Kwitansi

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Kabupaten Sumba Timur
Uang sejumlah : ===Lima Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja makanan dan minuman rapat
#VALUE!
Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

1 02 01 32 03 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
1 02 01 32 03 5 2 2 11 Belanja makanan dan minuman
1 02 01 32 03 5 2 2 11 02 Belanja makanan dan minuman rapat
Bayar makan ibu bersalin,nakes dan pendamping bulan Januari s/d
November 2016
Dengan perincian sebagai berikut :
Makan
3 org x kl x hr x 10000 ### ibu #VALUE!
T o t a l #VALUE!
Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,
Rambu.P.K.W.A.P.H
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran,
Benyamin Leba Hiho,S.KM

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Rp 15,110,000

1 02 01 03 32 03 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
1 02 01 03 32 03 5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman
1 02 01 03 32 03 5 2 2 11 06 Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Bayar makan ibu bersalin yang tidak memiliki jamkesmas tahun 2018
Maret
145 jml mkn x 1 bln x Rp 10,000 1,450,000

April
31 orang x 1 kl x Rp 10,000 310,000

Maret
2 orang x 3 kl x Rp 25,000 -
April
2 orang x 3 kl x Rp 25,000 -
Mei
2 orang x 3 kl x Rp 25,000 -
Juni
2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 1,800,000

Juli
2 orang x 3 kl x 1 hr x 9 ibu x Rp 25,000 1,350,000

Agustus

September

Oktober

November

Desember

T o t a l 15,110,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Yeni Konga Wandal

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi
Rp 2,800,000

1 02 01 03 20 03 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
1 02 01 03 20 03 5 2 2 03 15 Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi
Bayar transpor kader an. Margareta Obiraga, dkk dalam rangka
pertemuan refreshing kader di Puskesmas Lewa bulan juli 2018
1 org x 56 kader x Rp 50,000 Rp 2,800,000
T o t a l Rp 2,800,000
Christifanny H.T Margareta Obiraga

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Rp 1,800,000

1 02 01 03 01 17 08 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
1 02 01 03 01 17 5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman
1 02 01 03 01 17 5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Bayar Makan dan Minum Rapat Mini Lokakarya Tingkat Puskesmas

bulan desember 2018
Makan
45 org x 1 kali x 1 hr x Rp 25,000 Rp 1,125,000
Minum
45 org x 2 kali x 1 hr x Rp 7,500 Rp 675,000
T o t a l Rp 1,800,000
Christifanny H.T Lusiani A Amah

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu juta Enam Ratus RibuRupiah ===
Rp 1,600,000

1 02 01 01 17 5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman
1 02 01 01 17 5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Bayar Makan dan Minum Rapat Mini Lokakarya Tingkat Puskesmas

bulan April 2019
Makan
40 org x 1 kl x 1 hr x Rp 25,000 Rp 1,000,000
Minum
40 org x 2 kl x 1 hr x Rp 7,500 Rp 600,000
T o t a l Rp 1,600,000
Melkianus Lado
NIP: 19740531 199502 1 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Delanpan Ratus RibuRupiah ===
Rp 2,800,000

1 02 01 01 17 5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Bayar Makan dan Minum Rapat Mini Lokakarya Lintas Sektor
(Triwulan II tahun 2019)
Makan
70 org x 1 kl x 1 hr x Rp 25,000 Rp 1,750,000
Minum
70 org x 2 kl x 1 hr x Rp 7,500 Rp 1,050,000
T o t a l Rp 2,800,000
Melkianus Lado
NIP: 19740531 199502 1 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : " Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah "
Untuk keperluan : Honorarium Pengelola APBD
Rp 2,550,000
1 02 01 01 07 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
1 02 01 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 01 07 5 2 1 01 05 Honorarium Pengelola APBD
Bayar Honorarium Kuasa Pengguna Anggaran dan Bendahara
Pembantu Pengeluaran Tahun 2019
bulan Januari s/d Maret 2019.
1 Benyamin Leba Hiho,S.KM

1 org x 3 bln x Rp 500,000 1,500,000
2 Melkianus Lado
1 org x 3 bln x Rp 350,000 1,050,000
3 Matilda Magi Bato
1 org x 12 bln x Rp 150,000 1,800,000
Pajak :
PPH Pasal 21 :
- 5% : Rp 127,500
Jumlah Terima : Rp. 2,422,500
T o t a l 2,550,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, an. Penerima,
Melkianus Lado Benyamin Leba Hiho,S.KM

