekolah) yang dilakukan pengawasan % 100 100 100 100 100

11 Persentase TTU (Sekolah) yang memenuhi syarat % 100 100 100 100 100

E. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif (15-59 tahun) % 100 100 100 100 100

2 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi % 100 100 100 100 100

3 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus % 100 100 100 100 100
Cakupan wanita usia 30 - 50 tahun yang diskrining SADANIS dan
4 % 60 65 70 75 80
IVA
Persentase Pos pembinaan terpadu (Posbindu) Penyakit Tidak
5 % 29 33 38 43 48
Menular (PTM) Aktif
F. Upaya Surveilans
Cakupan kasus penyakit potensial KLB yang dilaksanakan PE
1 % 100 100 100 100 100
(Penyelidikan Epidemiologi)
G. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

1 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis % 100 100 100 100 100
2 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV % 100 100 100 100 100
Cakupan persentase penemuan dan penanganan penderita penyakit
3 % 92 93 94 95 96
TBC BTA
4 Cakupan Desa dengan API < 1/1.000 penduduk % 10 15 20 25 30

5 Pencegahan dan pengendalian penyakit DBD

Sub Variabel ;
a) Cakupan desa dengan Incidence Rate Demam Berdarah Dengue
% 2 2 1,5 1,5 1,5
(IR DBD) <49 per 100.000 penduduk
b) Angka Bebas Jentik (ABJ) % 10 15 20 25 30
Cakupan pendistribusian Pemberian Obat Pencegahan Masal
6 % 80 85 90 95 95
(POPM) cacingan
Pencegahan dan pengendalian HISP (hepatits B dan infeksi saluran
7 % 50 55 60 65 70
pencernaan)
Sub Variabel ;
a) Cakupan Skirining Hepatitis B pada Ibu Hamil % 100 100 100 100 100
b) Angka penderita diare balita yang diberikan tablet/ sirup Zinc % 100 100 100 100 100
Cakupan kasus Pneumonia Balita yang ditangani dengan
8 % 100 100 100 100 100
tatalaksana MTBS
Cakupan penanganan kasus dengan Gigitan Hewan Penular Rabies
9 % 100 100 100 100 100
(GHPR)
10 Persentase Penemuan Tersangka Penderita Kusta % 100 100 100 100 100
II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
A. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
1 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar % 100 100 100 100 100
2 Persentase Usaha Kesehatan Sekolah yang dibentuk % 100 100 100 100 100
 TARGET SASARAN
NO URAIAN INDIKATOR SATUAN Penanggung Jawab
2022 2023 2024 2025 2026
1 2 3 4 5
Persentase Sekolah yang menyelenggarakan Usaha Kesehatan Gigi
3 % 100 100 100 100 100
Sekolah (UKGS)
Puskesmas mampu melaksanakan Pelayanan Kesehatan Peduli
4
Remaja (PKPR)
Sub Variabel ;
a) Pelayanan Konseling Remaja yang memerlukan konseling yang
% 60 63 66 69 72
kontak dengan petugas PKPR
b) Persentase Kegiatan Pemberian Informasi (KIE) Kesehatan
% 100 100 100 100 100
kepada remaja di Sekolah Binaan program PKPR
c) Persentase sekolah binaan program PKPR yang memiliki
konselor sebaya terlatih minimal 10% dari jumlah siswa sekolah % 100 100 100 100 100
binaan program PKPR
Pelayanan Imunisasi Lanjutan Anak Usia Sekolah Dasar pada
5
kegiatan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
Sub Variabel ;
a) Cakupan Imunisasi DT siswa Kelas 1 SD/Sederajat % 100 100 100 100 100
b) Cakupan Imunisasi MR siswa Kelas 1 SD/Sederajat % 100 100 100 100 100
c) Cakupan Imunisasi Td siswa Kelas 2 SD/Sederajat % 100 100 100 100 100
d) Cakupan Imunisasi Td siswa Kelas 5 SD/Sederajat % 100 100 100 100 100
B. Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat % 100 100 100 100 100

C. Kesehatan Gigi Masyarakat

Persentase Posbindu yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan Gigi
1 % 50 55 60 65 70
Masyarakat (UKGM)
E. Kesehatan Tradisional dan Komplementer
Persentase Rumah Tangga yang memiliki TOGA di Wilayah Kerja
1 % 60 65 70 72 74
Puskesmas
Persentase penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional dalam
2 % 60 65 70 72 74
gedung puskesmas
F. Kesehatan Olahraga
Persentase pelaksanaan kegiatan olah raga (Senam) di Institusi
1 % 100 100 100 100 100
Pemerintah wilayah Puskesmas
G. Kesehatan Kerja
Persentase Institusi Pemerintah yang dilaksanakan Orientasi
1 % 60 62 64 66 68
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
H. Kesehatan Lanjut Usia

1 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut % 100 100 100 100 100
Desa/ kelurahan yang melaksanakan kegiatan posyandu lanjut
2 % 100 100 100 100 100
usia
III. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

A. Kunjungan Puskesmas
Persentasi puskesmas yang melaksanakan pelayanan BPJS berKBK (Kapitasi
1 % 100 100 100 100 100
Berbasis Komitmen)
Sub Variabel ;

a) Persentase Angka Kontak (AK) pada Zona Aman 150/mil 100 100 100 100 100
b) Persentase Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
% 25 23 21 19 17
(RRNS) pada Zona Aman
c) Persentase Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
% 25 30 35 40 45
(RPPB) pada Zona Aman
B. Pelayanan Umum

1 Persentasi penanganan diagnosa non spesialistik % 80 82 84 86 88

C. Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Persentase penanganan kasus tambal gigi % 20 30 40 50 60

D. Rawat Inap

1 Persentasi kesembuhan pasien rawat inap % 80 82 84 86 88

IV. PELAYANAN PERKESMAS

1 Persentase Pembinaan keluarga di 1 desa binaan puskesmas % 60 62 64 66 68

V. PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Persentase Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik % 100 100 100 100 100

2 Persentase Ketersediaan Obat & BMHP % 92 93 94 95 95

3 Persentase Ketersediaan BMHP % 92 93 94 95 95

VI. PELAYANAN LABORATORIUM

1 Persentase Jenis Pemeriksaan Laboratorium di Puskemas % 70 72 74 76 78

Permenkes 44 Tahun 2016

SPM Kesehatan

Renstra

PMK 21 Tahun 2021 Tentang Ibu Hamil