PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Jalan Kolonel Wahid Udin No. 230. Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon (0714)-321047, Faksimaile 0714-321918 Kode Pos 30711
Email: dinkeskabmuba@gmail.com.Website : dinkes.mubakab.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

BANGUNAN GUNA SERAH (BGS)
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
UNTUK RUMAH NEGARA / RUMAH JABATAN DINAS
NOMOR : ${nomor_naskah}

Pada hari ini ………….. tanggal ……………. bulan ………… tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
( ) bertempat di Sekayu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. H. AZMI DARIUSMANSYAH : Kepala Dinas Kesehatan berkedudukan di Jalan Kolonel

Pembina Utama Muda
NIP 19720928 200502 1 003
Wahid Udin No. 230 Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan
Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin 30711, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
Musi Banyuasin, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. NAMA : ...................................Berkedudukan
Jabatan Di.........................................................................................
. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama terlebih dahulu
menerangkan bahwa berdasarkan :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang
Milik Daerah;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pengelolaan Barang
Milik Daerah;
4. Peraturan Bupati Musi Banytuasin Nomor 81 Tahun 2022 tentang Tata cara Penggunaan Barang
Milik Daerah;
5. Peraturan Bupati Musi Banytuasin Nomor 84 Tahun 2022 tentang Tata cara Pengamanan dan
Pemeliharaan Barang Milik Daerah;
6. Surat Permohonan (diisi dengan nama petugas, dokter / perawat / bidan dan petugas Kesehatan
lainya) perihal Permohonan Peminjaman Rumah Jabatan Dinas Medis dan Paramedis UPT
Puskesmas .................................Kabupaten Musi Banyuasin; dan
7. Surat izin Pakai Kepala Dinas Kesehatan Nomor .....................Perihal persetujuan pinjam pakai
Barang Milik Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.

PIHAK PERTAMA setuju untuk menyerahkan Bangunan Gedung / Rumah Jabatan Dinas Milik
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin untuk dipinjam pakaikan kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
(1) PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Bangunan Gedung /
Rumah Jabatan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin untuk Sekretariat Karang
Taruna Kabupaten Musi Banyuasin yang beralamatkan di Jalan Merdeka Lr. Pertanian Kelurahan
Serasan Jaya Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin 30711, dengan rincian sebagai
berikut :

NO URAIAN NILAI ASET (Rp)

1 Bangunan …………………………………………. Rp. 254.813.000,-
2 Tanah ……………………………………………… Rp. 52.440.000,-
 TOTAL :Rp. 307.253.000,-

(2) Bangunan Gedung / Rumah Jabatan Dinas yang diserahkan untuk dipinjam pakaikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ditandatangani oleh KEDUA PIHAK dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

Pasal 2
Jangka waktu pinjam pakai selama 5 (lima) tahun sejak berita acara ini dibuat dan dapat diperpanjang
kembali periode berikutnya.

Pasal 3
PIHAK KEDUA dapat merubah bentuk Bangunan milik Pemerintah kabupaten Musi Banyuasin
sepanjang tidak mengakibatkan perubahan fungsi dan/atau penurunan nilai dengan mengajukan
permohonan dan setelah mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA selaku Kuasa Pengguna Barang.
Pasal 4
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Bangunan Gedung / Rumah Jabatan Dinas Milik
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin dengan hak pinjam pakai.
Pasal 5
PIHAK KEDUA berkewajiban dan bertanggung jawab terhadap biaya – biaya seperti tagihan listrik, air
bersih, Telekomunikasi serta Pajak Lainnya, serta pemeliharaan/perawatan Bangunan Gedung /
Rumah Jabatan Dinas selama jangka waktu pinjam pakai.
Pasal 6
Bangunan Gedung / Rumah Jabatan Dinas tersebut tidak dibenarkan untuk dipindahtangankan kepada
pihak lain dan jika diperlukan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin dapat mengambil kembali
Bangunan Gedung / Rumah Jabatan Dinas tersebut tanpa ganti rugi dalam bentuk apapun.
Berita Acara Pinjam Pakai ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN
materai SELAKU KUASA PENGGUNA BARANG

dr. H. AZMI DARIUSMANSYAH

Pembina Utama Muda
NIP ${nip_pengirim}