PERMINTAAN

1 PROGRAM

NOMOR
1 2 3 4 5

PROGRAM PEMENUHAN UPAYA

1 V 2023 001/RS.SMD/BM/V/2023 KESEHATAN PERORANGAN DAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM PEMENUHAN UPAYA

2 V 2023 002/RS.SMD/BM/V/2023 KESEHATAN PERORANGAN DAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
 PEKERJAAN
KEGIATAN SUBKEGIATAN

URAIAN
6 7 8

KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN OPERASIONAL Belanja Modal Alat

UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH PELAYANAN Angkutan Darat
KABUPATEN/KOTA RUMAH SAKIT Bermotor

KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN OPERASIONAL

Belanja Modal Alat
UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH PELAYANAN
Kantor
KABUPATEN/KOTA RUMAH SAKIT
PEKERJAAN
LOKASI SUMBER DANA NILAI KONTRAK

DETAIL
9 10 11 12

Belanja Modal RSUD SAMUDA KELURAHAN

APBD KABUPATEN
Kendaraan Bermotor SAMUDA KOTA KECAMATAN 25,000,000
KOTAWARINGIN TIMUR
Beroda Dua MENTAYA HILIR SELATAN

RSUD SAMUDA KELURAHAN

Belanja Modal Alat APBD KABUPATEN
SAMUDA KOTA KECAMATAN 55,000,000
Kantor Lainnya KOTAWARINGIN TIMUR
MENTAYA HILIR SELATAN
 JANGKA WAKTU PELAKSANA

HARI KALENDER MULAI TANGGAL SELESAI TANGGAL TOKO

13 14 15 16

30 21 Mei 2023 20 Juni 2023 TRIO MOTOR

60 21 Mei 2023 20 Juli 2023 TOKOZEN

PELAKSANA KONTRAK - SP 1
JABATAN

PEMILIK TEMPAT NOMOR TANGGAL RINCIAN

17 18 27 28 29 30

JL. A. YANI KEPALA Honda

897/RS.SMD-TU/XI/
ABDUL RASID NO.25 21 November 2022 SENTRAL PCX 160
2022
SAMPIT PENJUALAN CBS

M. DOEL JL. PELITA

 1 2 3

VOL UNIT HARGA RINCIAN VOL UNIT HARGA RINCIAN VOL UNIT HARGA

31 32 33 34 35 36 37 38

2 22,000,000
 4 5 6

RINCIAN VOL UNIT HARGA RINCIAN VOL UNIT HARGA RINCIAN VOL UNIT HARGA

39 40 41 42 43 44 45 46 47
 7 8 9

RINCIAN VOL UNIT HARGA RINCIAN VOL UNIT HARGA RINCIAN VOL UNIT HARGA

48 49 50 51 52 53 54 55 56
 10 ONGKIR BAST
NO RUP ONGKIR PENAWAR
AN
RINCIAN VOL UNIT HARGA NOMOR TANGGAL
57 58 59 60 61 62 63 64

988/RS.SMD-
35133292 22 Desember 2022
TU/XII/2022
 BAP BAPP

NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL

65 66 67 68

989/RS.SMD- 990/RS.SMD-
22 Desember 2022 22 Desember 2022
TU/XII/2022 TU/XII/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA
Jl. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos 74363
Telp. (0531) 6220567, e-mail: rs.pratamasmd@gmail.com

Samuda Kota,

Nomor : /RS.SMD - TU/ /2023 Kepada Pengadaan Dinas

Pejabat
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permohonan diadakan Kotawaringin Timur
Pengadaan di -
Barang/Jasa Sampit

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur, mohon diadakan proses Pengadaaan
Barang/Jasa untuk Kegiatan KEGIATAN PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP KEWENANGAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA bersumber pada Anggaran RSUD Samuda Kabupaten
Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2023. Adapun dokumen pendukung
terlampir.

Demikian surat Permohonan ini disampaikan untuk proses selanjutnya, atas

bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Direktur RSUD Samuda,

dr. YUNITA RISTIANTI

NIP. 197206272006042012
25000000
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA
Jl. Bani Ibrahim No.04, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos 74363
Telp. (0531) 6220567, e-mail: rs.pratamasmd@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA

PEMERINTAH DAERAH : KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

SOPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA

PROGRAM : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA

KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN : KEGIATAN PENYEDIAAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN
UKP KEWENANGAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA

SUBKEGIATAN : OPERASIONAL PELAYANAN RUMAH SAKIT

PEKERJAAN : BELANJA MODAL KENDARAAN BERMOTOR

BERODA DUA

NOMOR RUP : 35133292

A. LATAR BELAKANG
1. Keputusan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
2. Sub Unit Organisasi Nomor 1.02.0.00.0.00.01.03. RSUD Samuda.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan belanja penyediaan Belanja Modal Kendaraan
Bermotor Beroda Dua RSUD Samuda adalah sebagai sarana prasarana
pendukung dalam melaksanakan pekerjaan dan dukungan operasional
di RSUD Samuda Kab. Kotawaringin Timur.
C. TARGET DAN SASARAN
Target dari belanja pengadaan Belanja Modal Kendaraan Bermotor
Beroda Dua RSUD Samuda, untuk kegiatan operasional di lingkungan
RSUD Samuda Kabupaten Kotawaringin Timur.

D. NAMA ORGANISASI PENGADAAN BARANG

Nama organisasi yang menyelenggarakan pengadaan barang dan jasa
ini adalah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur. Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) yang menyelenggarakan/melaksanakan
pengadaan barang ini adalah RSUD Samuda Kabupaten Kotawaringin
Timur. Pejabat Pembuat Komitmen/Kuasa Pengguna Anggaran yang
melaksanakan pengadaan barang ini adalah Direktur RSUD Samuda
 Nama organisasi yang menyelenggarakan pengadaan barang dan jasa
ini adalah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur. Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) yang menyelenggarakan/melaksanakan
pengadaan barang ini adalah RSUD Samuda Kabupaten Kotawaringin
Timur. Pejabat Pembuat Komitmen/Kuasa Pengguna Anggaran yang
melaksanakan pengadaan barang ini adalah Direktur RSUD Samuda
Kabupaten Kotawaringin Timur.
E. ANGGARAN
Sumber dana yang digunakan bersumber dari DPA-RSUD Samuda
Tahun Anggaran 2023. dengan total Pagu Rp. 25000.000- (dua puluh
lima juta Rupiah)

F. SFESIFIKASI
Terlampir di lampiran Kerangka Acuan Kerja ini.

G. WAKTU PELAKSANAAN KONTRAK DAN CARA PEMBAYARAN

1. Kegiatan dilaksanakan dalam 30 hari kalender.
2. Sistem pembayaran dilakukan setelah pekerjaan mencapai 100%.
3. Harga termasuk Instalasi dan Uji Fungsi
4. Barang diterima di RSUD Samuda
5. Mekanisme pengadaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Samuda Kota,
Kuasa Pengguna Anggaran
DIREKTUR RSUD SAMUDA,

dr. YUNITA RISTIANTI

NIP. 197206272006042012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA
Jl. Bani Ibrahim No.04, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos 74363
Telp. (0531) 6220567, e-mail: rs.pratamasmd@gmail.com

Samuda, Err:509

Nomor : Err:509 Kepada

Lampiran : - Yth. Err:509
Perihal : Belanja Modal Kendaraan di -
Bermotor Beroda Dua Err:509

Sehubungan dengan perlunya penambahan prasarana penunjang di RSUD Samuda maka

diperlukan adanya Belanja Modal Kendaraan Bermotor Beroda Dua RSUD Samuda yang
dianggarkan pada Anggaran RSUD Samuda Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun
Anggaran 2023. Bersama ini kami sampaikan pesanan yang dimaksud, dengan kegiatan
Belanja Modal Kendaraan Bermotor Beroda Dua

Pembiayaan melalui Anggaran RSUD Samuda Kab. Kotawaringin Timur Tahun Anggaran
2023 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

Demikian surat permintaan ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

DIREKTUR RSUD SAMUDA,

dr. YUNITA RISTIANTI

NIP. 197206272006042012
 RAHMA FURNITURE
JL. Muchran Ali No.20 RT 18 Kel. Baamang Tengah, Sampit
Telp : 087790801214, Instagram : allia_furniture

Err:509
Nomor : Err:509
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada :
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Direktur RSUD Samuda
di -
Samuda

Perihal : #REF!

