Laporan FKTL Maret 2022 Format New

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA
RUMAH SAKIT BANTUAN 05.08.03 SIDOARJO
NILAI PARAMETER DAN KINERJA FKTL KESDAM V/BRAWIJAYA

BULAN MARET TAHUN 2022
Formulir Parameter dan Kinerja
NILAI PARAMETER TOTAL
KETERAN
NO NAMA FKTL BTO ALOS NILAI
BOR (%) TOI (Hari) GDR (%) NDR (%) GAN
(Kali) (Hari) KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DKT SDA 33,00% 3 KALI 3 HARI 6 HARI 0,00% 0,00%
Sidoarjo, APRIL 2022

KEPALA RUMAH SAKIT
dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

Kapten Ckm NRP 11080089520681
DATA PASIEN RAWAT INAP

Formulir RL 1.1
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH HARI PERAWATAN CARA PASIEN KELUAR/RUJUK KEADAAN PASIEN KELUAR
NO SATUAN PELAPOR ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN KE RUMKIT PINDAH PULANG HIDUP BELUM MATI
BPJS UMUM JUMLAH BPJS UMUM JUMLAH PULANG
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL LEBIH TINGGIRUMKIT LAIN PAKSA SEMBUH SEMBUH <48 JAM >48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 DKT SDA 4 4 121 50 179 16 16 121 50 203 179 179
Jumlah

KEPALA RUMAH SAKIT

DATA PASIEN RAWAT JALAN

Formulir RL 1.2
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH KUNJUNGAN TINDAK LANJUT PELAYANAN
NO SATUAN PELAPOR ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN RAWAT LAIN
BPJS UMUM JUMLAH BPJS UMUM JUMLAH RUJUKAN
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL INAP LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 DKT SDA 3 6 216 166 391 3 8 1.278 224 1.513
Jumlah

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR RL 1.4
LAPORAN KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI
BULAN : MARET
TRIWULAN I
TA : 2022
KEHAMILAN AKHIR KEHAMILAN PERSALINAN BERAT BADAN YG MENOLONG

MASA JUMLAH DGN KOMPLIKASI BAYI LAHIR PERSALINAN
NO PENGUNJUNG PARITAS LAHIR LAHIR
GESTASI PARTUS ABORTUS TIND.NON SECTIO < 2,5 ≥ 2,5
KE HIDUP MATI NORMAL DOKTER BIDAN
(MINGGU) SEBLMNYA BEDAH CAESARIA Kg Kg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
MILITER
1 TNI-AD PNS
KELUARGA
MILITER
2 ANG.LAIN PNS
KELUARGA
3 BPJS 6 46 1 3 46 53 3
4 UMUM 1 8 3 8 9 3
5 JUMLAH 0 0 0 7 54 1 3 3 54 0 0 62 6

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR RL 1.5
LAPORAN KEGIATAN PEMBEDAHAN

JENIS SPESIALISASI GOL OPERASI TINDAKAN ANESTESI

NO STATUS PASIEN BEDAH OBS LAIN
MATA THT KHUSUS BESAR SEDANG KECIL LOKAL SPINAL UMUM
UMUM ORTHOPEDI SYARAF UROLOGI JANTUNG GYN LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MILITER 1 1 1
1 TNI - AD PNS
KELUARGA
MILITER
2 ANG.LAIN PNS
KELUARGA
3 SISWA DIKMA
4 TARUNA
5 BPJS 27 53 2 54 14 10 63 17
6 UMUM 9 9 2 2 10 2 6 15 5
JUMLAH 36 - - - - 62 - 2 1 4 64 16 17 79 22 -

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR 1.13
PELAYANAN REHAB MEDIK

TNI - AD ANGKATAN LAIN SISWA

NO JENIS TINDAKAN TARUNA BPJS UMUM JUMLAH
MIL SIPIL KEL MIL SIPIL KEL DIKMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A MEDIS
1 GAIT ANALYZER
2 EMG
3 URO DINAMIK
4 SIDE BACK
5 E N TREE
6 SPIROMETER
7 STATIC BICYCLE
8 TREAD MILL
9 BODY PLASTYMOGRAF
B FISIOTHERAPI
1 LATIHAN FISIK
2 AKINOTERAPI
3 ELEKTROTERAPI
4 HIDROTHERAPI
5 TRAKSI LUMBAL DAN CERVIKAL
6 LAIN-LAIN
NIHIL
C OKUPASITERAPI
1 SNOOSIEN ROOM
2 SENSORI INTEGRASI
3 LAT.AKTIFITAS SEHARI-HARI
4 PROPER BODY MEKANIK
5 PEMBUAT ALAT LONTAR & ADAPTASI ALAT
6 ANALISA PERSIAPAN KERJA
7 LAT.RELAKSASI
8 ANALISA &INTERVENSI, PERSEPSI
KOGNITIF & PSIKOMOTOR
D TERAPI WICARA
1 FUNGSI BICARA
2 FUNGSI BAHASA/ LAKU
3 FUNGSI MENELAN
E PSIKOLOGI
1 PSIKOLOGI ANAK
2 PSIKOLOGI DEWASA
F SOSIAL MEDIS
1 EVALUASI LINGKUNGAN RUMAH
2 EVALUASI EKONOMI
3 EVALUASI PEKERJAAN
G ORTETIK PROSTETIK
1 PEMBUATAN ALAT BANTU
2 PEMBUATAN ALAT ANGGOTA TIRUAN
3 LAIN-LAIN
H KUNJUNGAN RUMAH
JUMLAH

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA BENTUK RL 1.16A
LAPORAN BANYAKNYA PENGOBATAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

JUMLAH KASUS
GOLONGAN
NO MACAM PENGOBATAN MILTER PNS KELUARGA ANG.
PENGOBATAN BPJS UMUM JUMLAH KET
(AD) (AD) (AD) LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BEDAH MULUT Ektraksi 4 10 2 16
Insisi Eksisi
Operasi
Perawatan Post Operasi
Splinting / Wiring
2 KONSERVASI Inlay
Pengobatan Pendahuluan 10 10
Pembersihan Karang Gigi
Pembersihan Saluran Akar 20 8 20
Tumpukan Amalgam
Tumpukan Sintetik
3 GIGI TIRUAN Gigi Tiruan sebagian

MAHKOTA Gigi Tiruan Penuh
JEMBATAN Jembatan
Reparasi
Sendok Perorangan
4 ORTHODONTI Plat Athodanti
5 LAIN - LAIN Penyinaran

Protesa Parsiel
(Mata, Hidung, Telinga dll
X- Foto
JUMLAH

KEPALA RUMAH SAKIT

DATA MACAM PENYAKIT GIGI DAN MULUT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022
MACAM KODE JUMLAH PENDERITA

NO JUMLAH KET
PENYAKIT DIAGNOSA MILITER PNS KELUARGA ANGKTAN LAIN BPJS UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ABSES 0
2 KISTAE 0
3 ERUPTIO DIFICILIS 3 25 28
4 PERIODONTITIS 2 20 3 25
5 FRAKTUR RAHANG 0
6 GINGGIVITIS 15 15
7 IRITASIO PULPA 13 13
8 KARANG GIGI 0
9 OSTEOMYELITIS 0
10 PERSISTENSI 0
11 PULPITIS 8 8
12 PERIOSTITIS 0
13 STOMATITIS 0
14 TUMOR 0
15 ABSES 0
Jumlah 89
Sidoarjo, MARET 2022

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA Formulir RL 2a
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022
PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR

PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR JUMLAH JUMLAH
NO TNI AD ANGKATAN LAIN (HIDUP & MATI)
NO PASIEN PASIEN
DTD NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT 0 - 28 28 HR - 1_4 5 _ 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX
URUT BPJS UMUM KELUAR KELUAR
MIL PNS KEL MIL PNS KEL
HARI < 1 THN TH TH TH TH TH LK PR (20+21) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 1 3 1 2 4 4
3 003 A 03 Sigelosis
4 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
5 004.9 A 06.0-.3,.5-.9 Amubiasis lainnya
6 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) 1 2 4 6 2 3 4 1 1 3 7 6 13
7 006 A 02, 04-05, A 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya
8 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB
9 007.1 A 15.1-16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1-.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteria
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
A 21, 24-28, 31-32, 38,
27 018.9 Penyakit bakteria lainnya
42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
29 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52-53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55-56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual
33 024 A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83-86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning
41 032.0 A 90, 92 Demam dengue dan demam virus tular 4 1 1 3 1 3 2 5
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.2 A 92.0 Chikungunya
44 032.3 A 92.1-92 Demam Virus tular nyamuk
45 032.9 A 93-94 A 96-99 Demam virus dan demam berdarah virus tular serangga lainnya 2 2 1 1 2 2 2 4
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47 034 B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes)
48 035 B 05 Campak
49 036 B 06 Rubela
50 037 B 16 Hepatitis B akut
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
54 038.9 B 17.0.8, 18-19 Hepatitis virus lainnya
55 039 B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)
56 040 B 26 Gondong
A 81, 87-89 B 03-04, 07-
57 041 Penyakit virus lainnya
09, 25, 27-34
58 042 B 35-49 Mikosis
59 043 B 50-54 Malaria (Included all malaria)
60 044 B 55 Lesmaniasis
61 045 B 56-57 Tripanosomiasis
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
64 048 B 67 Ekinokokosis
65 049 B 72 Drakunkuliasis
66 050 B 73 Onkosersiasis
67 051 B 74 Filariasis
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang
69 053 B 68-71,75,77-83 Helmintiasis lain
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
72 054.9 B 90.0-.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
77 057.2 B 58 Toksoplasmosis
A 65, 67, 69, 74, 77-79
78 057.9 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
B 56-64, 85-89, 94-99
79 058.0 C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur, faring, tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
81 058.9 C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring, lainnya & YTT
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
85 062 C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, rektum dan anus
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
88 065 C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainya
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
93 068.9 C 30, 31, 37-38.0, 39 Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya
94 069 C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
97 072.0 C 45 Mesotelioma
98 072.9 C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara 2 1 1 2 2
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
105 076.9 C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin wanita lainnya
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111 080.0 C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112 080.9 C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak
115 083 C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan syaraf pusat
116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid 1 1 1 1
117 084.1 C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya
119 084.3 C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin
122 086 C 82-85 Limfoma non Hodgkin
123 087 C 91-95 Leukemia
124 088 C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
126 090 D 22-23 Neoplasma jinak kulit 1 8 2 1 9 3 4 8 12
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara 4 1 3 4 4
128 092 D 25 Leiomioma uterus
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan syaraf pusat lainnya
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
134 096.2 D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
136 096.4 D 14.1-.4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
D 10-12.0-.5,.7-.9, D 13-
14.0 D15.0.1, D15.7.9-
138 096.6 Neoplasma jinak lainnya
D20, D21, 26, 28-29,
31-32, 34-36
139 096.9 D 37-D 48 Neoplasma yang tak menentu perangai dan yang tak diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
143 098 .9 D 51-58,60,62-64 Anemia lainnya
144 099 .0 D 70 Agranulositosus
145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema
146 099 .9 D 65-69, D71-73, 75-77 Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ pembuat darah lainnya
147 100 D 80-89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
148 101 E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya 1 1 1 1
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin 1 1 1 1
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT 3 2 1 2 1 3
159 105 E 40-46 Malnutrisi
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A
161 107 E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
E 15-35, E58, E63,
165 111 Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik lainnya
E65, E67-85, E87-90
166 112 F 00 -03 Demensia
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
168 114.0 F 11, 12, 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida atau kanabinoida
169 114.1 F 13, 15, 16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika, atau stimulansia lain, halusinogenika
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau atau pelarut yang mudah menguap atau zat multipel dan zat
170 114.9 F 17, 18, 19
zat psikoaktif lainnya
171 115.0 F 20, 21, F 23 Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik akut dan sementara
172 115 .1 F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
174 115 .9 F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
175 116 .0 F 30, 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
176 116 .9 F 32-39 Episoda depresif, gangguan depresif berulang, gangguan suasana perasaan (mood afektif) menetap, lainnya atau YTT
177 117 .0 F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya

178 117 .1 F 42 Gangguan obsesif-kompulsif
179 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
F 43.0, F43.2-9, F 45,
180 117 .3 Reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian, gangguan somatoform gangguan neurotik lainnya
F48
181 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
182 118 F 70-79 Retardasi mental
183 119 .0 F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
184 119 .1 F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual, gangguan perilaku lainnya
185 119 .2 F 60-69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls,gangguan identitas gangguan prevensi seksual
186 119 .3 F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis
Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional fungsi sosial khas, sosial khas, gangguan ''tic'', dan gangguan mental dan emosi
187 119 .4 F 05-06, 90-98
lainnya
188 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
189 120 G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat
190 121 G 20 Penyakit Parkinson
191 122 G 30 Penyakit Alzheimer
192 123 G 35 Sklerosis multipel
193 124 G 40-41 Epilepsi
194 125 G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
195 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait
196 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
197 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
198 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
199 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
G 50-55, 56.1,.4,.9, 57-
200 127 .9 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
59
201 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy
202 128 .9 G 81-83 Sindrom paralitik lainnya
203 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
204 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
G 10-13, 22-26, 31-32,
205 129 .9 36-37 G46-47, 60-73, Penyakit susunan saraf lainnya
90-91, 93-99
206 130 H 00-01 Radang kelopak mata
207 131 H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
208 132 H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
209 133 H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa
210 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
211 135 H 40-42 Glaukoma
212 136 H 49-50 Strabismus
213 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
214 138 H 54 Buta dan rabun
215 139 .0 H 02-03 Gangguan lain kelopak mata
216 139 .1 H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
217 139 .2 H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier
218 139 .3 H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina
219 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
220 139 .5 H 35-36 Gangguan lain retina
221 139 .6 H 43-45 Gangguan badan kaca dan bola mata
222 139 .7 H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
223 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
224 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
225 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya
226 139 .11 H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa
227 140 H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah
228 141 H 90-91 Gangguan daya dengar
229 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel 1 1 1 1
230 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
H60, H61.0-3,.9, H62,
231 142 .9 H 80-82,H83.0-2, Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H83.8,.9,H92-H95
232 143 I 00-02 Demam reumatik akut
233 144 I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik
234 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
235 146 I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya
236 147 I 21-22 Infark miokard akut
237 148 I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya
238 149 I 26 Emboli paru
239 150 I 44-49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung
240 151 I 50 Gagal jantung
241 152 .0 I 42-43 Kardiomiopati
242 152 .9 I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya
243 153 I 60-62 Perdarahan intrakranial
244 154 I 63 Infark serebral
245 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
246 156 I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya
247 157 I 70 Aterosklerosis
248 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s
249 158 .9 I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
250 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
251 160 I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
252 161 I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena
253 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
254 163 I 84 Hemoroid/Wasir 1 1 1 1 1 1 2
255 164 .0 I 85 Varises esofagus
256 164 .9 I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
257 165 .0 J 02 Faringitis akut
258 165 .9 J 03 Tonsilitis akut 2 2 2 2
259 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
260 167 J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
261 168 J 10-11 Influensa
262 169 J 12-18 Pneumonia 1 1 1 1 2 2
263 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
264 171 J 32 Sinusitis kronik
265 172.0J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
266 172.1J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
J30.0-30.2, 30.4-31, 33,
267 172 .9 Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
34.0-3
268 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
269 174 J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
270 175 J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya
271 176 .0 J 45 Asma
272 176.9 J 46 Status Asmatikus
273 177 J 47 Bronkiektasis
274 178 J 60-65 Pneumokoniosis
275 179.0 J 85.1.2 Abses paru
276 179.1 J 93 Pneumotoraks
277 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]
278 179.3 J 90-91 Efusi pleura (empiema)
279 179.4 J 66.0 Bisinosis
280 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitif akibat abu organik
281 179.6 J 68 Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia, gas,asap dan uap
282 179.7 J 92 Plak pleural
J 22, J66.1 -2, 66.8, J
283 179.9 Penyakit sistem napas lainnya
69-84, 85.0,.3, 94-99
284 180 K 02 Karies gigi
285 181.0 K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi
286 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
287 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
289 181 .9 K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
290 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
291 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
292 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan
293 182 .9 K 13-K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
294 183 K 25-K 27 Tukak lambung dan duodenum
295 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
296 185 .0 K 30 Dispepsia 1 4 3 2 1 4 5
297 185. 9 K 20-23, K 28, K31 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya
298 186 K 35-K 38 Penyakit apendiks 1 1 2 2 2
299 187 K 40 Hernia inguinal
300 188 K 41-K 46 Hernia lainnya 3 2 2 3 5 5
301 189 K 50-K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
302 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
303 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
304 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
305 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
306 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
307 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
308 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
309 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
310 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
311 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
312 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
313 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja
K74.0-.5, K75 K76.1-.5,
314 194 .9 Penyakit hati lainnya
.8, .9, K77
315 195 .0 K 80 Kolelitiasis 1 1 1 1
316 195 .9 K 81 Kolesistitis
317 196 K 85-86 Pankreatitis akut & penyakit pankreas lainnya
318 197 K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya
319 198 L 00-08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
320 199.0 L 23-24 Dermatosis akibat kerja
321 199.9 L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
322 200 .0 M 05-06 Artritis reumatoid
323 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
324 200 .2 M 08-09 Artritis belia
325 200 .3 M 10-11 Psoriasis dan atropati lainnya
326 200 .9 M 12-14 Artropati dan artritis
327 201 M 15-19 Artrosis
328 202 M 20-21 Derformitas tungkai didapat
329 203 .0 M 00-01 Artritis piogenik & artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK ditempat lain
330 203 .1 M 02-03 Artropati reaktif
331 203 .9 M 22-25 Kelainan sendi lainnya
332 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
333 204 .9 M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
334 205 M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
335 206 .0 M 45-49 Spondiloartropati seronegatif
336 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
M 40-M44, M53-54.4,
337 206 .9 Dorsopati lainnya
M54.6,
M 60-64,M54.8,.9
M 65.0-65.3
338 207 .0 Miopati dan reumatisme
.8 .9-68
339 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain
340 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat berhubungan dengan penggunaan tekanan berlebihan
341 207 .9 M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya
342 208 M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang
343 209 M 86 Osteomielitis
344 210 M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya
345 211 N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
346 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik
347 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
N 02.0 -.7,.9, 03, N 05-
348 212 .9 Penyakit glomerulus lainnya
08
349 213 .0 N 12 Nefritis tubulo-interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
350 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
N 10-11, N 13, N14.0-
351 213 .9 Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
2.4, N15-16
352 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
353 214 .9 N 17.0-.2, .9-19 Gagal ginjal lainnya
354 215 N 20-23 Urolitiasis
355 216 N 30 Sistitis
356 217 N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya
357 218 N 40 Hiperplasia prostat
358 219 N 41-42 Gangguan prostat lainnya
359 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel 1 1 1 1
360 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
361 222 N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya
362 223 N 60-64 Gangguan pada payudara
363 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
364 225 N 72 Radang serviks
365 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya
366 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin 4 2 6 6
367 226 .9 N 71, 74, N 75.8-77 Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis)
368 227 N 80 Endometriosis
369 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
370 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur, saluran telur dan ligamentum latum
371 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore
372 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi 1 1 1
373 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
374 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perimenopause lainnya
375 232 N 97 Infertilitas perempuan
N 82, 84-90, 93-94, 96,
376 233 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
98-99
377 234 O 03 Abortus spontan 6 1 7 7
378 235 O 04 Abortus medik
379 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
380 236 .1 O 01 Mola hidatidosa 1 1 1
381 236 .2 O 05 Abortus lainnya
382 236 .9 O 02, 06-08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus 4 1 5 5
383 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/preeklamsia 7 1 8 8
384 237 .1 O 15 Eklampsia
385 237 .9 O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan ,persalinan dan masa nifas
386 238 .0 O 44 Plasenta previa
387 238 .1
O 45 Solusio plasenta
388 238 .9
O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
389 239 .0
O 30 Kehamilan multipel
390 239 .1
O 40 Hidramnion
391 239 .2
O 42 Ketuban pecah dini 8 8 8
392 239 .3
O 48 Kehamilan lewat waktu 1 1 1
O 31-39 O 41, O 43,O
393 239 .9 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin dan ketuban dan masalah persalinan
47
394 240 . O 64-66 Persalinan macet
395 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
396 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
397 242 .1 O 60 P+A408:D418ersalinan prematur
398 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
399 242 .3 O 84 Persalinan multipel
O 20-23, 25-29,61-63,
400 242 .9 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
67 O 69-71, 73-75,81-
401 243 O 80 Persalinan tunggal spontan 3 3 3
402 244 O 85-99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK ditempat lain
403 245 P 00-04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan dan kelahiran
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungandengan kehamilan pendek dan berat badan
404 246 P 05-07
lahir rendah
405 247 P 10-15 Cedera lahir
406 248 P 20-21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
407 249 P 22-28 Gangguan saluran napas lainnya yang berhubungan dengan masa perinatal
408 250 P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
409 251 P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
410 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
411 253 .0
P 95 Lahir mati
P 08, 29, 50-54 P 56-
412 253 .9 Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal
94, 96
413 254 Q 05 Spina bifida
414 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
415 255 .9 Q 00-02,04,06-07 Malformasi kongenital susunan saraf lain
416 256 Q 20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
417 257 Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah
418 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
419 259 Q 38-40, Q42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
420 260 Q 53 Testis tidak turun
421 261 .0 Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
422 261 .1 Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
423 261 .9 Q 60-64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
424 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
425 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
426 264 Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain
427 265 Q 10-18,30-34,80-89 Malformasi kengenital lainnya
428 266 .0 Q 90 Sindrom Down
429 266 .9 Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
430 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
431 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
432 269 R 54 Senilitas
433 270 .0 R 00-01 Gejala pada jantung
434 270 .1 R 09.2 Gagal napas
435 270 .2 R 33 Retensi urin
436 270 .3 R 56 Kejang YTT
437 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
438 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
R 02-09.0,.1,.3,.8, 11-
439 270 .9 32, 34-49 R 51-53, 55, Gejala, tanda dan penemuan klinik dan lab tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
57-74, 76-94, 96-99
440 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
441 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
442 273 S 72 Fraktur paha
S 42, 52, 62, 82 S 92,
443 274 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
T10,T12
444 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
S 03,13,23,33,43,53 S
445 276 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah badan multipel
63,73,83,93, T 03
446 277 S 05 Cedera mata dan orbita
447 278 S 06 Cedera intrakranial
448 279 S 26-27,S 36-37 Cedera alat dalam lainnya
S 07-08,17-18,28, 38,
449 280 47-48 S 57-58, 67-68, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan daerah badan multipel
77-78, 87-88 S 97-98,
S 00-01,04,09-11, S14-
450 281 16, 19-21 S 24-25, 29- Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan Multipel
31, 34-35, 39-41, S 44-
451 282.0 T 16 Benda asing pada telinga
452 282.9 T 15, T 17-T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh
453 283 T 20-32 Luka bakar dan korosi
454 284 T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik
455 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
456 285.1 T 56 Keracunan logam
457 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
458 285.3 T 60 Keracunan pestisida
T 51, T53-55, T57-58,
459 285.9 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
T61-65
460 286 T 74 Sindrom salah perlakuan
461 287.0 T 66 Efek radiasi YTT
462 287.1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
463 287.2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
T 33-35, 68-69, T 71-
464 287.9 Efek sebab luar lainnya dan YTT pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
73, 75-78
465 288 T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK ditempat lain
466 289 T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar
467 290.0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
468 290.1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
469 290.9 Z 00.2-13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya
470 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
471 292.0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG
472 292.1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
473 292.2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
474 292.3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
475 292.4 Z 24. 4 Imunisasi campak
476 292.6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
477 292.7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, tetanus)
Z 23.0, .1, .3-.4, .6-.8,
478 292.8 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
24.1, .3.5 Z 25-27.0,.2-
479 292.9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan penyakit menular
480 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
481 294.0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
482 294.1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
483 294.9 Z 36 Seleksi antenatal
484 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
485 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
486 297.0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak
487 297.1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
488 297.2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
489 297.3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi
Z 40-Z41.0.1.3-46,1.2.4-
490 297.9 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan untuk tindakan perawatan khusus lainnya
.9-Z49 Z 51-Z54
491 298 Z 31-Z33,Z37. Z 55-Z99 Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya
492 299.0 V 01-V 89 Kecelakaan angkutan darat
493 299.1 V 90-V 94 Kecelakaan angkutan air
494 299.2 V 95-V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
495 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
496 300 W 00-W 19 Jatuh
497 301 W 65-W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
498 302 X 00-X 09 Terdedah asap, api dan uap
499 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
500 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik dan hidrokarbon serta uapnya
501 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas dan uap uap lainnya
502 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
503 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya
504 303 .9 X 40-X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya
505 304.0 X 60-X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
506 304.9 X 70-X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
507 305 X 85-Y 09 Dicederai
508 306.0 X 10-X 19 Kontak dengan bahan panas
509 306.1 X 20-X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
510 306.2 X 30-X 39 Terdedah faktor alam
511 306.3 Y 40-Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik
512 306.4 Y 60-Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis dan non bedah
513 306.5 W 42 Pemaparan bising
514 306.6 W 43 Pemaparan getaran
515 306.7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
516 306.8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
517 306.9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
518 306.10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
519 306.11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang
520 306.12 Y 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan
W 20-41, W44-64, W75-
521 306.13 Sebab luar lainnya
87, W92-99, X51-59,
Sidoarjo, MARET 2022

