PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA

Jl. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos 74363
Telp. (0531) 6220567, Email: rs.pratamasmd@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
PENYERAHAN ASET DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.KHOLISAH MARDIYAH
Jabatan : Kasi Pelayanan Penunjang RSUD Samuda
Alamat : Jln.Bani Ibrahim No.04 Kelurahan Samuda Kota,Kode Pos 74363
Kecamatan Mentaya Hilir Selatan Kabupaten Kotawaringin Timur

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas (purnabakti)sebagai Pengguna Barang Milik
Daerah,saya akan menyerahkan semua Aset Milik /tercatat sebagai Aset Daerah
yang tidak bergerak dan bergerak antara lain : kendaraan dinas Roda 4 /Roda 2,
Rumah Dinas /Tanah / Bangunan serta semua yang digunakan dalam rangka
Tugas Jabatan.
2. Bahwa penyerahan aset sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) dikecualikan
bagi aset yang telah dilakukan pemutihan dan / atau penghapusan sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku. Saat purna tugas sudah ada keputusan
terkait point 2 (dua) ini.
3. Bahwa Fakta Integritas Penyerahan Aset Daerah yang saya tandatangani ini berlaku
juga sebagai Surat kuasa kepada Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Kotawaringin Timur ((Bidang yang menangani aset daerah) untuk
menarik kembali secara langsung Barang Milik Daerah (BMD tidak bergerak dan
bergerak) dan seketika saat tidak menjabat.
4. Bahwa apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Fakta Integritas
ini,saya bersedia bertanggungjawab mutlak dan siap dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Fakta Integritas dan Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit,21 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr.KHOLISAH MARDIYAH