NIP. 19740531 199502 1 001 NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Sembilan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium Administrator RUP
Rp 900,000
1 02 01 03 01 07 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
1 02 01 03 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 03 01 07 5 2 1 01 1 Honorarium Administrator RUP
Bayar honorarium Administrator RUP Bulan Januari s/d
September 2018
1 Leonard B Tanggela
1 org x 9 bln x Rp 100,000 900,000
T o t a l 900,000
Christifanny H.T Leonard B Tanggela

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP.19830623 200903 1004
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : # Tiga Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah #
Untuk keperluan : Honorarium Pegawai honorer/tidak tetap
Rp 37,695,000

1 02 01 01 07 5 2 1 02 Honorarium Non PNS
1 02 01 01 07 5 2 1 02 02 Honorarium Pegawai honorer/tidak tetap
Bayar Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap kepada
Mesak Roy Kota, dkk bulan Januari s/d Maret 2019

1. Mesak Roy Kota
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
2. Yeni Konga wandal
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
3. Yeni Toru Paita
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
4. Fernandes Lobo
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
5. Urbanus Bait
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
6. Erliana Day Mbana
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
7. Riri Haga
1 org x 3 bln x Rp 1,795,000 5,385,000
T o t a l 37,695,000
Melkianus Lado Mesak Roy Kota

NIP. 19740531 199502 1 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Lima Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
#VALUE!

Bayar makan ibu bersalin,nakes dan pendamping bulan
Januari s/d November 2016
Makan
3 org x kl x hr x ### ### ibu #VALUE!
T o t a l #VALUE!
Rambu.P.K.W.A.P.H
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan
Rp 2,100,000

1 02 01 22 05 5 2 2 11 04 Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan
Bayar biaya belanja air minum untuk pelaksanaan kegiatan

BELKAGA bulan oktober 2018
3 dos x 28 pyd x Rp 25,000 2,100,000

T o t a l 2,100,000
Christifanny H.T Melyani H

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,980,000

Bayar makan pasien umum yang tidak memiliki Jaminan

Kesehatan di Rawat Inap Bulan November 2017
Makan
November
198 x Rp 10,000 1,980,000
T o t a l 1,980,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Yeni Konga Wandal

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Rp 1,600,000

1 02 01 16 13 5 2 2 03 Belanja Jasa Kanto
1 02 01 16 13 5 2 2 03 31 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Bayar Jasa Pelayanan Perawatan pasien yang tidak memiliki

jamkesmas di rawat inap Bulan November 2017
November
64 x Rp 25,000 1,600,000
T o t a l 1,600,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, a.n Penerima,
Rambu.P.K.W.A.P.H Martha Lu Ndawa

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah===
Rp 487,500

Bayar biaya makan dan minum pertemuan monitoring dan evaluasi

STBM Desa Kondamara
Makan
15 org x 1 ds x 1 kl x 1 hr x Rp 25,000 375,000
Minum
T o t a l 487,500
Rambu.P.K.W.A.P.H Melyani H
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Rupiah===
Rp 2,000,000

Bayar biaya makan dan minum pertemuan deklarasi bebas stop BABS
desa kondamara
Makan
50 org x 1 ds x 1 kl x 1 hr x Rp 25,000 1,250,000
Minum
T o t a l 2,000,000
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah===
Rp 375,000

Bayar Minum Kegiatan Screening Kesehatan Remaja Putri

Minum
T o t a l 375,000
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Rp 100,000

1 02 01 20 03 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
1 02 01 32 03 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Bayar kepada Christifanny H Taralandu atas biaya perjalanan dinas
petugas dalam pemantauan terhadap pola konsumsi balita gizi
buruk/gizi kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan
posyandu tanabara tahun 2016
1 Christifanny H Taralandu
1 org x###
desax 2 x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Christifanny H Taralandu

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Lima Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk keperluan : Belanja Perjalanan Dinas
Rp 5,250,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp) TTD

1 02 01 03 19 02 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
1 02 01 03 19 02 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Bayar perjalanan dinas petugas puskesmas
dalam rangka pendataan keluarga sehat di
kelurahan lewa paku bulan november 2018

1. Lusiani A Amah
1 org x 1 ds x 7 hr x Rp 150,000 1,050,000 1.
2. Debora T Ridja
1 org x 1 ds x 7 hr x Rp 150,000 1,050,000 2.
3. Yulen R Welik
1 org x 1 ds x 7 hr x Rp 150,000 1,050,000 3.
4. Urbanus Bait
1 org x 1 ds x 7 hr x Rp 150,000 1,050,000 4.
5. Feris Lobo
1 org x 1 ds x 7 hr x Rp 150,000 1,050,000 5.
T o t a l 5,250,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran an. Penerima,
Christifanny H.T,S.Gz Lusiani A Amah

