FORM LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESM

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS GUMELAR

JENIS PUSKESMAS : PERAWATAN
KABUPATEN/KOTA : BANYUMAS
PROVINSI : JAWA TENGAH
LAPORAN BULAN : JUNI / TAHUN 2022
KJUMLAH APOTEKE: ASN :1 Non ASN: 0
JUMLAH TTK : ASN : 1 Non ASN : 1

Jumlah Pengkajian dan Pelayanan Resep Jumlah Pelayanan

No. yang terdokumentasi Konseling yang
terdokumentasi
Rawat Jalan Rawat Inap
1 4632 26 10
1
2
3

Mengetahui Penanggung Jawab Farmasi

Kepala Puskesmas

dr. Sri Retno Wulandari apt. Ade Siti Nurrohmah, S.Farm

NIP. 19700615 200212 2 002 NIP. 19971125 202203 0 15
AYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Jumlah Pelayanan Informasi Obat

yang terdokumentasi

4632

Penanggung Jawab Farmasi

apt. Ade Siti Nurrohmah, S.Farm

NIP. 19971125 202203 0 15
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK

PUSKESMAS : GUMELAR BULAN MEI

KABUPATEN : BANYUMAS TAHUN 2022

PROVINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH ANTIBIOTIK
TANGGAL NO NAMA PASIEN UMUR NAMA OBAT
ITEM OBAT YA / TIDAK

6/2/2022 1 An. N 3 th 3 YA AMOX SYR

PARASETAMOL SYR
OBH SYR

6/3/2022 1 An. S 6 th 6 bln 4 YA AMOX SYR

PARASETAMOL SYR

ANTASIDA SYR
OBH SYR

6/4/2022 1 Ny. S 37 th 3 TIDAK PARASETAMOL SYR

CTM
GG

6/6/2022 1 Ny. S 51 th 3 TIDAK AMROXOL

SALBUTAMOL 2 MG
PARASETAMOL

6/7/2022 1 An. P 6 th 3 TIDAK PARASETAMOL SYR

OBH SYR
CTM

6/8/2022 1 An . J 3 th 2 bln 3 TIDAK PARASETAMOL SYR

DEXA
GG

6/10/2022 1 An. A 7 th 8 bln 4 TIDAK AMBROXOL TAB

SALBUTAMOL SYR

PARASETAMOL TAB
CETIRIZIN SYR

6/11/2022 1 Tn. K 54 th 3 TIDAK GG

CETIRIZIN TAB
DEXA

6/13/2022 1 Ny. D 64 th 3 TIDAK CETIRIZIN

DEXA
GG
6/14/2022 1 Tn. T 62 th 4 TIDAK SALBUTAMOL 4 MG TAB
DEXA
GG
CETIRIZIN

6/15/2022 1 An. A 9 th 8 bln 4 TIDAK OBH SYR

ANTASIDA SYR
PARASETAMOL TAB
SALBUTAMOL SYR

6/16/2022 1 An. G 3 bln 2 TIDAK SALBUTAMOL SYR

CETIRIZIN SYR

6/17/2022 1 Tn. T 42 th 4 TIDAK GG

SALBUTAMOL 2 MG
DEXA
CETIRIZIN

6/18/2022 1 An. A 5 th 5 TIDAK PARASETAMOL SYR

OBH SYR
DOMPERIDON SYR
KAOTIN SYR

6/20/2022 1 An. S 22 th 4 TIDAK PARASETAMOL

CTM
GG
VIT C

2/21/2022 1 An. T 4 th 3 TIDAK OBH SYR

DEXA
CETIRIZIN SYR

6/22/2022 1 An. I 3 th 3 TIDAK OBH SYR

DEXA
CTM

6/23/2022 1 An. A 5 th 2 TIDAK BABY COUGH

DEXA

6/24/2022 1 An. D 5 th 2 TIDAK BABY COUGH

DEXA

6/25/2022 1 Nn. A 20 th 6 bln 3 YA AMOX TAB

GG
SALBU

6/27/2022 1 Ny. Y 27 th 4 TIDAK GG

DEXA
 SALBUTAMOL 2 MG
CETIRIZIN

6/28/2022 1 An. F 6 th 4 TIDAK SALBUTAMOL SYR

GG
CETIRIZIN SYR
DEXA

6/29/2022 1 Ny. K 23 th 4 TIDAK DEXA

PARASETAMOL
CTM
GG

TOTAL ITEM 77 2

23 RATA ITEM OBAT A/N 3.347826087

PRESENTASE 9% B/N×100%
SPA ATAS DAN BATUK PILEK

DOSIS LAMA PEMAKAIAN (HARI)

3 X 1 1/2 3
3 X 1 1/2 3
3X1 4

3 X 1 1/2 3
3 X 1 1/2 3

3 X 1 1/2 3
3 X1 5

3X1 3
3X1 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3

3 X 1 1/2 3
3X1 3
3 X 1/2 3

3X1 3
3 X 1/4 3
3 X 1/4 3

3 X 1/2 3
3X1 3

3 X 1/2 3
1X1 3

3X1 3
1X1 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3
 3X1 3
3X1 3
3X1 3
1X1 3