Err:509

HARGA
NO RINCIAN BARANG VOL JUMLAH
SATUAN

1 Honda PCX 160 CBS 2 22,000,000.00 44,000,000

2 -

3 -

4 -

5 Err:509

6 Err:509

7 Err:509

8 Err:509

9 Err:509
 10 Err:509

TOTAL 44,000,000

- Total sudah termasuk pajak dan ongkos kirim

Bersama ini kami lampirkan surat-surat/dokumen :

1. Copy KTP
2. Copy NPWP
3. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Demikian penawaran ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

TRIO MOTOR

ABDUL RASID
KEPALA SENTRAL PENJUALAN
3,115,212 17,951,388
3,372,875 6,745,750 19,066,500

3,265,212 11,651,383
3,540,125 - 12,042,000

3,165,220 9,601,383
3,233,500 - 9,756,250

1,065,212 6,251,383
892,000 - 6,021,000
5,055,212 4,151,383
5,340,850 Err:509 3,679,500
1,515,212 1,393,750 Err:509
2,615,212 2,620,250 Err:509
2,065,212 2,007,000 Err:509
21,861,704
38,133,000 3,372,875

- 3,540,125

- 3,233,500

- 892,000

Err:509 5,340,850

1,393,750

2,620,250

2,007,000
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Err:509

Nomor : Err:509 Kepada

Lampiran : - Yth. Err:509
Perihal : Negosiasi Harga Penawaran di -
Belanja Modal Kendaraan SAMPIT
Bermotor Beroda Dua

Err:509

HARGA
JUMLAH
NO RINCIAN BARANG LOKASI SATUAN JUMLAH
PAKET
NEGO
RSUD
1 Honda PCX 160 CBS Err:509 2 Err:509
SAMUDA
RSUD
2 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
RSUD
3 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
RSUD
4 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
RSUD
5 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
RSUD
6 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
RSUD
7 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
RSUD
8 0 Err:509 Err:509 Err:509
SAMUDA
JUMLAH Err:509
* Jumlah Total Harga Sudah Termasuk Pajak dan Ongkos Pemasangan

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 RAHMA FURNITURE
JL. Muchran Ali No.20 RT 18 Kel. Baamang Tengah, Sampit
Telp : 087790801214, Instagram : allia_furniture

Err:509
Nomor : Err:509
Lampiran : -

Kepada :
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Direktur RSUD Pratama Samuda
di -
Samuda

Perihal :
Harga Setelah Negosiasi Belanja Modal Kendaraan Bermotor Beroda Dua

Err:509

HARGA
NO RINCIAN BARANG VOLUME JUMLAH
SATUAN
1 Honda PCX 160 CBS 2 Err:509 Err:509

2 0 Err:509 Err:509 Err:509

3 0 Err:509 Err:509 Err:509

4 0 Err:509 Err:509 Err:509

5 0 Err:509 Err:509 Err:509

6 0 Err:509 Err:509 Err:509

7 0 Err:509 Err:509 Err:509

8 0 Err:509 Err:509 Err:509

TOTAL 307,000,000
- Total sudah termasuk pajak dan ongkos kirim

Demikian kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

TRIO MOTOR

ABDUL RASID
KEPALA SENTRAL PENJUALAN
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

DOKUMEN KONTRAK
NOMOR : 897/RS.SMD-TU/XI/2022

PROGRAM : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN

PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KEGIATAN KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN

: KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN
TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

SUBKEGIATAN : OPERASIONAL PELAYANAN RUMAH SAKIT

PEKERJAAN : BELANJA MODAL KENDARAAN BERMOTOR

BERODA DUA

LOKASI : RSUD SAMUDA KELURAHAN SAMUDA KOTA

KECAMATAN MENTAYA HILIR SELATAN

SUMBER DANA : APBD KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

NILAI KONTRAK : #NAME?

JANGKA WAKTU : 30 HARI KALENDER

MULAI TANGGAL : 21 NOVEMBER 2022

SELESAI TANGGAL : 20 JUNE 2023

PELAKSANA : TRIO MOTOR

TRIO MOTOR
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 988/RS.SMD-TU/XII/2022

#NAME?

I. Nama : #REF!
Jabatan : DIREKTUR RSUD SAMUDA
Alamat : JL. BANI IBRAHIM, KELURAHAN SAMUDA KOTA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ABDUL RASID

Jabatan : KEPALA SENTRAL PENJUALAN TRIO MOTOR
Alamat : JL. A. YANI NO.25 SAMPIT
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini dan tanggal tersebut diatas Pihak Kedua telah menyerahkan barang seperti tercantum dibawah
ini kepada Pihak Pertama dan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik, baru, dan lengkap dan
jumlah yang cukup.