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp 450,000

Bayar perjalanan dinas petugas puskesmas
dalam rangka penyuluhan sikat gigi massal dan
demonstrasi CTPS di SDN Matawai Kurang
bulan september 2018

1. Dominikus B Ladi
1 org x 1 sd x 1 hr x Rp 150,000 150,000 1.
2. Mesak Roy Kota
1 org x 1 sd x 1 hr x Rp 150,000 150,000 2.
3. Melvianus Hambapulu
1 org x 1 sd x 1 hr x Rp 150,000 150,000 3.
T o t a l 450,000
Christifanny H.T,S.Gz Dominikus B Ladi

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Jasa Kantor
Rp 150,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah (RP) TTD

1 02 01 32 03 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
1 02 01 32 03 5 2 2 03 15 Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi
Bayar transport masyarakat dalam mendampingi
ibu hamil K1 Murni (0-3 Bln) untuk memeriksakan
kehamilannya ke tenaga kesehatan

1. Salomi
1 org x 2 kasus x hr Rp 50,000 Rp 100,000 1.
2. Elisabet Doko
T o t a l Rp 150,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Salomi
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,600,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah(RP) TTD

Bayar perjalanan Dinas petugas dalam pertemuan

koordinasi dan evaluasi program rematri tingkat
desa

1. Sofia S Saleh
1 org x 8 ds x kl x 1 Rp 100,000 Rp 800,000 1.
2. Rambu Paulina K.W.A.P.H
1 org x 8 ds x kl x 1 Rp 100,000 Rp 800,000 2.
T o t a l Rp 1,600,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Sofia S Saleh

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 600,000

Bayar perjalanan dinas petugas dalam kegiatan

pelayanan kesehatan di Posbindu bulan desember
2018

1. Dengi Walu
1 org x 4 posbindu x 1 bln x Rp 150,000 600,000 1.
T o t a l 600,000
Christifanny H.T Dengi Walu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,200,000

Bayar perjalanan dinas petugas an. Trivenanita dkk
dalam kegiatan pelayanan kesehatan di Posbindu
bulan september 2018

1. Trivenanita Kapu
2. Dengi Walu
3. Lusiani Amah
T o t a l 1,200,000
Christifanny H.T Trivenanita Kapu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Enam Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 6,750,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja
1 02 01 03 22 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 03 22 Belanja Perjalanan Dinas
1 02 01 03 22 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Bayar perjalanan dinas dalam kegiatan pelayanan kesehatan posbindu bulan januari s/d mei 2018

1. Trivenanita Kapu
1 org x 4 posbindu x 1 5 bln
2. Lusiani A. Amah
3. Dengi Walu
4. Lidia Bora
T o t a l
Bendahara Pembantu Pengeluaran
Christifanny H.T
NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :
NIP. 19700207 199203 1 006
No. Bukti :
Tgl :
Jumlah ( Rp) TTD
mei 2018
x ### ### 1.
x ### 750,000 2.
x ### ### 3.
x ### ### 4.
###
an. Penerima,
Trivenanita Kapu
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap
Rp 1,500,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp) Tanda Tangan
1 02 01 03 01 07 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
1 02 01 03 01 07 5 2 1 02 Honorarium Non PNS
1 02 01 03 01 07 5 2 1 02 02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap
Bayar honor tenaga promosi kesehatan bulan juli 2018

1 Melfianus Hamba Pulu
1 orang x 1 bulan x Rp 1,500,000 1,500,000 1……………………
Jumlah Terima : Rp #VALUE!
T o t a l 1,500,000
Christifanny H.T Melfianus Hamba Pulu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 900,000

1 02 01 03 34 01 5 2 2 15 01Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Bayar Perjalanan petugas an Troce dkk untuk pelayanan posyandu remaja

bulan agustus 2018

1. Matilda M Bato
1 org x 2 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 300,000 1.
2. Dominikus B Ladi
3. Ambrosia F Dabites
T o t a l 900,000
Christifanny H.T Matilda M Bato

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
#VALUE!

