Tanggal :

Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2013

UANG SEJUMLAH : /// Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ratus Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan Mei Tahun 2013
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 490,900

Mengetahui /Menyetujui Tanda Terima

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Samuda, 9 Mei 2013
Puskesmas Samuda

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006 Srie Mulya Setiyawatie

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

ALI,SKM,M.Kes S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19681008 199210 1 011 NIP. 19630916 198611 1 001
315120 533895 849015
35000 79410 114410
350120 613305 963425

205235
30930
236165
174495
30930
205425
224390
26390
250780
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2014

UANG SEJUMLAH : /// Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan Mei-Juni tahun 2014
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 692,850

Mengetahui /Menyetujui Tanda Terima

Kuasa Pengguna Anggaran Samuda, 3 Juni 2014
Puskesmas Samuda

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006

LUNAS DIBAYAR :
PADA TANGGAL :
Bendaharawan Pengeluaran,

S Y A 'I R, S.Sos
NIP. 19630916 198611 1 001

TELAH DIVERIFIKASI:
PADA TANGGAL:
PARAF:

PPK-SKPD

MULYADI
NIP.19650205 198603 1 016
315120 533895 849015
35000 79410 114410
350120 613305 963425

205235
30930
236165
174495
30930
205425
224390
26390
250780
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 49.23.5.2.2.03.02

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2019.

UANG SEJUMLAH : /// Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air RS Pratama Samuda bulan Desember Tahun 2019.
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 382,450

SETUJU DIBAYAR:
Kepala RS.Pratama Samuda
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Muhammad Ja'far Tanda Terima

NIP. 19820425 200904 1 006 Samuda, 4 Desember 2019

LUNAS DIBAYAR :
PADA TANGGAL :
Bendaharawan Pengeluaran,

S Y A 'I R, S.Sos
NIP. 19630916 198611 1 001

TELAH DIVERIFIKASI:
PADA TANGGAL:
PARAF:

PPK-SKPD

MULYADI
NIP.19650205 198603 1 016
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 49.03.5.2.2.03.02

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2018.

UANG SEJUMLAH : /// Tujuh Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Dua Puluh lima Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan September Tahun 2018.
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 731,825

Mengetahui /Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Samuda

dr. Muhammad Ja'far Tanda Terima

NIP. 19820425 200904 1 006 Samuda, 10 September 2018

LUNAS DIBAYAR :
PADA TANGGAL :
Bendaharawan Pengeluaran,

S Y A 'I R, S.Sos
NIP. 19630916 198611 1 001

TELAH DIVERIFIKASI:
PADA TANGGAL:
PARAF:

PPK-SKPD
 MULYADI
NIP.19650205 198603 1 016
315120 533895 849015
35000 79410 114410
350120 613305 963425

398355
409895 205235
808250 30930
236165
174495
30930
205425
224390
26390
250780
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.30.5.2.2.03.02

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur

Tahun Anggaran 2012

UANG SEJUMLAH : /// Dua Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan Juli tahun 2012
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 256,000

Tanda Terima
Samuda, 10 Juli 2012

Mengetahui /Menyetujui
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Samuda
Srie Mulya Setiyawatie

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

Setia Rahmadi, SKM, MPH. S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19730330 199803 1 005 NIP. 19630916 198611 1 001
315120 533895 849015
35000 79410 114410
350120 613305 963425

205235
30930
236165
174495
30930
205425
224390
26390
250780
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2013

UANG SEJUMLAH : /// Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan Agustus Tahun 2013
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 487,790

Mengetahui /Menyetujui Tanda Terima

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Samuda, 15 Agustus 2013
Puskesmas Samuda

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006 Srie Mulya Setiyawatie

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

ALI,SKM,M.Kes S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19681008 199210 1 011 NIP. 19630916 198611 1 001
315120 533895 849015
35000 79410 114410
350120 613305 963425

205235
30930
236165
174495
30930
205425
224390
26390
250780
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2013

UANG SEJUMLAH : /// Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Enam Ratus Empat Puluh Lima Rupiah ///

UNTUK
PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan September tahun 2013
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 265,645

Tanda Terima
Samuda, 10 September 2013
Mengetahui /Menyetujui
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Samuda
Srie Mulya Setiyawatie

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

ALI,SKM,M.Kes S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19681008 199210 1 011 NIP. 19630916 198611 1 001
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2013

UANG SEJUMLAH : /// Dua Ratus Lima Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Rupiah ///

UNTUK
PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan November tahun 2013
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 256,990

Tanda Terima
Samuda, 9 November 2013
Mengetahui /Menyetujui
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Samuda
Srie Mulya Setiyawatie

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

ALI,SKM,M.Kes S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19681008 199210 1 011 NIP. 19630916 198611 1 001
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2013

UANG SEJUMLAH : /// Dua Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Lima Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan Oktober tahun 2013
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 282,955

Tanda Terima
Samuda, 11 Oktober 2013
Mengetahui /Menyetujui
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Samuda
Srie Mulya Setiyawatie

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

ALI,SKM,M.Kes S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19681008 199210 1 011 NIP. 19630916 198611 1 001
 Tanggal :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0030

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2021

UANG SEJUMLAH : /// Dua Ratus Ribu Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor

: (Nota Terlampir)

TERBILANG : Rp 200,000

Tanda Terima
Samuda, November 2021

SETUJU DIBAYAR: LUNAS DIBAYAR :

Direktur RSUD Samuda PADA TANGGAL :
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendaharawan Pengeluaran Pembantu

dr. Yunita Ristianti Primada Cici F, A.Md.Kep

NIP. 19720627 200604 2 012 NIP. 19930307 201903 2 010

TELAH DIVERIFIKASI:
PADA TANGGAL:
PARAF:

Herry Poernomo, S.Kep.,M.Kes.Epid

NIP. 19890118 201101 1 005
 Tanggal : 09 Febuari 2020
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 16.25.5.2.2.03.02

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun Anggara 2020

UANG SEJUMLAH : /// Dua Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Rupiah ///

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Air Puskesmas Samuda bulan Desember tahun 2013
: ( nota terlampir )

TERBILANG : Rp 297,380

Tanda Terima
Samuda, 9 Desember 2013
Mengetahui /Menyetujui
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Samuda
Srie Mulya Setiyawatie

dr. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 006

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Operasional Puskesmas Samuda Bendaharawan Pengeluaran,

ALI,SKM,M.Kes S Y A 'I R, S.Sos

NIP. 19681008 199210 1 011 NIP. 19630916 198611 1
001
 09 Febuari 2020

16.25.5.2.2.03.02

ingin Timur

Delapan Puluh Rupiah ///

2013

Tanda Terima
Samuda, 9 Desember 2013

Srie Mulya Setiyawatie

UNAS DIBAYAR :
DA TANGGAL :
ndaharawan Pengeluaran,

Y A 'I R, S.Sos
P. 19630916 198611 1
1