Rincian Barang Terlampir:

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp) PAKET
1 Honda PCX 160 CBS 22,000,000 2 44,000,000

JUMLAH 44,000,000

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD SAMUDA, TRIO MOTOR

dr. YUNITA RISTIANTI ABDUL RASID

NIP. 197206272006042012 KEPALA SENTRAL
PENJUALAN
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR : 989/RS.SMD-TU/XII/2022

#NAME?

Nama : #REF!
NIP : 197206272006042012
Jabatan : Direktur/Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Samuda

Berdasarkan Surat Berita Acara Serah Terima Barang/Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan NOMOR :
988/RS.SMD-TU/XII/2022 tanggal 22 December 2022

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang yang
dipesan dari:
Nama/Badan Usaha : TRIO MOTOR
Alamat : JL. A. YANI NO.25 SAMPIT

Sebagai realisasi Pekerjaan: Belanja Modal Kendaraan Bermotor Beroda Dua sesuai Surat
Pesanan/SPK/Kontrak NOMOR : 897/RS.SMD-TU/XI/2022 dengan jumlah/ jenis barang dilampirkan
pada Berita Acara ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak bisa dipisahkan.

Hasil pemeriksaan dinyatakan:

1. Barang Sesuai Dokumen Kontrak/Pemesanan
2. Barang pengadaan tidak sesuai Dokumen kontrak/ pemesanan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menerima dan Menyetujui: PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

PENYEDIA BARANG/JASA Nama : dr. YUNITA RISTIANTI
TRIO MOTOR
Tanda Tangan :

ABDUL RASID
KEPALA SENTRAL PENJUALAN
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan NOMOR : 989/RS.SMD-TU/XII/2022

Rincian Barang:
REALISASI BARANG
KUANTITAS
NO RINCIAN BARANG SATUAN KETERANGAN
PESANAN
KUANTITAS %

1 Honda PCX 160 CBS 2 Unit 3 150%

JUMLAH 2 3 150%

TINGKAT PENYELESAIAN PEKERJAAN 150%

Menerima dan Menyetujui: PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

PENYEDIA BARANG/JASA
TRIO MOTOR Nama : dr. YUNITA RISTIANTI

Tanda Tangan :

ABDUL RASID
KEPALA SENTRAL PENJUALAN
KEGIATAN : BERITA ACARA PERSETUJUAN
PEMBAYARAN
#REF! NOMOR : 990/RS.SMD-TU/XII/2022
TANGGAL : 22 December 2022
Lokasi : RSUD Samuda
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA

#NAME?

I. Nama : #REF!
Jabatan : DIREKTUR RSUD SAMUDA
Alamat : JL. BANI IBRAHIM, KELURAHAN SAMUDA KOTA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ABDUL RASID

Jabatan : KEPALA SENTRAL PENJUALAN TRIO MOTOR
Alamat : JL. A. YANI NO.25 SAMPIT

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

#REF!

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp) PAKET

1 Honda PCX 160 CBS 22,000,000 2 44,000,000

JUMLAH 44,000,000
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD SAMUDA, TRIO MOTOR

dr. YUNITA RISTIANTI ABDUL RASID

NIP. 197206272006042012 KEPALA SENTRAL PENJUALAN
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!

SURAT PESANAN (SP)

NOMOR : 897/RS.SMD-TU/XI/2022

PAKET PEKERJAAN : Pengadaan Belanja Modal Kendaraan Bermotor Beroda Dua

#NAME?

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : #REF!
Jabatan : Direktur RSUD Samuda
Alamat : Jalan Bani Ibrahim
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;

Bersama ini memerintahkan kepada:

Nama/Badan Usaha TRIO MOTOR
Alamat JL. A. YANI NO.25 SAMPIT

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang Terlampir
2. Waktu Penyelesaian : 30 Hari Kalender
3. Alamat Pengiriman Barang : RSUD Saumuda
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Menerima dan Menyetujui: Untuk dan Atas Nama

Untuk dan Atas Nama Penyedia RSUD Samuda Kab. KOTIM
TRIO MOTOR Kuasa Pengguna Anggaran,

ABDUL RASID #REF!

KEPALA SENTRAL PENJUALAN #REF!
 Sampit, 01 Desember 2021

Kepada
Nomor : Kuasa Pengguna Anggaran
Lampiran : - RSUD Samuda Kabupaten
Perihal : Kotawaringin Timur
Permohonan Pemeriksaan di -
Belanja Modal Kendaraan Tempat
Bermotor Beroda Dua

#REF!

Demikian surat permohonan pemeriksaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Untuk dan Atas Nama Penyedia

Trio Motor

ABDUL RASID
Kepala Sentral Penjualan