Bayar perjalanan petugas a.n Martha Moto,dkk dalam rangka

pelaksanaan BIAS di SD/MI
1. Martha moto
1 org x 1 hari x 1 kl x Rp 100,000 #VALUE!
2. Kuala K Mbani
3.Heny R Siu
4. Elisabet K Ngana
T o t a l #VALUE!
Rambu.P.K.W.A.P.H Martha Moto

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19590303 198703 2 004
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,200,000

Bayar perjalanan dinas dalam pertemuan konsultasi program

tingkat kabupaten
1. Sofia S Saleh
1 org x 1 kl x 11 bln x Rp 100,000 1,100,000
2. Karuku Mila Meha

1 org x 1 kl x 11 bln x Rp 100,000 1,100,000
T o t a l 2,200,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Juta Rupiah ===
Rp 4,000,000

Bayar transportasi pertemuan koordinasi dan evaluasi

program rematri tk.Desa
1. Zahra Aulia Syafur

T o t a l 4,000,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Zahra Aulia Syafur

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT PERTEMUAN KOORDINASI DAN EVALUASI
PROGRAM REMATRI
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Zahra Aulia Syafur 50,000
2 Jihan F 50,000
3 Dewi Rahmawati 50,000
4 Arni Day Ngana 50,000
5 Maksara Sahij 50,000
6 Ainun Nadia 50,000
7 Zaidah Abdullah 50,000
8 Faradila Pohan 50,000
9 Dian Safitri 50,000
10 Fachrunisa 50,000
11 Yani Wolla 50,000
12 Reni Kaliku 50,000
13 Rivoni Susanti 50,000
14 Kartika Susanti 50,000
15 Anggreni 50,000
16 50,000
Vivi Kaliku
17 Gres 50,000
18 Greslin 50,000
19 Lince 50,000
20 Sani 50,000
21 50,000
Cindy Yiwa
22 Destita 50,000
23 Clara Thesalonika 50,000
24 Meskania Malo 50,000
25 Julita Hambabanju 50,000
26 Trivonia Hamba Banju 50,000
27 Nasrani 50,000
28 Nona Jesentia 50,000
29 Naomi 50,000
30 Imel MA Amah 50,000
31 Putri Angelica R.S.B.M 50,000
32 Otrin R Lemba Pati 50,000
33 Ananda Rambu Kahi 50,000
34 Etri Dau Ngendur 50,000
35 Angripa Loda Nangi 50,000
36 Arni Ndanga Upa 50,000
37 Mista K Hara 50,000

38 Nansi Wati A Meja 50,000
39 Imelda B Lapir 50,000
40 Sinarti R Kahi A.R .M 50,000
41 Yumiati Mura Ngguna 50,000
42 Onita Niwa Lapir 50,000
43 Safira susana Tipa 50,000
44 Elisabet Loya Kupang 50,000
45 Ersiani Konda Ngguna 50,000
46 Elvin Dembi Tamar 50,000
47 Inggrit Rama Wali 50,000
48 Christiani Yolanda Sela 50,000
49 Yulita May Longa 50,000
50 Marleni Ana Ambu 50,000
51 Merni Dai Mapar 50,000
52 Ana Hamuli Hahar 50,000
53 Ratna Padu Lemba 50,000
54 Femi R Kahi Temba 50,000
55 Tini Kaita Riwa 50,000
56 Asti dehi mboru 50,000
57 Astri Linia H Eti 50,000
58 Melani Mbitu meja 50,000

59
Agata Kristi Ng.W 50,000
60 Merci R Tawunga 50,000
61 Safira Harun 50,000

62 Sarifa H 50,000
63 Sofia Arifin 50,000

64
Adiba Ranza A 50,000
65 Oce D Tamar 50,000
66 Rafin Paulina 50,000

67 Delsiana D R 50,000
68 Shelandian L Rohi 50,000

69 Nini D Tamar 50,000
70 Desiana Ate 50,000
71 Yusni Dai Ngana 50,000
72 Melani Danga 50,000
73 Rambu Rumi Njurumana 50,000

74 Marlin Bomba Lepir 50,000
75 Rambu Ndai Mbana 50,000
76 Rambu Veni 50,000
77 Neplin Danga 50,000
78 Rambu Ayu 50,000

79 Febi 50,000
80 Rambu Appu 50,000
Mengetahui Bendahara
Benyamin Leba Hiho,S.KM Rambu P.K.W.A.P.H

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar Biaya Minum Pemicuan CLTS di RT Makadjowa

dan RT Wangga Mbewa bulan Juni 2016
Minum
20 org x 2 RT x Rp 7,500 300,000
T o t a l 300,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Maria Logha

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Belas Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja makanan dan minuman pasien
Rp 13,230,000

