Template Lembar Monitoring - Verifkasi 5 Pilar STBM

Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Sumba Timur
Kode Kecamatan : 31010021
Nama Kecamatan : Kambera
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Lambanapu
Nama Puskesmas : Kambaniru
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
PERTANYAAN
1 2
Buang Air Besar di Jamban
Jamban Milik Sendiri

No Urut
Jlj Jiwa
Dusun
No KK
RW
Nama KK RT
Isi jawaban dengan huruf ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 32010022111 Budi Setiawan 5 Y T
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
dst
Tangki septik disedot setidaknya sekali
Y
a
10
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik yang tidak pernah disedot,
T
11
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
Y
12
Cubluk / Lubang Tanah
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Dibuang langsung ke drainase/kolam/
T
13
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
Y
4
14
Kloset Leher Angsa
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi
T
1
15
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun
Y
2
16
(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Ve
PERTANYAAN PENGAMAT
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Krite

T
a
17
Sebelum makan;
b
Sebelum mengolah dan menghidangkan
Y
18
makanan;
c
Sebelum menyusui anak, Sebelum
T
19
memberi makan bayi/Blita
TANYAAN PENGAMATAN PILAR 2
n dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Y
20
Setelah BAB /Kecil;
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
T
21
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau

penyaringan
Y
b
22
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
T
2
23
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)
r Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

PERTANYAAN PENGAMATAN PILA
s Desa
Peralatan makan (piring, sendok, garpu,
dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
Y
a
24
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
Peralatan masak (panci, penggorengan,
T
termasuk seluruh
25
NYAAN PENGAMATAN PILAR 3
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
ngan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan
Y
4
26
baik dan benar.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
T
1
27
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
Y
2
28
dibersihkan
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tida

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
T
3
29
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
AN PENGAMATAN PILAR 4
Y
4
30
Telah melakukan pemilahan sampah
uruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
T
1
31
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non
Y
2
32
kakus) yang kedap dan tertutup.
Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
T
3
33
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

8
7
6
5
4
3
2
1
1
No Urut
2
No KK
Kode Provinsi
Nama Provinsi
Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota
Nama Desa/Kel
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan
Nama Puskesmas
Nama Kecamatan
Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
5
Dusun
6
RW
7
RT
8
1
9
2

a
10

b
11

3

c
12


13

tanah lapang/kebun
4
14
Kloset Leher Angsa

1
15

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

2
16

a
17
Sebelum makan;
Mengetahui waktu
wak
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriter

pakai sabun (Mini
PERTANYAAN PENGAMATAN
9
10
N PENGAMATAN PILAR 2
3
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
waktu kritis) :
b c d
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Setelah BAB /Kecil;

makanan;
yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

18 19 20
8
7
6
5
4
3
2
1
No
No Urut

21
Kode Provinsi
Nama Provinsi
Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota
Nama Desa/Kel
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan
Nama Puskesmas
Nama Kecamatan
1
penyaringan
Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver
22
2
23
tangan atau mulut)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
24
tikus, kecoa, dll
3

b
25
dengan aman dan menjaga

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

4
26 baik dan benar.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
27
rumah

2
28
dibersihkan
Y ; Tidak = T
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3
29
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

4
30
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa


9
10
sa
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
31
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)
32
Y ; Tidak = T
33

1
No Urut
2
No KK
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
5
Dusun
6
RW
7
RT
8
1

9
2

a
10


b
Tidak = T
11

3
12

13

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;
tanah lapang/kebun
4
14
Kloset Leher Angsa

1
15

Isi jawaban dengan huruf yan
Y ; Tidak =
PERTANYAAN PENGAM
16
17
Sebelum makan;
Y ; Tidak = T
b
18
makanan;
3
Sebelum menyusui anak, Sebelum c
19
waktu kritis) :
cuci tangan pakai sabun
20
Setelah BAB /Kecil;
(Minimal dapat menjawab 3
awaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Mengetahui waktu-waktu kritis
No
No Urut

21
1

penyaringan b
22

2
23
tangan atau mulut)

a
24

tikus, kecoa, dll
3
seluruh

b
25
pangan dengan aman dan

Menyimpan peralatan pengolah
menjaga kebersihannya, termasuk

4
26
baik dan benar.

1
27
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

2
28
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

3
29
sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Isi jawaban dengan huruf yang

4
sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

30
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
1
31
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau

WC umum)

2
32

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

3
33

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai

Template Lembar Monitoring - Verifkasi 5 Pilar STBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Lembar Monitoring - Verifkasi 5 Pilar STBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode Provinsi : 31

Nama Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Isi jawaban dengan huruf ya

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Krite

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

n dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

ngan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tida

uruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

atau termasuk rumah baru dibangun

Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriter

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Setelah BAB /Kecil;

yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Yang melalui proses pengolahan (misal :

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

simpan di tempat yang bersih

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

26 baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan