TANGGAL_KUNJUNGAN KEWARGANEGARAAN KATEGORI STATUS NAMA_PASIEN NIK USIA_TAHUN USIA_BULAN TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR JENIS_KELAMIN ALAMAT RT RW KELURAHAN KECAMATAN KOTA

R JENIS_KELAMIN ALAMAT RT RW KELURAHAN KECAMATAN KOTA KUNJUNGAN HASIL_RDT

3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT DRG.PUTERI PRATIVI 3273234712830004 39 BANDUNG 12/7/1983 PEREMPUAN JL.PASIR PUTIH NO.11 5 8 MEKARJAYA RANCASARI BANDUNG 1

3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT DRG.RIRIN FITRI PEBRIANI 3204084802950002 28 BANDUNG 2/8/1995 PEREMPUAN KP CIGANITRI 1 7 CIPAGALO BOJONGSOANG BANDUNG 1

3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT ENUR NURJANAH 3204326601770002 46 BANDUNG 26/01/1977 PEREMPUAN KP. SEPEN 3 13 BALEENDAH BALEENDAH BANDUNG 1

3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT DR.FARID ZEIN 3204130804910006 31 BANDUNG 4/8/1991 LAKI-LAKI KP. CIPENDEUY 2 7 TARAJUSARI BANJARAN BANDUNG 1

3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT TINTIN RETNAWATI, A.MD.KEB 3204125708660002 56 BANDUNG 8/17/1966 PEREMPUAN DESA CITEUREUP 7 13 CITEUREUP DAYEUHKOLOT BANDUNG 1

3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT AYU ANA WIDYANA 3204371203950010 28 BANDUNG 7/18/1994 PEREMPUAN KULALET 6 8 ANDIR BALEENDAH BANDUNG 1

KOMP. MEKARSARI
3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT LUTFI YUSUF 3204323112910001 31 BANDUNG 12/31/1991 LAKI-LAKI 3 24 BALEENDAH BALEENDAH BANDUNG 1
ENDAH

KOMP. MEKARSARI
3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT AGUNG SUTRISNO 3204321709640006 58 MAGELANG 5/17/1964 LAKI-LAKI 3 24 BALEENDAH BALEENDAH BANDUNG 1
ENDAH

KOMP. MEKARSARI
3/1/2022 WNI SWAB MASIF KONTAK ERAT WANGSIH 3204325110690010 53 BANDUNG 11/10/1969 PEREMPUAN 3 24 BALEENDAH BALEENDAH BANDUNG 1
ENDAH

3/1/2022 WNI SWAB MASIF SUSPEK NANIH 3204325105600000 66 BANDUNG 4/11/1956 PEREMPUAN SUKAWARGI 5 12 BALEENDAH BALEENDAH BANDUNG 1
 FORMULIR F2 : REGISTER SPESIMEN

Nama Kegiatan : Tes Proaktif COVID-19

Tanggal : 01 MARET 2022

DINAS KESEHATAN : KABUPATEN BANDUNG

Nama Pasien Tanggal Lahir / Usia Jenis Spesimen Institusi Pengirim Spesimen Nomor Spesimen ( Label Ket ( Reagen APT,
NO (Diisi oleh pengirim) (Diisi oleh pengirim) (APT/APH) (Diisi oleh pengirim) Barcode ) APH )
Diisi oleh labkes (Diisi oleh Pengirim)
1 DRG.PUTERI PRATIVI 12/7/1963 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 001
2 DRG.RIRIN FITRI PEBRIANI 2/8/1995 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 002
3 ENUR NURJANAH 26/01/1977 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 003
4 DR.FARID ZEIN 4/8/1991 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 004
5 TINTIN RETNAWATI, A.MD.KEB 8/17/1966 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 005
6 AYU ANA WIDYANA 7/18/1994 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 006
7 LUTFI YUSUF 12/31/1991 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 007
8 AGUNG SUTRISNO 5/17/1964 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 008
9 WANGSIH 11/10/1969 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 009
10 NANIH 4/11/1956 PUSKESMAS BALEENDAH SBE7 22 010