1 02 01 03 32 03 5 2 2 11 Belanja makanan dan minuman
1 02 01 03 32 03 5 2 2 11 06 Belanja makanan dan minuman pasien
Bayar belanja makan ibu yang akan bersalin, tenaga
kesehatan dan pendamping bulan juli s/d oktober
2018
Juli
350 jml mkn x 1 bl x Rp 10,000 Rp 3,500,000
Agustus
377 jml mkn x 1 bl x Rp 10,000 Rp 3,770,000
September
440 jml mkn x 1 bl x Rp 10,000 Rp 4,400,000
Oktober
156 jml mkn x 1 bl x Rp 10,000 Rp 1,560,000
T o t a l 13,230,000

Tukang Masak
Christifanny H.T,S.Gz Yeni Konga Wandal

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Belas Juta Rupiah ===
Rp 12,000,000

1 02 01 03 16 13 5 2 2 03 31 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Bayar belanja jasa pelayanan perawatan pasien yang
tidak memiliki jaminan kesehatan bulan januari s/d
agustus 2018
480 hr rawat x x Rp 25,000 Rp 12,000,000
T o t a l 12,000,000
Christifanny H.T,S.Gz Martha Lu Ndawa

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

1 02 01 32 03 5 2 2 15 01 Bayar kepada
Belanja Christifanny
Perjalanan H Taralandu
Dinas Dalam Daerahatas biaya
perjalanan dinas petugas dalam pemantauan
terhadap pola konsumsi balita gizi buruk/gizi
kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan
1 org x###
desax ###x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 250,000

Bayar perjalanan petugas puskesmas dalam

rangka evaluasi pelaksanaan PIN,persiapan
penggantian vaksin BOPV dan Introduksi
IPV ke Kabupaten

1. Benyamin Leba Hiho,SKM
1 org x ### x ###hr x Rp 125,000 125,000 1...........................
2. Albertus Abelselas
1 org x ### x ###hr x Rp 125,000 125,000 2............................
T o t a l 250,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Benyamin Leba Hiho,SKM

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 500,000


rangka pelatihan bagi pengelola imunisasi
dan bikor,persiapan penggantian vaksin
TOPV menjadi BOPV dan introduksi IPV ke
Kabupaten

1. Lusiani A Amah
1 org x ### x ###hr x Rp 125,000 250,000 1...........................
2. Salomi Ndawi Ngana

1 org x ### x ###hr x Rp 125,000 250,000 2............................
T o t a l 500,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Lusiani A Amah

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19740428 200312 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,200,000


rangka monitoring dan evaluasi PIN
tk.Kecamatan

1. dr.Setiadi
1 org x ### 6 ###hr x Rp 100,000 600,000 1...........................
2. Roy Mesak Kota

1 org x ### 6 ###hr x Rp 100,000 600,000 2............................
T o t a l 1,200,000
Rambu.P.K.W.A.P.H dr.Setiadi
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,800,000

Bayar Perjalanan petugas untuk pelayanan posyandu

remaja bulan agustus 2018

1. Martha Lu Ndawa
1 org x 3 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 450,000 1............................
2. Rambu P L Eutu
1 org x 1 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 2............................
3. Heny R Siu
1 org x 1 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 3..........................
4. Sofia S Saleh
5. Desianti Wunu
1 org x 2 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 300,000 5.........................
6. Kuala Kahambani
1 org x 1 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 6.........................
7. Trivenanita Kapu
8. Yopina K Wandal
1 org x 1 pyd x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 8...........................
T o t a l 1,800,000
Christifanny H.T Martha Lu Ndawa

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,800,000

Bayar perjalanan dinas petugas an. Sofia dkk untuk
kegiatan pelayanan kesehatan pada kelas ibu hamil Bulan
September 2018

1 Sofia S. Saleh
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 1...........................
2 Heny R Siu
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 2............................
3 Yulen R. Welik
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 3...........................
4 Ambrosia F. Dabites
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 4...........................
5 Trivenanita Kapu
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 5...........................
6 Karuku M Meha
1 0rg x 2 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 300,000 6...........................
7 Kuala Kahambani
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 7...........................
8 Lusiani Amah
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 8...........................
9 Elisabeth K. Ngana
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 9...........................
10 Margaretha Ama
1 0rg x 2 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 300,000 10...........................
T o t a l Rp 1,800,000
Christifanny H. T Sofia S Saleh

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
5600000
4800000
800000
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 3,600,000

Bayar Perjalanan petugas an. Dr shinta dkk dalam rangka

pelayanan screening rematri di desa matawai pawali,
kambuhapang, bidi hunga bulan oktober 2018

1. dr Shinta Praing
8 org x 3 ds x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 3,600,000 1............................
T o t a l 3,600,000
Christifanny H.T dr Shinta Praing