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR RL 2a.1
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022
PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH
NO
NO DAFTAR (HIDUP & MATI) PASIEN PASIEN
UR NO DTD GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT TNI AD ANGKATAN LAIN 0 - 28 28 HR - < 1 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX
TERINCI BPJS UMUM 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 25 TH KELUAR KELUAR
UT HARI THN TH TH (20+21) MATI
MIL PNS KEL MIL PNS KEL LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 1 3 1 2 4 4
5 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu 1 2 4 6 2 3 4 1 1 3 7 6 13
6 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan
16 019 - 022 A 50 - A 54 Sifilis dan infeksi gonokok
17 024 A 66 Patek (Frambusia)
19 029 A 82 Rabies
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
21 035 B 05 Campak
23 043 B 50-54 Malaria
25 165 .9 J 03 Tonsilitis akut 2 2 2 2
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
27 167 J 00-01, J 05- Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
28 169 J 12-18 Pneumonia 1 1 1 1 2 2
29 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
JUMLAH 2 - 2 - - - 8 9 - 2 3 4 5 4 3 13 8 21 -
Sidoarjo,MARET 2022
KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR RL 2b
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN KELUAR JUMLAH

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR JUMLAH
NO NO (HIDUP & MATI) KASUS
NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT KUNJUNG
URUT DTD TNI AD ANGKATAN LAIN 0 - 28 28 HR - 1-4 5 - 14 15 - 25 45 - 64 MENURUT SEX BARU
BPJS UMUM 25 - 44 TH AN
MIL PNS KEL MIL PNS KEL HARI < 1 THN TH TH TH TH LK PR (20+21)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 1 1 2
4 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
6 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) 1 1
7 006 A 02, 04-05, A 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya
8 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB 5 5
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
A 21, A24-A28, 31-32, 38, 42-
27 018.9 Penyakit bakteria lainnya
49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
29 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52-53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55-56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual
33 024 A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83-86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning
41 032.0 A 90, 92 Demam dengue dan demam virus tular 3 3
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue 1 1 2
43 032.2 A 92.0 Chikungunya
44 032.3 A 92.1-92 Demam Virus tular nyamuk
45 032.9 A 93-94 A 96-99 Demam virus dan demam berdarah virus tular serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47 034 B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes)
48 035 B 05 Campak
49 036 B 06 Rubela
50 037 B 16 Hepatitis B akut
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
55 039 B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun melalui hubungan seksual
56 040 B 26 Gondong
A 81, 87-89 B 03-04, 07-09, 25,
57 041 Penyakit virus lainnya
27-34
58 042 B 35-49 Mikosis
59 043 B 50-54 Malaria (Included all malaria)
60 044 B 55 Lesmaniasis
61 045 B 56-57 Tripanosomiasis
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
64 048 B 67 Ekinokokosis
65 049 B 72 Drakunkuliasis
66 050 B 73 Onkosersiasis
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang
69 053 B 68-71,75,77-83 Helmintiasis lain
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
72 054.9 B 90.0-.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
77 057.2 B 58 Toksoplasmosis
A 65, A67,A69, A 74, A77-79 B
78 057.9 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
56-64, 85-89, 94-99
79 058.0 C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur,faring ,tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
81 058.9 C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring ,lainnya &YTT
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
85 062 C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, rektum dan anus
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
88 065 C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainya
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
93 068.9 C 30, 31, C 37-38.0, 39 Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya
94 069 C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
97 072.0 C 45 Mesotelioma
98 072.9 C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
105 076.9 C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin wanita lainnya
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111 080.0 C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112 080.9 C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak
115 083 C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan syaraf pusat
116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid
117 084.1 C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya
119 084.3 C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin
122 086 C 82-85 Limfoma non Hodgkin
123 087 C 91-95 Leukemia
124 088 C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
126 090 D 22-23 Neoplasma jinak kulit
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
128 092 D 25 Leiomioma uterus
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan syaraf pusat lainnya
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
134 096.2 D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
136 096.4 D 14.1-.4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
D 10-12.0-.5,.7-.9, D 13-14.0
138 096.6 Neoplasma jinak lainnya
D15.0.1, .D15.7.9- D20, D21,
139 096.9 D 37-D 48 Neoplasma yang tak menentu perangai dan yang tak diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
143 098 .9 D 51-58,60,62-64 Anemia lainnya
144 099 .0 D 70 Agranulositosus
145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema
146 099 .9 D 65-69, D 71-73,75-77 Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ pembuat darah lainnya
147 100 D 80-89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
148 101 E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
159 105 E 40-46 Malnutrisi
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A
161 107 E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
E 15-35, E58, E63 E65, E67-
165 111 Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik lainnya
85, E87-90
166 112 F 00 -03 Demensia
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
168 114.0 F 11, 12, 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida, atau kanabinoida
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika, atau stimulansia lain
169 114.1 F 13, 15, 16
,halusinogenika
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau ,atau pelarut yang mudah menguap
170 114.9 F 17, 18, 19
,atau zat multipel dan zat zat psikoaktif lainnya
171 115.0 F 20, 21, F 23 Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik akut dan sementara
172 115 .1 F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
174 115 .9 F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
175 116 .0 F 30, 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
Episoda depresif, gangguan depresif berulang, gangguan suasana perasaan(mood afektif)
176 116 .9 F 32-39
menetap, lainnya atau YTT
177 117 .0 F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya
178 117 .1 F 42 Gangguan obsesif-kompulsif
179 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
Reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian, gangguan somatoform gangguan
180 117 .3 F 43.0, F43.2-9, F 45, F48
neurotik lainnya
181 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
182 118 F 70-79 Retardasi mental
183 119 .0 F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
184 119 .1 F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual, gangguan perilaku lainnya
Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls,gangguan identitas gangguan prevensi
185 119 .2 F 60-69 3
seksual
186 119 .3 F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis 3
Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional fungsi sosial khas, sosial khas, gangguan ''tic'', dan
187 119 .4 F 05-06, 90-98
gangguan mental dan emosi lainnya
188 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
189 120 G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat
190 121 G 20 Penyakit Parkinson
191 122 G 30 Penyakit Alzheimer
192 123 G 35 Sklerosis multipel
193 124 G 40-41 Epilepsi 5 5
194 125 G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
195 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait
196 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
197 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
198 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
199 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
200 127 .9 G 50-55, G56.1,.4,.9, G57-59 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
201 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy 1 1
202 128 .9 G 81-83 Sindrom paralitik lainnya
203 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
204 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
G 10-13, G22-26, G 31-32,
205 129 .9 Penyakit susunan saraf lainnya
G36-37 G 46-47, 60-73,G90-
206 130 H 00-01 Radang kelopak mata
207 131 H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
208 132 H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
209 133 H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa
210 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
211 135 H 40-42 Glaukoma
212 136 H 49-50 Strabismus
213 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
214 138 H 54 Buta dan rabun
215 139 .0 H 02-03 Gangguan lain kelopak mata
216 139 .1 H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
217 139 .2 H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier
218 139 .3 H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina
219 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
220 139 .5 H 35-36 Gangguan lain retina
221 139 .6 H 43-45 Gangguan badan kaca dan bola mata
222 139 .7 H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
223 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
224 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
225 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya
226 139 .11 H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa
227 140 H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah
228 141 H 90-91 Gangguan daya dengar
229 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
230 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
H60, H61.0-3,.9, H62, H 80-82
231 142 .9 Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H83.0-2, H83.8,.9,H92-H95
232 143 I 00-02 Demam reumatik akut
233 144 I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik
234 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
235 146 I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya
236 147 I 21-22 Infark miokard akut
237 148 I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya
238 149 I 26 Emboli paru
239 150 I 44-49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung
240 151 I 50 Gagal jantung
241 152 .0 I 42-43 Kardiomiopati
242 152 .9 I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya
243 153 I 60-62 Perdarahan intrakranial
244 154 I 63 Infark serebral
245 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
246 156 I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya
247 157 I 70 Aterosklerosis
248 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s
249 158 .9 I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
250 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
251 160 I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
252 161 I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena
253 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
254 163 I 84 Hemoroid/Wasir
255 164 .0 I 85 Varises esofagus
256 164 .9 I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
257 165 .0 J 02 Faringitis akut 7 7
258 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
259 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 1 1
261 168 J 10-11 Influensa 3 3
262 169 J 12-18 Pneumonia 2 2
263 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 9 3 12
264 171 J 32 Sinusitis kronik
265 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja 5 5
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
267 172 .9 J30.0-30.2, 30.4-31, 33, 34.0-.3 Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
268 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
269 174 J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
270 175 J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya
271 176 .0 J 45 Asma 1 1 2
272 176.9 J 46 Status Asmatikus
273 177 J 47 Bronkiektasis
274 178 J 60-65 Pneumokoniosis
275 179.0 J 85.1.2 Abses paru
276 179.1 J 93 Pneumotoraks
277 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]
278 179..3 J 90-91 Efusi pleura (empiema)
279 179.4 J 66.0 Bisinosis
280 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitif akibat abu organik
281 179.6 J 68 Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia, gas, asap dan uap
282 179.7 J 92 Plak pleural
J22, 66.1-2, 66.8, 69-84,
283 179.9 Penyakit sistem napas lainnya
85.0.3, 94-99
284 180 K 02 Karies gigi 10 8 7 30 2 49
285 181.0 K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi 4 2 6
286 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
287 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar 5 3 45 3 57
289 181 .9 K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
290 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
291 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
292 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan
293 182 .9 K 13-K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
294 183 K 25-K 27 Tukak lambung dan duodenum
295 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
296 185 .0 K 30 Dispepsia
297 185. 9 K 20-23, K28, K31 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya
298 186 K 35-K 38 Penyakit apendiks
299 187 K 40 Hernia inguinal
300 188 K 41-K 46 Hernia lainnya
301 189 K 50-K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
302 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