3X1 3
3X1 3
3 X 1/2 3
3 X 1/2 3

3 X 1/4 3
1 X 1/2 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3
1X1 3

3 X 1 1/2 3
3 X1 3
3X1 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3
2X1 3

3X1 3
3 X 1/3 3
2 X 1/2 3

3 X 1 1/4 3
3 X 1/3 3
3 X 1/3 3

3 X 1 1/2 3
3 X 1/2 3

3 X 1 1/2 3
3 X 1/4 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3
1X1 3

3X1 3
3X1 3
1X1 3
3 X 1/2 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3
3X1 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON

PUSKESMAS : GUMELAR BULAN MEI

KABUPATEN : BANYUMAS TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH ANTIBIOTIK
TANGGAL NO NAMA PASIEN UMUR NAMA OBAT
ITEM OBAT YA / TIDAK

6/2/2022 1 Ny. D 62 th 4 TIDAK MOLAGIT

PARASETAMOL
RANITIDIN
ORALIT

6/3/2022 1 Ny. K 48 th 5 YA COTRI

MOLAGIT
PARASETAMOL
DOMPERIDON
ORALIT

6/4/2022 1 An. T 6 th 4 TIDAK ANTASIDA SYR

PARASETAMOL SYR
ZINK
ORALIT

6/6/2022 1 Ny. E 26 th 2 TIDAK PARASETAMOL TAB

NEW ANTIDES

6/7/2022 1 Ny. S 50 th 3 TIDAK PARASETAMOL

RANITIDIN
NEW ANTIDES

6/8/2022 1 Ny. T 55 th 4 TIDAK NEW ANTIDES

PARASETAMOL
RANITIDIN
DOMPERIDON

6/9/2022 1 Ny. F 31 th 4 TIDAK PARASETAMOL

CTM
GG
NEW ANTIDES

6/10/2022 1 An. M 10 th 3 TIDAK PARASETAMOL SYR

NEW ANTIDES
ZINK

6/11/2022 1 Tn. T 60 th 5 TIDAK MOLAGIT

 ANTASIDA
RANITIDIN
DEMACOLIN
GG

6/13/2022 1 AN. R 5 th 4 TIDAK NEO KOMINAL SYR

ZINK
PARASETAMOL SYR
OBH

6/17/2022 1 Sdr. W 19 th 3 TIDAK MOLAGIT

DOMPERIDON
PARASETAMOL

6/18/2022 1 An. A 5 th 5 TIDAK PARASETAMOL SYR

OBH SYR
DOMPERIDON SYR
KAOTIN SYR
CTM

6/21/2022 1 An. M 2 th 4 TIDAK NEO KOMINAL SYR

DOMPERIDON SYR
ZINK
PARASETAMOL SYR

6/22/2022 1 Ny. H 51 th 4 TIDAK PARASETAMOL

RANITIDIN
NEW ANTIDES
B6

6/23/2022 1 Ny. W 40 th 3 TIDAK MOLAGIT

PARASETAMOL
RANITIDIN

6/25/2022 1 An. A 2 th 3 TIDAK BABY COUGH

ZINK
NEO KOMINAL

6/27/2022 1 Ny. K 46 th 3 TIDAK NEW ANTIDES

DOMPERIDIN
PARASETAMOL

6/29/2022 1 Tn. K 25 th 3 TIDAK NEW ANTIDES

PARASETAMOL
RANTIDIN

TOTAL ITEM 66 1
18
18 Zb A/N 3.6666666667
Y1 6% B/N×100%
TIK PADA DIARE NON SPESIFIK

DOSIS LAMA PEMAKAIAN

3X1 3
3X1 3
2X1 3
3X1

2X2 5

3X2 3
3X1 3
3X1 3

3X1 3

3 X 1 1/2 3
1X1 3

3X1 3
3X1

3X1 3
2X1 3
3X2

3X1 3
3X1 3
2X1 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3
3X2

3X2 3
3X1 3
1X1 3

3X2 3
 3X1 3
2X1 3
3X1 3
3X1 3

3 X 1 1/2 3
1X1 3
3 X 1 1/4 3
3 X 1 1/2 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3

3 X 1 1/2 3
3X1 3
3X1 3
3X1 3
3 X 1/2 3

3X1 3
3 X 1/2 3
1X1 3
3X1 3

3X1 3
2X1 3
3X1 3
2X1 3

3X1 3
3X1 3
2X1 3

3X1 3
1 X 1` 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
3X1 3

3X1 3
3X1 3
2X1 3
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN JUNI TAHUN 2022

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS GUMELAR

KABUPATEN/KOTA : BANYUMAS
PROVINSI : JAWA TENGAH

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada
dan Batuk-pilek Diare Non Spesifik ISPA Dan Batuk-pilek Diare Non - Spesifik Rata-rata (Z1)
(Common cold) (X1) (Y1) (Common cold) (Za) (Zb)

1 2 3 4 5
9% 6% 3.347 3.667 3.507