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 3,750,000

Bayar Perjalanan petugas dalam rangka penjaringan anak

sekolah bulan oktober 2018

1. dr Marselyn M L Lado
5 org x 5 sklh x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 3,750,000 1............................
T o t a l 3,750,000
Christifanny H.T dr Marselyn M L Lado

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
5600000
4800000
800000
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar Perjalanan petugas an. Margaretha dkk untuk

monitoring dan evaluasi terpadu ke polindes Bidi Hunga
bulan oktober 2018

1. Margaretha Ama
1 org x 1 sarana x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 1...........................
2. Marta Lu Ndawa
1 org x 1 sarana x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 2............................
T o t a l 300,000
Christifanny H.T Margaretha Ama

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 300,000

Bayar perjalanan dinas petugas untuk kegiatan pelayanan
kesehatan pada kelas ibu hamil di desa kondamara bulan
januari 2018

1 Trivenanita Kapu
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 1...........................
2 Kuala Kahambani
1 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 150,000 2............................
T o t a l Rp 300,000
Christifanny H. T Trivenanita Kapu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
lusi 1111
abel 111
nita 1
5600000
4800000
800000
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar Perjalanan petugas an. dr. Marselyn dkk untuk

pelayanan UKGMD di kelurahan lewa paku bulan juli 2018

1. dr. Marselyn M.L. Lado
1 org x 1 desa x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 1...........................
2. Lexiana E Sain
1 org x 1 desa x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 2............................
T o t a l 300,000
Christifanny H.T dr. Marselyn M.L. Lado

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,800,000

Bayar perjalanan dinas petugas an Karuku dkk untuk
kegiatan pelayanan kesehatan pada kelas ibu hamil bulan
desember 2018

1 Karuku M Meha
12 0rg x 1 kls x 1 bln Rp 150,000 Rp 1,800,000 1...........................
T o t a l Rp 1,800,000
Christifanny H. T Karuku M Meha

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
lusi 1111
abel 111
nita 1
5600000
4800000
800000
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM PELAKSANAAN SWEEPING BELKAGA
BULAN OKTOBER 2016
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA
1 Ernawati Wunu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
2 Yohana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
3 Elisabet K 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
4 Sofia Langga 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
5 Katrina K 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
6 Yunita Palaka 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
7 Elisabet H Waton 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
8 Marian Hasyim 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
9 Sukmawati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
10 Jeliani Djari 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
11 Margareta Obiraga 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

12 Winarsih 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
13 Dorkas D Roku 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
14 Ernawati Harun 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
15 Isnaini Ismael 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
16 Matelda P Djara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
17 Sofia Kale 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
18 Dorce Moruk 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
19 Eriyanti Radjah 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
20 Agustina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
21 Maria M Djawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
22 Endang Sriwati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
23 Agustina L Hiama 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
24 Marselina K Ngguna 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
25 Martha M Djawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
26 Maria Dai Mbana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
27 Femina Praing 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
28 Yuliana Mora Lambu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
29 Berta Bangu Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
30 Salomi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
31 Elisabet K Ngana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
32 Orpa Rambu Ngoma 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
33 Ernawati R Jawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
34 Erni H Nora 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
35 Katarina ND 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
36 Yane Radja 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
37 Welmince Rihi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
38 Ribka Landukara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
39 Santi Ata Ima 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

40 Santi K Henjang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
41 Carolina Nindir 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
42 Orpa T Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
43 Dorkas T Teul 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
44 Naomi Andunara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
45 Nikodemus Nay 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
46 Lunggi Randa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
47 Rut Damalotang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
48 Rihi Njurumana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
49 Yustina Dalla 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
50 Tanus T Manggang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
51 Kamis Njurumana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
52 Umbu Ahad 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
53 Sara Kaita Kudu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
54 Djera Pay Naha 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
55 Mardiana Tamu Ina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
56 Rambu Ana Wulang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
57 Yuliana K yowa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
58 Monica Yaku Danga 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
59 Yohana Bale 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
60 Hamba Landu Wulang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
61 Emilia Renggi Tay 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
62 Emilia Dj.W.Amah 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
63 Agustina T May 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
64 Mariana L Djati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
65 Novri K Ngguna 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
66 Lidia Awang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
67 Anita R Nalu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
68 Ester Epa Lelap 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
69 Marleni Djera Pay 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
70 Katamba Kananding 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
71 Elisabet Renggi Tay 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
72 Yusuf Pati Ndamung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
73 Ester Rambu Emi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
74 Kandokang Madik' 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
75 Katauci Andunara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
76 Obed H Takandewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
77 Kristina Dona 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
78 Marselinda T 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
79 Damiana Kaka 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
80 Feronika K Una 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
81 Ndai Ngana Tolang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
82 Yeni L LIna 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