303 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
304 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
305 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
306 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
307 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
308 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
309 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
310 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
311 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
312 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
313 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja
K74.0-.5, K75, K76.1-.5, .8, .9,
314 194 .9 Penyakit hati lainnya
K77
315 195 .0 K 80 Kolelitiasis
316 195 .9 K 81 Kolesistitis
317 196 K 85-86 Pankreatitis akut & penyakit pankreas lainnya
318 197 K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya
319 198 L 00-08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
320 199.0 L 23-24 Dermatosis akibat kerja
321 199.9 L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
322 200 .0 M 05-06 Artritis reumatoid
323 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
324 200 .2 M 08-09 Artritis belia
325 200 .3 M 10-11 Psoriasis dan atropati lainnya
326 200 .9 M 12-14 Artropati dan artritis
327 201 M 15-19 Artrosis
328 202 M 20-21 Derformitas tungkai didapat
329 203 .0 M 00-01 Artritis piogenik & artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK ditempat lain
330 203 .1 M 02-03 Artropati reaktif
331 203 .9 M 22-25 Kelainan sendi lainnya
332 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
333 204 .9 M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
334 205 M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
335 206 .0 M 45-49 Spondiloartropati seronegatif
336 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
337 206 .9 M 40-44, 53-54.4, 54.6, 54.8,.9 Dorsopati lainnya
338 207 .0 M 60-64, 65.0-65.3 .8 .9-68 Miopati dan reumatisme
339 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain
340 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat berhubungan dengan penggunaan tekanan berlebihan
341 207 .9 M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya
342 208 M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang
343 209 M 86 Osteomielitis
344 210 M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya
345 211 N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
346 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik 1 1
347 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
348 212 .9 N 02.0 -.7,.9, 03, 05-08 Penyakit glomerulus lainnya
349 213 .0 N 12 Nefritis tubulo-interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
350 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
N 10-11, N 13, N14.0-2.4, N15-
351 213 .9 Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
16
352 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
353 214 .9 N 17.0-.2, .9-19 Gagal ginjal lainnya
354 215 N 20-23 Urolitiasis
355 216 N 30 Sistitis/ Fimosis 1 1 2
356 217 N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya 1 1
357 218 N 40 Hiperplasia prostat
358 219 N 41-42 Gangguan prostat lainnya
359 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel 5 1 6
360 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis 4 4
361 222 N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya
362 223 N 60-64 Gangguan pada payudara 2 2
363 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
364 225 N 72 Radang serviks
365 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya
366 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin 2 2
367 226 .9 N 71, 74, N 75.8-77 Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis)
368 227 N 80 Endometriosis 2 2
369 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan 6 1 7
370 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur, saluran telur dan ligamentum latum 4 4
371 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore 2 1 3
372 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi 7 2 9
373 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya 3 1 4
374 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perimenopause lainnya 1 1
375 232 N 97 Infertilitas perempuan 3 3
376 233 N 82, 84-90, 93-94, 96, 98-99 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya 3 3
377 234 O 03 Abortus spontan 1 1 2
378 235 O 04 Abortus medik
379 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
380 236 .1 O 01 Mola hidatidosa 1 1
381 236 .2 O 05 Abortus lainnya 3 3
382 236 .9 O 02, 06-08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus 10 1 11
383 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/preeklamsia 4 4 8
384 237 .1 O 15 Eklampsia 1 1
385 237 .9 O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan ,persalinan dan masa nifas 2 2
386 238 .0 O 44 Plasenta previa 1 1
387 238 .1 O 45 Solusio plasenta
388 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
389 239 .0 O 30 Kehamilan multipel 2 1 3
390 239 .1 O 40 Hidramnion
391 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini 1 1
392 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu
393 239 .9 O 31-39 O 41, O 43,O 47 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin dan ketuban dan masalah persalinan 17 27 44 44
394 240 . O 64-66 Persalinan macet
395 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
396 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
397 242 .1 O 60 Persalinan prematur
398 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
399 242 .3 O 84 Persalinan multipel
O 20-23, 25-29, 61-63, O 67,
400 242 .9 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya 1 1
69-71, 73-75,81-83
401 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK
402 244 O 85-99
ditempat
Janin danlain
bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan dan
403 245 P 00-04
kelahiran
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan
404 246 P 05-07
pendek dan berat badan lahir rendah
405 247 P 10-15 Cedera lahir
406 248 P 20-21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
407 249 P 22-28 Gangguan saluran napas lainnya yang berhubungan dengan masa perinatal
408 250 P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
409 251 P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
410 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
411 253 .0 P 95 Lahir mati
412 253 .9 P 08, 29, 50-54 P 56-94, 96 Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal 8 5 13
413 254 Q 05 Spina bifida
414 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
415 255 .9 Q 00-02,04,06-07 Malformasi kongenital susunan saraf lain
416 256 Q 20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
417 257 Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah
418 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
419 259 Q 38-40, Q42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
420 260 Q 53 Testis tidak turun
421 261 .0 Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
422 261 .1 Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
423 261 .9 Q 60-64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
424 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
425 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
426 264 Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain
427 265 Q 10-18,30-34,80-89 Malformasi kengenital lainnya
428 266 .0 Q 90 Sindrom Down 1 1
429 266 .9 Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
430 267 R 10 Nyeri perut dan panggul 4 4
431 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
432 269 R 54 Senilitas
433 270 .0 R 00-01 Gejala pada jantung
434 270 .1 R 09.2 Gagal napas
435 270 .2 R 33 Retensi urin
436 270 .3 R 56 Kejang YTT
437 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
438 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
R 02-09.0,.1,.3,.8, 11-32, 34-49
439 270 .9 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan lab tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
R 51-53, 55, 57-74, 76-94, 96-
440 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
441 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
442 273 S 72 Fraktur paha
443 274 S 42, 52, 62, 82, 92, T10,T12 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
444 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
S 03,13,23,33,43,53 S
445 276 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah badan multipel
63,73,83,93, T 03
446 277 S 05 Cedera mata dan orbita
447 278 S 06 Cedera intrakranial
448 279 S 26-27,S 36-37 Cedera alat dalam lainnya
S 07-08,17-18,28, 38, S 47-48,
449 280 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan daerah badan multipel
57-58
S 67-68,09-11,
00-01,04, 77-78 14-16
S 87-88, 97-
S 19-
450 281 Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan Multipel
21, 24-25, 29-31, 34-35 S 39-
451 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga
452 282 .9 T 15, T 17-T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh
453 283 T 20-32 Luka bakar dan korosi
454 284 T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik
455 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
456 285.1 T 56 Keracunan logam
457 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
458 285.3 T 60 Keracunan pestisida
459 285 .9 T 51, T53-55, T57-58, T61-65 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
460 286 T 74 Sindrom salah perlakuan
461 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT
462 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
463 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
464 287 .9 T 33-35, 68-69, T 71-73, 75-78 Efek sebab luar lainnya dan YTT pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
465 288 T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTKditempat lain
466 289 T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar
467 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
468 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan investigasi
469 290 .9 Z 00.2-13
lainnya
470 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
471 292 .0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG
472 292 .1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
473 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
474 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
475 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak
476 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
477 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, tetanus)
Z 23.0, .1, .3-.4, .6-.8, 24.1 Z
478 292 .8 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
3.5, 25-27.0,.2-Z29
479 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan penyakit menular
480 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
481 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
482 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
483 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal
484 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
485 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
486 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak
487 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
488 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
489 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi
Z 40-Z41.0.1.3-. Z46,1.2.4-.9-
490 297 .9 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z49 Z 51-Z54
491 298 Z 31-Z33,Z37. Z 55-Z99 Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya
492 299.0 V 01-V 89 Kecelakaan angkutan darat
493 299.1 V 90-V 94 Kecelakaan angkutan air
494 299.2 V 95-V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
495 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
496 300 W 00-W 19 Jatuh
497 301 W 65-W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
498 302 X 00-X 09 Terdedah asap, api dan uap
499 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
500 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik dan hidrokarbon serta uapnya
501 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas dan uap uap lainnya
502 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
503 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya
504 303 .9 X 40-X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya
505 304.0 X 60-X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
506 304.9 X 70-X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
507 305 X 85-Y 09 Dicederai
508 306.0 X 10-X 19 Kontak dengan bahan panas
509 306.1 X 20-X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
510 306.2 X 30-X 39 Terdedah faktor alam
511 306 .3 Y 40-Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik
512 306 .4 Y 60-Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis dan non bedah
513 306.5 W 42 Pemaparan bising
514 306 .6 W 43 Pemaparan getaran
515 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
516 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
517 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
518 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
519 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang
520 306 .12 Y 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan
W 20-41, 44-64, 75-87, 92-99
521 306 .13 Sebab luar lainnya
X51-59, 10-39, 85-95, 97-98
KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR RL 2b.1
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT
PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR PASIEN KELUAR JUMLAH
NO NO NO DAFTAR (HIDUP & MATI) KASUS JUMLAH
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
URUT DTD TERINCI TNI AD ANGKATAN LAIN 0 - 28 28 HR - < 1 - 4 5 - 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX BARU KUNJUNGAN
BPJS UMUM (20+21)
HARI 1 THN TH TH TH TH TH
MIL PNS KEL MIL PNS KEL LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 1 1 2
5 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu 1 1
6 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan 5 5
16 019 - 022A 50 - A 54 Sifilis dan infeksi gonokok
17 024 A 66 Patek (Frambusia)
19 029 A 82 Rabies
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue 1 1 2
21 035 B 05 Campak
23 043 B 50-54 Malaria
25 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 1 1
28 169 J 12-18 Pneumonia 2 2
29 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 9 3 12
JUMLAH - - - - - - 16 7 - - - - - - - - - 23 -

