Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : RIAU
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : MUARA BUNGKAL
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

No Urut
No KK
1 2
1 1408052112130001
2 1408050112080001
3 1408050511070011
4 1408052411080001
5 1408052402110001
6 1408050511070016
7 1403130703140003
8 1408050511070017
9 1408050511070006
10 1408050604170002
11 1408050611070061
12 1408032611180001
13
14 1408050611070044
15 1408052910070030
16 1408050611070058
jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban
Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Jlj Jiwa
Cubluk / Lubang Tanah
Nama KK
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 4 5 6 7 8 9
RAIS 5 4 1 Y Y T T T
ARAB 4 3 1 Y Y T T T
SIBUUK 3 3 1 Y Y T T T
SYAMSURI 2 2 0 T T T T T
ELAM 1 1 0 T T T T T
AHMAD 2 2 1 Y Y T T T
ANDI JUNAIDI 4 4 0 T T T T T
RUSLAN 5 5 0 T T T T T
JASRI 4 4 1 Y Y T T T
SONAH 1 1 0 T T T T T
YAHYA 4 4 1 Y Y T T T
MUKLIS 3 3 1 Y Y T T T
LATIF 2 2 0 T T T T T
SABARUDIN 4 4 1 Y Y T T T
MIUN 3 3 1 Y Y T T T
WAN JARMAN 1 1 1 Y Y T T T
17 1408052901190002 ARIZAL 3 3 2 Y Y T T T
18 1408056110070064 IRWAN 3 3 2 Y Y T T T
19 1408052211060003 DASRIANTO 4 4 1 Y Y T T T

0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

,
 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

a ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
Y
T
T
Y
T
Y
Y
T
Y
Y
T
T
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
Y
Y
T
Y
Y
T
Y
T
T
Y
T
T
Y
Y
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAYAK

1
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
SHARING

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

0
0
0
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y

0 0 0 13 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CTPS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

baik dan benar.

1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y

19 0 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PSRT
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1

0 19 0 0 0 0 0 19
 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

1
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PLCRT
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1

0 0 0 0 19
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : RIAU
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : MUARA BUNGKAL
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

No Urut
No KK
1 2
1 1408050611070040
2 1408050611070020
3 1408050611070021
4 1408050611070017
5 1408050515010002
6 1408050611070016
7 1408052910080004
8 1408050407180003
9 1408052811160008
10 1408050611070015
11 1408050611070024
12 1408050611070030
13 1408052811160006
14 1408052110150002
15 1408051712140001
16 1408053010070001
jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban
Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Jlj Jiwa
Cubluk / Lubang Tanah
Nama KK
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 4 5 6 7 8 9
AKMAN 2 2 1 Y Y T T T
MUSWADI 2 2 0 T T T T T
JAJA MIHARJA 1 1 1 Y Y T T T
AMAT MAULIDI 2 1 1 Y Y T T T
ALAMSYAH 6 6 1 Y Y T T T
ASNAH 1 1 1 Y Y T T T
FIRDAUS 1 1 1 Y Y T T Y
SAKIRIN 4 4 1 Y Y T T T
HENDRI 4 4 1 Y Y T T Y
RIDWAN 7 5 1 Y Y T T T
ABDUL MALIK 3 3 1 Y Y T T T
AHMAD DARWIS 6 5 1 Y Y T T T
ROBI SUGIARTO 4 4 1 Y Y T T Y
ISA HARTONO 2 2 1 Y Y T T Y
ZULKIFLI 5 5 1 Y Y T T T
BANJIL 3 3 1 Y Y T T T
17 1408053010070001 SITI HAWA 1 1 1 T T T T T
18 1408132310140002 PARIS 5 5 1 Y Y T T T
19 1408050803130003 BUYUNG 5 5 1 Y Y T T T
20 1408052406150001 RIZWAN ELMI 1 1 1 Y Y T T T
21 1408052910070027 RIDWAN 3 3 1 Y Y T T T
22 1408052811160001 HAKIM SURYANTO 6 6 1 Y Y T T T
23 1408052910070032 MARYULIS 5 3 3 Y Y T T T
24 1408051604100004 ILYAS 3 3 1 Y Y T T T
25 1408052910070026 SOBIRIN 5 3 1 Y Y T T T
26 1408051612100001 ITA 1 1 1 Y Y T T T
27 1408052811160004 SUWANDI 1 1 1 Y Y T T T
28 1408041612150001 MAWARJU 7 7 1 Y Y T T T
29 1408052404150002 RAMADHONA 4 4 1 Y Y T T T
30 1408052712070073 SEHAT NASUTION 7 7 1 Y Y T T Y
0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

,
 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

a ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAYAK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
SHARING

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

Y T 0 0 0 0 0 1 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
0 0 0 28 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CTPS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

baik dan benar.