83 Katrina K Ngguna 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
84 Apriyanti D Homba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
85 Sardiana P Lemba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
86 Emu Lawadjati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
87 Jemris M Yiwa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
88 Gladis M Kaka 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
89 Yublina W Heul 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
90 Yunita K Tamar 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
91 Rambu Adriana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
92 Yuliana K Lepir 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
93 Kareri Muni A Hamu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
94 Yeni T May 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
95 Agus Banju 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
96 Syryanti R Imung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
97 Marianan Bangu Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
98 Arniwati R Imung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
100 Bakar 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
101 Agus Rara Lunggi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
102 Rambu Ata Jama 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
103 Rambu Mariana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
104 Adrianan Lingga Wandal 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
105 Nurhayati Rambu Kara Ama 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
106 Margareta K atimba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
107 Paulina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
108 Sarah T.Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
109 Adam P Mbiliyora 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
110 Supriyanti Jukatana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
111 Yohana Tangu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
112 Agnes Nj Dewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
113 Jhelena B Rohi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
114 Ester Nj Dewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
115 Magdalena D Gole 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
116 Carolina A Hida 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
117 Petrus T Palameha 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
118 Sarah T Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
119 Naomi L Wara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
120 Selvianti Tamu Ina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
121 Daniel D Wulang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
122 Elisabet D Tamar 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
123 Solvina R Naha 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
124 Petronel Padji Njera 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
125 Dwi Darmawati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
126 Rambu Ndai Ngana Karmila 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

127 Murni R Hada 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
128 Margarince R Hara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
129 Rambu Vina Konga Wandal 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
130 Kahapat Curangara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
JUMLAH Rp 6,500,000
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pembantu Pengeluaran
Benyamin Leba Hiho,SKM Rambu P.K.W.A.Panda Huki

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 900,000

Bayar perjalanan petugas a.n Rambu Emilia N,dkk dalam

rangka pelaksanaan sweeping BIAS dan Catch UP
Campak di SD/MI
1. Rambu Emilia N
1 org x 1 SD x 1 hari x 1 kl x Rp 100,000 100,000 1.
2. Imelda F.Riwu
3. Melyani Hamaduna
4. Debora Tatu Ridja

T o t a l 900,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Rambu emilia N

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,500,000

Bayar transport petugas desa an ambrosia dkk dalam
rangka screening TT WUS di sekolah.................... bulan
september 2018
1. Ambrosia.......
1 org x 1 hr x 15 sklh x 1 kl x Rp 100,000 1,500,000 1.
T o t a l 1,500,000
Christifanny H. T, S.Gz Ambrosia.......

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,400,000

Bayar perjalanan dinas petugas desa an Elisabeth dkk
dalam rangka pelaksanaan BELKAGA bulan oktober
2018
1. Elisabeth K Ngana
1 org x 1 hr x 4 posy x 1 kl x Rp 50,000 200,000 1.
2. Rambu E Njurumana
3. Yulen R Welik
5. Kuala Kahambani
6. Heny R Siu
7. Melyani Hamaduna
8. Debora T Ridja
T o t a l 1,400,000
Christifanny H T Elisabeth K Ngana

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 4,200,000

Bayar perjalanan dinas petugas puskesmas an. Lidia

Bora dkk dalam rangka pelaksanaan BELKAGA bulan
oktober 2018
1. Lidia Bora
2. Rut Irlani Manu
3. Kamelia R L H Sairo
4. Yopina K Wandal
5. Dengi Walu
6. Mesak Roy Kota
7. Trivenanita Kapu
8. Margareta Ama
9. Salomi U Mina
10. Karuku M Meha
11. Troce Ndapanamung
12. Desianti Wunu
14. Lexiana E Sain
15. Rambu P L Eutu
16. Matilda M Bato
17. Doinikus B Ladi
18. Lusiani A Amah
19. Martha Lu Ndawa
20. Imelda F Riwu
21. Christifanny H T
T o t a l 4,200,000
Christifanny H T Lidia Bora

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 5,500,000

Bayar transport kader dalam rangka survey serologi

frambusia bulan oktober 2018
5 org x 1 hr x 11 posy x Rp 100,000 5,500,000
T o t a l 5,500,000
Christifanny H T Ndai Ngana Tolang

