REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
Puskesmas Wejim Distrik Kepulauan Sembilan Kabupaten Raja Ampat Tahun 2019

Laporan Triwulan : III

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

Jml
penddk/R Jml
Jumlah T yang penddk/R
Jumlah
Jumlah Rumah jml yang akses thd jml yang T yang Keteranga
No DESA penduduk Jml yang Jml yang Desa Melaksankan Desa Stop Desa
dusun Tangga memenuhi sarana air memenuhi akses n
(jiwa) dibina dibina STBM BABs STBM
(RT) syarat minum syarat terhdp
yang jamban
memenuhi sehat
syarat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Wejim Timur 663 172 17 17 130 4 4 56

3 Wejim Barat 580 125 13 13 102 6 6 34

4 Pulau Tikus 173 31 1 1 68 2 2 18

5 Satu Kurano 192 48 6 6 97 1 1 8

Jumlah 1608 376 37 37 397 13 13 116

Wejim, 30 Desember 2019

Mengetahui, Penanggung Jawab Program

Kepala Puskesmas

Yohanes D. Naratapo, AMK Muhamad David Setiadi, SKM

NIP : 198907032011041001
Muhamad David Setiadi, SKM
 Formulir : LT.1
REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
PUSKESMAS WEJIM DISTRIK KEPULAUAN SEMBILAN KABUPATEN RAJA AMPAT TAHUN 2019

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)

Sumur Gali Dengan Pompa Sumur Bor Dengan Mobil Tangki Air dan Penampungan Air PERPIPAAN

Jumlah Penduduk yang Akses Air Minum

Sumur Gali Terlindung Perlindungan Mata Air
Tangan Pompa Tangan Terminal Air Hujan

JUMLAH PENDUDUK
MS MS MS MS MS MS MS

Jml Rumah Tangga

DESA

JML Pnddk Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

NO

JML Jiwa Pengguna

JML Jiwa Pengguna

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki

JML Rumah Memiliki

guna

guna
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
JML SARANA
JML Rt Peng

JML Rt Peng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 1 Wejim Timur 663 172 17 17 11 118 130
 2 Wejim Barat 580 125 13 13 10 89 112
3 Pulau Tikus 173 31 1 1 1 36 89
4 Satu Kurano 192 48 1 1 1 25 70
5
6
7
Jumlah 32 24 268 401

Mengetahui, Wejim, 30 Desember 2019

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

Yohanes D. Naratapo, AMK Muhamad David Setiadi, SKM

NIP : 198907032011041001
 REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PUSKESMAS WEJIM DISTRIK KEPULAUAN SEMBILAN KABUPATEN RAJA AMPAT TAHUN 2019

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

Jml Rumah Tangga

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG

JML PDDK
MS MS MS MS

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
DESA

NO

JML Rumah

JML Rumah

JML Rumah
Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk
Pengguna

Pengguna

Pengguna
Pengguna
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
JML
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
Memiliki
Memiliki

Memiliki
JML RT

JML RT

JML RT
JML RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Wejim Timur 663 172 4 4 20 97 18 18 18 18
2 Wejim Barat 580 125 2 2 10 32 6 6 6 6
3 Pulau Tikus 173 31 1 1 8 27 8 8 8 8
4 Satukurano 192 48 2 2 10 22 10 10 10 10
5
6
7
JUMLAH 1608 376 9 9 48 178 42 42 42 42

Keterangan : Kolom 11 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 10 Wejim, 30 Desember 2019
Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 12 : jumlahRumah Tangga pengguna kolom 11 Penanggung Jawab Program
Kolom 2 : Diisi nama desa Kolom 13 : jumlah Penduduk pengguna kolom 11
Kolom 3 : Jumlah penduduk desa Kolom 14 : jumlah sarana plengsengan yang di desa
Kolom 4 : Jumlah Rumah Tangga Kolom 15 : jumlah plengsengan yang memenuhi syarat
Kolom 5 : Jumlah jamban yang dipakai secara bersama-sama Kolom 16 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 15 Muhamad David Setiadi, SKM
Kolom 6 : Jumlah Jamban komunal yang memenuhi syarat Kolom 17 : jumlah Rumah Tangga pengguna sarana pada kolom 15
(dilengkapi septik tanh dengan jarak minimal 10 m dari sumber) Kolom 18 : jumlah Penduduk penggunan kolom 15
Kolom 7 : Jumlah Rumah Tangga pengguna sarana no.6 Kolom 19 : jumlah sarana jamban cemplung yang ada di desa
Kolom 8 : jumlah Penduduk yang pengguna sarana pada kolom 6 Kolom 20 : jumlah jamban cemplung yang memenuhi syarat
Kolom 9 : jumlah jamban dengan leher angsa Kolom 21 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 20
Kolom 10 : Jumlah Jamban leher angsa yang memenuhi syarat Kolom 22 : jumlah Rumah Tangga pengguna sarana pada kolom 20
(dilengkapi septik tank dengan jarak minimal 10 m dari sumber) Kolom 23 : jumlah Penduduk pengguna sarana pada kolom 20

* Noted
Jumlah jamban belum diupdate sesuai dengan hasil PIS-PK
Muhamad David Setiadi, SKM
 LAPORAN TRIWULAN
REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

KOMPONEN : JUMLAH TTU YANG ADA , YANG DIBINA DAN TTU MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
PUSKESMAS WEJIM TAHUN 2019

JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM

YANG ADA DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA SARANA
SARANA PENDIDIKAN KESEHATAN HOTEL SARANA IBADAH SARANA PENDIDIKAN KESEHATAN HOTEL SARANA IBADAH SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
DESA/KELURAHAN