1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
30 0 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PSRT
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 30 0 0 0 0 0 30
 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

1
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PLCRT
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
0 0 0 0 30
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : RIAU
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : MUARA BUNGKAL
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

No Urut
No KK
1 2
1 1408052404150001
2 1408050812170001
3 1406060611090019
4 1408052303170001
5 1408051401210003
6 1408052811400010
7 1408052207150001
8 1401203004130002
9 1408051611170001
10 1408050115080002
11 1408052910070011
12 1408052910070015
13 1408051612100002
14 1408052910070012
15 1408052910070024
16 1408052811160004
jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban
Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Jlj Jiwa
Cubluk / Lubang Tanah
Nama KK
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 4 5 6 7 8 9
LEGIAN 4 4 1 Y Y T T T
CHAIRUL ANWAR 5 5 1 Y Y T T T
NOTO SUWITO 3 3 1 Y Y T T T
M. NUR LUBIS 2 2 1 Y Y T T T
ARDIMAN 4 4 1 Y Y T T T
PURNOMO 5 5 1 Y Y T T T
AFRIZAL 4 4 1 Y Y T T T
MISDIANTO 6 6 1 Y Y T T T
CUNCUN RUKMANA 5 5 1 Y Y T T T
TAMSIR 4 4 1 Y Y T T T
MARIANI 6 5 1 Y Y T T T
NONTAK 1 1 1 Y Y T T T
SUJULIANTO 6 5 1 Y Y T T T
ISMAIL 4 4 1 Y Y T T T
MISMAN 4 4 1 Y Y T T T
SUWANDI 1 1 1 Y Y T T T
17 1408051710200003 RAMA DANI 2 2 1 Y Y T T T
18 1401122911130005 ALAMSYAH PURBA 4 4 1 Y Y T T T
19 1408050504210001 HADI SUNARYO 2 2 1 Y Y T T T
20 1408050611070019 ZULKIFLI 6 6 1 Y Y T T T
21 1408052910070021 RAMLI 7 7 1 Y Y T T T
22 1408050611070053 LIMIN 3 3 1 Y Y T T T
23 1408051511170001 IRZAN AFANDI 3 3 1 Y Y T T T
24 1408050611070046 JAMALUDIN 5 4 1 Y Y T T T
25 1408052712070053 MAITUM 6 4 1 Y Y T T T
26 1408052712070059 MARIANA 4 2 1 Y Y T T T
27 1408052007180001 WAN YENDRI GUNAWAN 4 4 1 Y Y T T T
28 1408052407140001 ROHANI 1 1 1 Y Y T T T
29 1408050407180001 PAUZI 3 3 1 Y Y T T T
30 1408053110080001 SAYATI 1 1 1 Y Y T T T
0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

,
 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

a ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAYAK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SHARING

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y T Y
0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CTPS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

baik dan benar.

0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 1 Y T Y Y Y Y
0 30 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PSRT
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 30 0 0 0 0 0 30
 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

1
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PLCRT
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
T Y T 0 1
0 0 0 0 30
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : RIAU
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : MUARA BUNGKAL
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