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA FORMULIR RL 6
FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

BULAN : MARET
TRW :I
TAHUN : 2022
JENIS INFEKSI NASOKOMIAL

PASIEN ISK ILO PNEMONIA SEPSIS DEKUBITUS PHLEBITIS LAIN LAIN
NO SPESIALISASI BANGUNAN
KELUAR PASIEN PASIEN SEMUA SEMUA SEMUA PASIEN
IN % IN % IN SEMUA PASIEN % IN % IN % IN % IN %
KATETER OPERASI PASIEN PASIEN PASIEN BERESIKO
1 2 3 4 5 6 7 11 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 BEDAH 40 0 0 0 0 71 0 0 40 0 0 40 0 0 40 0 0 40 0 0 40 0
2 PENYAKIT DALAM 23 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 23 0 0 23 0 0 23 18 0 23 0
3 RUANG ANAK 15 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 15 0 0 15 0 1 15 26 0 15 0
4 KEBIDANAN 79 0 61 0 0 61 2,5 0 79 0 0 79 0 0 79 0 0 79 6,6 0 79 0
5 SYARAF - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 UMUM - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 ICU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 NICU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 PICU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 PERINATOLOGI 61 0 0 0 0 0 0 0 61 0 0 61 0 0 61 0 0 61 0 0 61 0
JUMLAH TOTAL 218 0 61 0 0 132 2,5 0 218 0 0 218 0 0 218 0 1 218 50,6 0 218 0

KEPALA RUMAH SAKIT

43
KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 4
RUMAH SAKIT
DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT
(Per 30 Oktober 2019 / 31 Desember)
Nama Rumah Sakit :
A. JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT JENIS
1. TENAGA MEDIS No. Kode RS :
PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

