ADARO KARYA MANDIRI

Badan Hukum Nomor : 2128/BH/IX Tanggal 31 Juli 1995

Office : Jl. Jend. A. Yani Komp. Swadharma Jalur II Blok Mawar RT IV
Kel. Mabuun Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Prov. Kalimantan Selatan
Kode Pos 71571 Telp/Fax : 0526 – 2023593 email : kopkar.adaro@gmail.com

Lampiran I

PERMOHONAN PINJAMAN
Nomor :……………..
Nama* : Misrudin
Nomor Anggota* : 41354
Lokasi Kerja* : Kelanis
Alamat Email* : Mrudin575@gmail.com
Nomor Telpon/Handphone* : Wa ( 0852-5140-1115 ) / Hp ( 0821-5700-1700 )
No Rekening Gaji Adaro* : 024901011850503
Cabang Pembukaan Rek. Bank* : KC BRI Tanjung
Pengajuan Pinjaman* : 6.000.000
Terbilang* : Enam Juta Rupiah
Jangka Waktu Pinjaman* : 12 Bulan
Keperluan Pinjaman* : Renovasi Rumah

Tanjung, 04 November 2022 Tanjung, 04 November 2022

Tanda Tangan Pemohon Mengetahui,

( MISRUDIN ) (Suami* / Istri* / Atasan Kerja*)

Kemampuan mengangsur setiap bulan* : 590.000

Penghasilan bersih sesudah dipotong hutang lainnya* : 7.000.000
Permohonan Pinjaman : (Disetujui / Ditolak)**
Jumlah yang disetujui : (Rp …………………….)**
Diperiksa Oleh : Dianalisa Oleh : Disetujui Oleh :

(………………………………) (………………………………) (………...…………………….)

Manager Koperasi Bendahara Koperasi Ketua Koperasi

* Disi oleh pemohon

** Disi oleh bendahara
 ADARO KARYA MANDIRI

Badan Hukum Nomor : 2128/BH/IX Tanggal 31 Juli 1995

Office : Jl. Jend. A. Yani Komp. Swadharma Jalur II Blok Mawar RT IV
Kel. Mabuun Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Prov. Kalimantan Selatan
Kode Pos 71571 Telp/Fax : 0526 – 2023593 email : kopkar.adaro@gmail.com

Lampiran II
SURAT PENGAKUAN HUTANG
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Misrudin
Nomor Karyawan : 09040027
Perusahaan : Pt. Adaro Indonesia
Lokasi Kerja : Kelanis

Dengan ini saya menyatakan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan sesungguhnya bahwa
saya telah memperoleh pinjaman dari Koperasi Karyawan Adaro Karya Mandiri dengan data sebagai berikut:

Jumlah Pinjaman : 6.000.000

Lama Pinjaman : 12 Bulan
Besaran Potongan : 590.000
Atas pinjaman tersebut diatas, saya bertanggungjawab untuk mengembalikan semua pinjaman tersebut
termasuk biaya administrasi bank yang ditimbulkan dalam bentuk pemotongan/Autodebit pada rekening
penerima penyaluran penghasilan saya dari PT Adaro Indonesia sesuai informasi bank dalam form
permohonan pinjaman dengan ketentuan yang berlaku pada Koperasi Karyawan Adaro Karya Mandiri .
Dan selanjutnya saya memberikan kuasa kepada KOPERASI KARYAWAN ADARO KARYA
MANDIRI dalam hal melakukan pemotongan tersebut pada rekening saya.
Demikian surat pengakuan hutang ini saya buat,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Tanjung,04 November 2022

Materai 10.000,-

( MISRUDIN )

Diperiksa Oleh : Dianalisa Oleh : Disetujui Oleh :

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

Manager Koperasi Bendahara Koperasi Ketua Koperasi