No Urut
No KK
1 2
1 1408050401170001
2 1408050807130001
3 1408051609190001
4 1408052712070073
5 1408051902110008
6 1408010810120001
7 1408050410100003
8 1408050710200001
9 1408053012140004
10 1408052202170004
11 1408051604120005
12 1408052804210001
13 1408050611070043
14 1408053010070006
15 1408052812070020
16 1408051501110003
jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban
Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Jlj Jiwa
Cubluk / Lubang Tanah
Nama KK
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 4 5 6 7 8 9
NOFRIYADI 3 3 1 Y T T T T
TENGKU SARIPAH MARIAM 1 1 1 Y Y T T T
DONI SAPUTRA 3 3 1 Y T T T T
SURYADI 7 7 0 T T T T T
HERRY FA'AT 6 6 2 Y Y T T T
TENGKU ANUAR 1 1 1 Y Y T T T
NURLELA 3 3 1 Y Y T T T
AZMI 2 2 1 Y Y T T T
JOHN HENDRI 4 4 1 Y Y T T T
HENDRO PURBOWO IRIANTO 4 4 1 Y Y T T T
SALADIN 4 4 1 Y T T T T
JUNDRI HANDAN. J 3 3 1 Y T T T T
SARINAH 1 1 1 Y Y T T T
AZAIN 6 5 1 Y Y T T T
ASNIZAR 5 5 0 Y T T T T
ISKANDAR 4 3 1 Y Y T T T
17 1408052910070032 EDI SUPRIANTO 5 5 1 Y Y T T T
18 1408050611070037 ARIFIN 6 5 1 Y Y T T T
19 1408052908160002 MUSLIHIN 2 2 1 Y Y T T T
20 1408052910070025 SAFRI BOY 6 6 0 T T T T T
21 1408053010070007 MUHAMMAD SALEH 8 6 1 Y Y T T T
22 1408053010070002 ZULBAIDAH 4 3 2 Y Y T T T
23 1408051111150001 SUWARDI 4 4 1 Y Y T T T
24 1408051103190004 SUKIRMAN 3 3 1 Y Y T T T
25 1408051701180001 SUBARI 2 2 1 Y Y T T T
26 1408080111070119 M. SUROTO 5 5 1 Y Y T T T
27 1408050504210001 HADI SUNARYO 2 2 1 Y Y T T T
28 1408051302190004 SUPRIYANTO 3 3 1 Y T T T T
29 1408051802200002 HAMDANI 3 3 1 Y T T T T
30
0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

,
 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

a ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
T
T
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAYAK

1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
SHARING

0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
Y T 0 0 0 0 0 1 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 0 1 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 0 1 0 0 0 Y Y Y Y Y Y

0 0 0 20 7 0 0 2 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CTPS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

baik dan benar.

1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y

29 0 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

T
T
T
T
Y
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PSRT
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y Y T T 0 1
0 1 Y Y T T 0 1
0 1 Y Y T T 0 1
0 1 Y Y T T 0 1
0 1 Y Y T T 0 1

0 29 0 0 0 0 0 29
 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

1
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PLCRT
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1

0 0 0 0 29
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : RIAU
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : LUBUK UMBUT
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

No Urut
No KK
1 2
1 1408050611070050
2 1408051210170001
3 1408052506180002
4 1408050511070012
5 1408050211170002
6 1408050611070054
7 1408050611070049
8 1408052007180002
9 1408052910080002
10 1408052701090001
11 1408052009070003
12 1408050611070050
13 1408050702110002
14 1408051909180002
15 1408052607160002
16
jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban
Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Jlj Jiwa
Cubluk / Lubang Tanah
Nama KK
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 4 5 6 7 8 9
MAIMUNAH 1 1 1 Y Y T T T
MAIYANA 2 2 0 T T T T T
JUNADI 3 3 0 T T T T T
DANG EFENDI 4 4 1 Y Y T T T
ADEN DWI KRISTIAN 3 3 2 Y Y T T T
UJANG MI'IN 4 4 1 Y Y T T T
WAN TAHER 2 2 1 Y Y T T T
BASIRUN 4 4 1 Y Y T T T
HASYIM BARI 5 5 1 Y Y T T T
HASBALLAH 5 5 1 Y Y T T T
YASKIA KAIRUDIN 4 3 0 T T T T T
MISRI 6 4 1 Y Y T T T
MARIANA 3 2 1 Y Y T T T
KLIWON RAHARJO 3 3 1 Y Y T T T
HERMAN 4 4 0 T T T T T
SYAFI'I 4 4 1 Y Y T T Y
17 1408052112170001 SYAIFUL 4 4 1 Y Y T T T
18 DODO FITRIANDI 3 3 1 Y Y T T T
19 1408050710200001 AZMI 2 2 1 Y Y T T T
20 1408050611070018 ADNAN 5 5 1 Y Y T T T
21 1408050410100001 RIDWAN M 2 2 1 Y Y T T T
22 1408052910070013 SUKIRMAN 5 5 2 Y Y T T T
23 ARDIMAN 3 1 2 Y Y T T T
24 1408051312160002 SYARIAH 1 1 1 Y Y T T T
25 1408052004100006 DARWIS 4 4 1 Y Y T T T
26 1408052910070017 YURMIATI 5 5 1 Y Y T T T
27 1408052910070019 KASIRAN 4 4 0 T T T T T
28 1408053010070003 JAILANI 4 4 1 Y Y T T T
29 SUKARDIANTO
30 1408040503140021 RAJA SYARIF H 4 3 1 Y Y T T T'
TOTAL 0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

,
 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

a ; Ya = Y ; Tidak = T

T
Y
T
T
T
Y
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
T
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
T
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAYAK

1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
SHARING

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
Y T 0 0 0 0 0 1 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y

T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
0 0 0 24 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CTPS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

baik dan benar.

1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y

1 0 Y Y Y Y Y Y
29 0 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PAMMRT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PSRT
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1
1 0 Y Y T T 0 1

1 0 Y Y T T 0 1
29 0 0 0 0 0 0 29
 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

1
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PLCRT
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1

T T T 0 1
0 0 0 0 29
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : RIAU
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : MUARA BUNGKAL
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

No Urut
No KK
1 2
1 1408050611070027
2 1408053009150002
3 1408052303170001
4 1408051111050001
5 1408052402090002
6 1408052712070075
7 1408052003120001
8 1222032901100263
9 1403131612070592
10 1408050504210001
11 1408051304160001
12 1408051801110002
13 1408050611080003
14 1408050611070045
15 1408050611080001
16 1408050511070023
jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban
Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Jlj Jiwa
Cubluk / Lubang Tanah
Nama KK
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 4 5 6 7 8 9
JUNI 5 4 2 Y Y T Y T
KADAR 5 5 0 T T T T T
MUHAMMAD NUR LUBIS 2 2 1 Y Y T Y T
SUWARDI 5 5 1 Y Y T Y T
JUMARIS 4 4 1 Y Y T Y T
SATAR 2 2 1 Y Y T Y T
ANTON WAHYUDI
KASIANTO 4 4 1 Y Y T Y T
MULYANTO 5 5 1 Y Y T Y T
HADI SUNARYO 2 2 1 Y Y T Y T
JEFRIZAL 3 3 1 Y Y T Y T
PAIN DARLIS 4 4 0 T T T Y T
RAHMAN 4 4 1 Y Y T Y T
DARLIS
JUFRIZAL 3 3 1 Y Y T Y T
YUSUF 6 6 0 T T T Y T
17 1408050511070007 JALALUDIN 4 4 1 Y Y T Y T
18 1408050511070025 ASRIL AMRAN 4 3 2 Y Y T Y T
19 1408050511070014 RUSLI 5 5 1 Y Y T Y T
20 1408050511070018 KAIRUL 5 5 1 Y Y T Y T
21 1408050802110001 IBRAHIM 4 4 1 Y Y T Y T
22 1408051304160002 MUHARMAN 4 4 1 Y Y T Y T
23 1408050511070019 INO 1 1 1 Y Y T Y T
24 1408050611070018 JUPRIDIN 6 4 1 Y Y T Y T
25 1408050611070042 H. BAHARUDIN 1 1 1 Y Y T Y T
26 1408050611070026 ADAH 1 1 1 Y Y T Y T
27 1408050611070031 T. AZID 4 4 1 Y Y T Y T
28 1408050611070036 ZAKI RUDDIN 5 2 1 Y Y T Y T
29 1408052504170001 LEHA 3 3 3 Y Y T Y T
30 1408050611070037 RAMLI. M 3 3 1 Y Y T Y T
TOTAL 0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

a ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
T
T
Y
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

T
Y
Y
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAYAK

0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
SHARING

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
0 0 0 25 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CTPS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

baik dan benar.

1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
1 0 Y T Y Y Y Y
28 0 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PSRT
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 1 Y T T T 0 1
0 28 0 0 0 0 0 28
 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

1
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TIDAK PLCRT
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
T T T 0 1
0 0 0 0 28