NON BINTANG

NON BINTANG

NON BINTANG
SD SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU

JUMLAH TTU

JUMLAH TTU
PUSKESMAS

PUSKESMAS
BINTANG

BINTANG
GEREJA

GEREJA

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
MASJID
PAUD

PAUD
SLTP

SLTA

SLTP

SLTA

RSU
NO % % % % % %
RS
SD

SD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Wejim Timur 1 1 1 3 1 1 1 3 1
2 Wejim Barat 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1
3 Pulau Tikus 1 1 2 1 1 2 1
4 Satukurano 1 1 1 3 1 1 1 3 1
5
6
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Yohanes D. Naratapo, AMK

NIP : 198907032011041001
 Formulir: LB.1

N TRIWULAN
INAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

N TTU MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN

AHUN 2019

TEMPAT-TEMPAT UMUM
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

HOTEL SARANA IBADAH

BINTANG NON BINTANG GEREJA MASJID JUMLAH TTU

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
% % % % %
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 3
3
1 2
1 3

Wejim, 30 Desember 2019

Penanggung Jawab Program

Muhamad David Setiadi, SKM

 LAPORAN
PRESENTASE CAKUPAN RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KES

JUMLAH MEMENUHI
NO DESA/KELURAHAN JML RUMAH
SYARAT (MS)
a b c d
1 Wejim Timur 34 2
2 Wejim Barat 27 1
3 Satukurano 16
4 Pulau Tikus 17
5
6
7
jumlah: 94 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Yohanes D. Naratapo, AMK

NIP : 198907032011041001
H YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
JUMLAH RUMAH DIBINA TAHUN JUMLAH RUMAH DIBINA TAHUN
LALU YG TIDAK MEMENUHI LALU YG TIDAK MEMENUHI
SYARAT "TMS" SYARAT "TMS"
e f
32
26
16
17

91

Wejim, 30 Desember 2019

Penanggung Jawab Program

Muhamad David Setiadi, SKM

 REGISTER DATA DASAR HA
PU

LAPORAN BULANAN

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI S

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG DIBI

kolom (3 + 4 + 5 +
DEPOT AIR MINUM (DAM)
RESTORAN/RM MAKAN

RESTORAN/RM MAKAN
MAKANAN JAJANAN

TOTAL
JASA BOGA

JASA BOGA
KANTIN

6 + 7)
DESA/KEL
NO URAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Wejim Timur0 0 0 0 3 3 0 0
2 Wejim Barat 0 0 0 0 3 3 0 0
3 Satukurano 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pulau Tikus 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 6 6 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wejim

Yohanes D. Naratapo, AMK

NIP : 198907032011041001
REGISTER DATA DASAR HASIL PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS WEJIM TAHUN 2019

H TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI

YANG DIBINA PERSENTASE TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG DIBINA
DEPOT AIR MINUM (DAM)

(kolom 3/kolom
kolom (9 + 10 +

(kolom

DEPOT AIR MINUM

(kolom
MAKANAN JAJANAN

RESTORAN/RM

5/kolom 11 x 100 % )
4/kolom 10 x 100 %)
JASA BOGA
TOTAL

11 + 12 + 13)

9 X100 %)
KANTIN

MAKAN

(DAM)
11 12 13 14 15 16 17
0 0 3 3 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6
 0
0
0
0
KANTIN

18
(kolom 6/kolom

NE SANITASI YANG DIBINA

12 x 100 %)

0%
0%
100%
100%

Pelapor
MAKANAN JAJANAN

19
(kolom 7/kolom
13 x 100 %)
LB.3

Muhamad David Setiadi

0%
0%
TOTAL

100%
100%
20
kolom 14/kolom 8
X 100 %)

PUSKESMAS
TAHUN
LAPORAN TAHUNAN
DESA/KELURAHAN
NO
1 2
1 Wejim Timur0
2 Wejim Barat 0
3 Satukurano 0
4 Pulau Tikus 0
Jumlah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wejim
Yohanes D. Naratapo, AMK
NIP : 198907032011041001
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGEL
:
:
JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI JUMLAH TPM TIDAK MEMENU
DEPOT AIR MINUM (DAM)
RESTORAN/RM MAKAN
kolom
MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA
JASA BOGA
(3+4+5+6+7)
KANTIN
TOTAL
3 4 5 6 7 8 9
0 0 0 3 3 0
0 0 0 3 3 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 6 0
0
0
0
0
0
10
RESTORAN/RM MAKAN

0
0
0
0
0
11
DEPOT AIR MINUM (DAM)

0
0
0
0
0
12
KANTIN

0
0
0
0
0
13
MAKANAN JAJANAN
ER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

0
0
0
0
0
TOTAL

14
kolom
JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI

(9+10+11+12+13)

0
0
0
0
0
JASA BOGA
15

(kolom 3 + kolom 9)

0
0
0
0
0

RESTORAN/RM MAKAN
16

0 (kolom 4 + kolom 10)

0
0
0
0

DEPOT AIR MINUM (DAM)

17

(kolom 5 + kolom 11)

0
0
0
0
0

KANTIN
18

(kolom 6 +
kolom 12)
JUMLAH TPM SELURUHNYA
 6
0
0
3
3
SELURUHNYA
MAKANAN JAJANAN

19

Pelapor
(kolom 7 +
Kolom 13)

6
0
0
3
3
TOTAL
LT.1

20
kolom
(15+16+17+18+19)

Muhamad David Setiadi