No. KUALIFIKASI PEMDA DEP DEP- PEMDA DEP DEP HONO
DEP TNI/ SWAS KOT SUB DEP TNI/ SWAS SUB TOTAL
Kode PENDIDIKAN DIK LAIN PTT DIK LAIN PTT RER
KES KAB POLRI TA RAK TOTAL KES KAB POLRI TA TOTAL
PROP NAS BUMN PROP NAS BUMN
KOTA KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.00 Dokter Umum 3 4 7 3 10
1.01 Doktcr PPDS*)
1.02 Dokter Spes Bedah 2 2 2
1.03 Dokter Spes Penyakit Dalam 2 2 2
1.04 Dokter Spes Kes.Anak 1 3 4 4
1.05 Dokter Spes Obgin 4 4 4
1.06 Dokter Spes Kadiologi
1.07 Dokter Spes Anesthesi 1 1 1
1.08 Dokter Spes Palologi Klinik 1 1
1.09 Dokter Spes Jiwa
1.10 Dokter Spes Matt
1.11 Doktcr Spes THT 1 1 1
1.12 Dokter Spes Kulit & Kelamin
1.13 Dokter Spes Kardiologt
1.14 Dokter Spes Paru
1.15 Dokter Spes Saraf
1.16 Dokter Spes Bedah Saraf
1.17 Dokter Spes Bedah Onhopedi
1.18 Dokter Spes Urologi
1.19 Doktcr Spes Patologi Anatomi
1.20 Dokter Spes Patologi Forensik
1.21 Dokter Spes Rehabilitasi Medik
1.22 Dokter Spes Bedah Plastik
1.23 Dokter Spes Ked. Olah Raga
1.24 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik
1.25 Dokler Spes Gizi Medik
1.26 Dokter Spes Farma Klinik
1.27 Dokter Spes Lainnya
1.28 Dokter Gigi 1 1 1
1.29 Dokter Gigi Spesialis 1 1 1
1.99 Total (1.00- 1.29)
1.66 Dokter/Doter Gigi MHA/MARS *•)
1.77 Dokter/DokterCigi SI'S} Kes Masy ••)
1.88 S3 (Dokter Konsulun) *•*) 6 17 23 4 27
*) Diisi oleh rumah sakit yang menyelenggarakan Pendidikan Dokter.
Dokter PPDS adalah Dokter Umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).
**) Diisi jumlah Dokter Umum, Dokter Spesialis rnaupun Dokter Gigi
yang mendapatkan pendidikan MHA/MARS atau Kesehatan Masyarakat
***) Diisi Jumlah Dokter Spcsialis yang sudah mendapatkan Sub Spesialisasi (Doktcr Konsultan)
44
CONTOH FORMULIR RL 4
DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

(Per 30 Oktober 2019 / 31 Desember 2019)
Nama Rumah Sakit : Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

2. TENAGA KEPERAWATAN No. Kode RS : 3515135S

No. KUALIFIKASI PEMDA DEP DEP- PEMDA DEP DEP HONO
DEP TNI/ SWAS KOT SUB DEP TNI/ SWAS SUB TOTAL
Kode PENDIDIKAN KAB DIK LAIN PTT KAB DIK LAIN PTT RER
KES PROP POLRI TA RAK TOTAL KES PROP POLRI TA TOTAL
KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.00 S3 Keperawatan
2.01 S2. Keperawatan
2.02 SI Keperawatan 2 2 6 8
2.03 D4 Kebidanan 3 3 7 10
2.04 D4 Perawat Jiwa
2.05 Akper/D3 Keperawatan 10 10 28 38
2.06 D3 Kebidanan 3 3 27 30
2.07 D3 Keperawatan Anestesi
2.08 D3 Keperawatan Jiwa
2.09 D3 Kesehatan Gigi 1 1 1
2.10 Perawat Kesehatan (SPK/SPR) 3 3 3
2.11 Perawat Bidan 1 1 1
2.12 Bidan
2.13 Sekolah Pengatur Rawat Gigi
2.88 Tenaga Keperawatan Lainnya
2.99 Total (2.00-2.88) 23 23 68 91
3. TENAGA KEFARMASIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.00 S3 Farmasi / Apoteker
3,01 S2 Fannast / Apoteker
3,02 Apoteker 2 2
3,03 SI Farmasi / Farmakologi Kimta
3,04 AKAFARMA *) 1 1
3,05 AKFAR *•) 1 1
3,06 Analis Farmasi
3,07 Asisten Apoteker / SMF 6 6
3,08 ST Lab Kirnia Fannast
3,88 Tenaga Kefarmasian Lainnya
3,99 Total (3.00-3.88) 10 10
*) AKAFARMA (Akademi Analis Farmasi & Makanan)

**) AKFAR (Akademi Farmasi)
45

(Per 30 Juni20 ..... 131 Desember 20 ....)
Nama Rumah Sakit :Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

4. TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT No. Kode RS :

NO. PEMDA PEMDA DEP- HONO
KUALIFIKAS! PENDIDIKAN DEP DIK DEP-LAIN/ SWAS KON SUB DEP DEP DIK SUB TOTAL
KODE DEP KES TNI/ POLRJ PTT KAB TNI/ •OLRI LAIN/ PTT SWAS TA RER
PROP KAB KOTA NAS BUMN TA TRAK TOTAL KES PROP NAS TOTAL
KOTA BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4.00 S3 - Kesehatan Masyarakat
4,01 S3 - Epidemiologi
4,02 S2 - Kesehatan Masyarakat
4,03 S2 - Epidemiologi
4,04 SI - Kesehatan Masyarakat
4,05 O3 - Kesehatan Masyarakat
4,06 D3 - Sanitarian 1 1
4,07 Dl - Sanitarian
4,88 Tenaga Kesehatan Masy. Lainnya
4,99 Total (4.00-4.88) 1 1
5.TENAGA GIZI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5.00 S3 - Gizi / Dietsien
5,01 S2 - Gizi / Dietsien
5,02 SI - Gizi / Dietsien 1 1
5,03 D4 - Gizi / Dielsicn
5,04 Akademi / D3 - Gizi / Dietsien 1 1
5,05 Dl - Gizi / Dietsien
5,88 Tenaga Gizi Lainnya
5,99 Tool (5.00-5.88) 2 2
6. TENAGA KETERAPIAN FISIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6.00 D3 Fisio Tempis
6,01 D3 Okupasi Terapis
6,02 D3 Tempi wicara
6,88 Tenaga Keterapian Fisik Lainnya
6,99 Total (6.00-6.88)
46

(Per 30 Juni20..... /31 Desember 20 ....)
Nama Rumah Sakit: Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
No. kode RS :
7. TENAGA KETEKNISIAN MEDIS
PURNAWAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU( ART TIME)

NO. KUALIFIKASI PEMDA DEP- PEMDA DEP DEP- HONO
DEP DIK SWAS KON SUB DEP SWAS SUB TOTAL
KODE PENDIDIKAN DEP KES TN1/ POLR1 LA1N/ PTT KAB DIK TNI/ POLRI LAIN/ PTT RER
PROP KAB KOTA NAS TA TRAK TOTAL KES PROP TA TOTAL
BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 ,5 , 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
7.00 S3 Opto Elektroleknika & Apl laser
7,01 S2 Opto Eleklroleknika & Apl laser
7,02 Radiografer 2 2
7,03 Radioterapis (Non Dokter)
7,04 D3 Teknik Gigi
7,05 D3 Teknik Radiologi & Radioterapi
7,06 D3 Refraksionjs Optisien
7,07 D3 Perekam Medis 2 2
7,08 D3 Teknik Elektromedik
7,09 D3 Analis Kesehatan 1 1 3 4
7.10 D3 Informasi Kesehatan
7,11 D3 Kardiovaskuler
7,12 D3 Orlhotik Prostetik
7,13 Dl Teknik Transfusi
7,14 Teknisi Gigi
7,15 Teknisi Elektromedis
7,16 Analis Kesehatan
7,88 Tenaga Kel Medis. Lainnya
7,99 Total (7.00-7.88) 1 1 7 8
47
( Per 30 Juni 20 ..... / 31 Desember 20 ....)
Nama Rum ah Sakit : No. kode RS

B. JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN MENURUT JENIS
1. DOKTORAL
PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME1

NO. DEP- HONO
KUAL1FIKAS1 PENDIDIKAN PEMDA DEP DIK DEP-LAIN/ SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP DIK SUB TOTAL
KODE DEP KES TNI/ POLRI PIT KAB TNI/ POLRI LAIN/ PTT SWAS TA RER
PROP KAB KOTA NAS BUMN TA TRAK TOTAL KES PROP NAS TOTAL
KOTA BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
8.00 S3 Sarjana Biologi
8,01 S3 Sarjana Kimia
8,02 S3 Sarjana Psikologi
8,03 S3 Sarjana Ekonomi / Akunlansi
8,04 S3 Sarjana Administrasi
8,05 S3 Sarjana Hukum
8,06 S3 Sarjana Tehnik
8,07 S3 Sarjana Kes. Sosial
8,08 S3 Sarjana Fisika
8,09 S3 Sarjana Komputer
8.10 S3 Sarjana Statistik
8,88 Doktoral Lainnya(S3)
8,99 Total (S.00-8.88)
2. PASCA SARJANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
9.00 S2 Sarjana Biologi
9,01 S2 Sarjana Kimia
9,02 S2 Sarjana Psikologi
9,03 S2 Sarjana Ekonomi / Akuntansi
9,04 S2 Sarjana Administrasi
9,05 S2 Sarjana Hukum
9,06 S2 Sarjana Tehnik
9,07 S2 Sarjana Kes. Sosial
9,08 S2 Sarjana Fisika
9,09 S2 Sarjana Komputer
9.10 S2 Sarjana Statistik
9,11 S2 Administrasi Kes. Masv
9,88 Pasca Sarjana Lainnya (S2)
9,99 Total (9.00-9.88)
48
( Per 30 Juni 20 ..... / 31 Desember 20 ....)
No. kode RS :
Nama Rumah Sakit:...
3. SARJANA
NO. PEMDA PEMDA DEP- HONO
KUALIF1KASI PENDIDIKAN DEP DIK DEP-LAIN/ SWAS KON SUB DEP DEP DIK SWAS SUB TOTAL
KODE DEP KES TNI/ POLRI PTT KAB TNI/ POLRI LAIN/ PTT RER
PROP KAB KOTA NAS BUMN TA TRAK TOTAL KES PROP NAS TA TOTAL
KOTA BUMN
1 2 1 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
10.00 Sarjana Biologi
10,01 Sarjana Kimia
10,02 Sarjana Psikologi
10,03 Sarjana Ekonomi / Akuntansi 2 2 2 4
10,04 Sarjana Administrasi 1 1
10,05 Sarjana Hukum
10,06 Sarjana Tehnik Informatika 1 1
10,07 Sarjana Kes. Sosial
10,01 Sarjana Fisika
10,09 Sarjana Komputer
10.10 Sarjana Slalistik
10,88 Sarjana Lainnya(SI)
10,99 Total (10.00-10.88) 2 2 4 6
4. SARJANA MUDA / D3 / AKADEMI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11.00 Sarjana Muda Biologi
11,01 Sarjana Muda Kimia
11,02 Sarjana Muda Psikologi
11,03 Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi
11,04 Sarjana Muda Administrasi
11,05 Sarjana Muda Hukum
11,06 Sarjana Muda Tehnik
11,07 Sarjana Muda Kes. Sosial
II. 08 Sarjana Muda Slatistik
11,09 Sarjana Muda Komputer
11.10 Sarjana Muda Sekretaris
11,88 Sarjana Muda / D3 Lainnya
11,99 Total (13.00-12.88)
49
( Per 30 Juni 20 ..... / 31 Desember 20 .... )
Nama Rumah Sakit :…………………………..

No. kode RS :
5. SEKOLAH MENENGAH TINGKAT ATAS

NO. PEMDA DEP DEP- PEMDA DEP DEP- HONO
KUALIF1KASI PENDIDIKAN SWAS KON SUB DEP SWAS SUB TOTAL
KODE DEP KES D1K TN1/ POLR1 LAIN/ PTT KAB D1K TN1/ POLRI LAIN/ PTT RER
PROP KAB KOTA TA TRAK TOTAL KES PROP TA TOTAL
NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12.00 SMA/SMU 5 5 7 12
12,01 SMEA 7 7
12,02 STM 5 5
12,03 SMKK
12,04 SPSA
12,88 SMTA Lainnya
12,99 Totral (12.00-12.88) 5 5 19 24
6. SMTP DAN SD KE BAWAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
13.00 SMTP 5 5
13,01 SD Ke bawah 4 4
13,99 Total (13.00-13.01) 9 9
…………...……,….…………………………………………
Sidoarjo, Oktober 2019
Karumkit :………..………………………………………
Kepala Rumah Sakit :Tanda Tangan
Rumkitban : ………………………………………………
05.08.03 Sidoarjo
Nama Terang : ………………………………………………
Tanda Tangan :
Nama Terang : dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

LAPORAN KEMATIAN
Formulir X.KR 13
SEBAB KEMATIAN
NO CEDERA TEMPUR CEDERA NON TEMPUR SAKIT UMUM
STATUS JUMLAH
KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA
TNI-AD TNI-AL PNS PURN UMUM TNI-AD TNI-AL PNS PURN UMUM TNI-AD TNI-AL PNS PURN UMUM
(kec anak 0-6 th) (Anak 0-6 Th) (kec anak 0-6 th) (Anak 0-6 Th) (kec anak 0-6 th) (Anak 0-6 Th)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 DKT SDA
2
3
4
5
6
NIHIL
7
8
9
Jumlah

KEPALA RUMAH SAKIT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA BENTUK X-KR 20
LAPORAN PEKERJAAN DAN KEGIATAN LABORATORIUM GIGI

BULAN : MARET 2022
JUMLAH
NO MACAM PEKERJAAN KET
MILITER SIPIL KEL ANG. LAIN BPJS UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Gigi Tiruan Sebagian - - - - - -
2 Gigi Tiruan Penuh - - - - - -
3 Sendok Perorangan - - - - - -
4 Reparasi - - - - - -
5 Mahkota - -
6 Inlay -
NIHIL -
7 Jembatan - - - -
8 Plat Ortodantil - - - - - -
9 Splint - - - - - -
10 Lain-lain Protesa Mata - - - - - -
Sidoarjo, APRIL2022
KEPALA RUMAH SAKIT

REkAPITULASI 10 BESAR PENYAKIT

ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN

NO NAMA PENYAKIT BPJS UMUM JUMLAH KET
MIL PNS KEL MIL PNS KEL
1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14
RAWAT INAP
1 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) 1 2 4 6 13
2 Neoplasma jinak kulit 1 8 2 11
3 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/preeklamsia 7 1 8
4 Ketuban pecah dini 8 8
5 Abortus spontan 6 1 7
6 Kista dan abses kelenjar Bartholin 4 2 6
7 Demam dengue dan demam virus tular 4 1 5
8 Dispepsia 1 4 5
9 Hernia lainnya 3 2 5
10 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus 4 1 5
RAWAT JALAN
1 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar 5 3 45 3 53

2 Karies gigi 10 8 7 30 2 50
3 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin dan ketuban dan masalah persalinan 17 27 44
4 Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal 8 5 13
5 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 9 3 12
6 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus 10 1 11
7 Menoragi atau metroragi 7 2 9
8 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/preeklamsia 4 4 8
9 Faringitis akut 7 7
10 Prolaps alat kelamin perempuan 6 1 7

KEPALA RUMAH SAKIT


Laporan FKTL Maret 2022 Format New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan FKTL Maret 2022 Format New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMAH SAKIT BANTUAN 05.08.03 SIDOARJO

NILAI PARAMETER DAN KINERJA FKTL KESDAM V/BRAWIJAYA

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

DATA PASIEN RAWAT INAP

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

DATA PASIEN RAWAT JALAN

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

KEHAMILAN AKHIR KEHAMILAN PERSALINAN BERAT BADAN YG MENOLONG

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

LAPORAN KEGIATAN PEMBEDAHAN

JENIS SPESIALISASI GOL OPERASI TINDAKAN ANESTESI

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

PELAYANAN REHAB MEDIK

TNI - AD ANGKATAN LAIN SISWA

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

LAPORAN BANYAKNYA PENGOBATAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

3 GIGI TIRUAN Gigi Tiruan sebagian

4 ORTHODONTI Plat Athodanti

5 LAIN - LAIN Penyinaran

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

DATA MACAM PENYAKIT GIGI DAN MULUT

MACAM KODE JUMLAH PENDERITA

Sidoarjo, MARET 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR

177 117 .0 F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya

Sidoarjo, MARET 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN KELUAR JUMLAH

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

JENIS INFEKSI NASOKOMIAL

Sidoarjo, APRIL 2022

dr. Antonius Tatit Pulonggana, SpB

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

*) AKAFARMA (Akademi Analis Farmasi & Makanan)

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

6. TENAGA KETERAPIAN FISIK

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit: Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

PURNAWAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU( ART TIME)

Nama Rum ah Sakit : No. kode RS

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME1

4. SARJANA MUDA / D3 / AKADEMI

Nama Rumah Sakit :…………………………..