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 14,000,000

Bayar transport kader untuk penggerakkan sasaran

pelaksanaan BELKAGA
5 org x 1 hr x 28 posy x Rp 100,000 14,000,000
T o t a l 14,000,000
Christifanny H T Ernawati Wunu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 900,000

Bayar perjalanan petugas a.n Rambu Emilia N,dkk

dalam rangka pelaksanaan sweeping BIAS dan Catch
UP Campak di SD/MI
1. Rambu Emilia N
2. Imelda F.Riwu
3. Melyani Hamaduna

T o t a l 900,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Rambu emilia N

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,800,000

Bayar perjalanan petugas desa a.n Sofia S Saleh,dkk

dalam rangka pelaksanaan BELKAGA
1. Sofia S Saleh
2. D Melyani Hamaduna

5. Elisabet K Ngana
6. Rambu Emilia N
7. Heny R Siu
8. Kuala K Mbani
T o t a l 2,800,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,800,000

Bayar perjalanan petugas Puskesmas a.n Salomi
Ndawi Ngana,dkk dalam rangka pelaksanaan
BELKAGA

1. Salomi Ndawi Ngana
2. Dengi Walu
3. Desianti Wunu
4. Martha Lu Ndawa
5. Matilda Magi Bato
6. Yopina K Wandalu
7. Salomi Uru Mina
8. Yulen R welik
9. Mesak Roy Kota
11. A.Ratoebandjoe
12. Imelda F Riwu
13. Marta Moto
14. Lydia Bora
T o t a l 2,800,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Salomi Ndawi Ngana

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19750919 200604 2 023
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Daerah
Rp 800,000

1 02 01 08 16 14 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Daerah
Bayar biaya perjalanan dinas dalam daerah petugas
puskesmas dalam rangka pertemuan monitoring dan
evaluasi monitoring pemakaian jamban tigkat des a.n
Konstantinus Agang,dkk
1. Konstantinus Agang
1 org x 2 lks x 2 hr x Rp 100,000 400,000
2. Dominggus K.W.Nggiku -
1 org x 2 lks x 2 hr x Rp 100,000 400,000
T o t a l 800,000
Yustiani B.B.Ly Konstantinus Agang

NIP. 19850617 200903 2 011 NIP.19760423 200604 1 008
Mengetahui :
Katrina A Djami
NIP. 19601124 198311 2 001
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
#VALUE!

Bayar biaya makan dan minum pertemuan monitoring dan
evaluasi tingkat desa di desa Kambata Wundut bulan
Agustus 2016
Makan
12 org x 1 dsa Rp 25,000 #VALUE!
Minum
12 org x 1 dsa Rp 7,500 #VALUE!
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Seratus Ribu Rupiah ===
#VALUE!

Bayar kepada Christifanny H Taralandu atas biaya perjalanan
dinas petugas dalam pemantauan terhadap pola konsumsi
balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK di posyandu kelapa
desa matawai pawali tahun 2016
1 org x desax Rp 100,000 #VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK di posyandu
lindimonung dan posyandu tanabara tahun 2016
1 org x desax Rp 100,000 #VALUE!
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 900,000

Bayar Jasa Pengolahan dan Analisis Data Penyakit

Menular Berpotensi KLB bulan jan s/d des 2018

1 org x 12 bln x Rp 75,000 900,000 1.
T o t a l 900,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Penerima,
Christifanny H T Rambu Paulina K.W.A.P.H

NIP. 19921201 201503 2 003 nip.19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 900,000

Bayar biaya perjalanan dinas dalam rangka surveilance

aktif penyakit potensial wabah bulan oktober 2018
1. Imelda F Riwu
1 org x 1 kasus x Rp 150,000 150,000 1.
2. Lexiana E Sain
1 org x 3 kasus x Rp 150,000 450,000 2.
3. Rut Irlani Manu

1 org x 2 kasus x Rp 150,000 300,000 3.
T o t a l 900,000
Christifanny H. T Imelda F Riwu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Rp 175,000

Bayar perjalanan dinas petugas puskesmas dalam

pengambilan vaksin puskesmas ke kabupaten bulan
desember 2018

1 org x 1 bln x 1 kl x 1 hr x Rp 175,000 175,000 1.
T o t a l 175,000
Christifanny H.T Albertus Abelselas

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP.19650907 198803 1 015
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Rupiah ===
#VALUE!

Bayar perjalanan petugas a.n Martha Moto,dkk dalam

rangka pendataan sasaran BIAS dan Catch UP Campak
di SD/MI
1. Martha Moto
1 org x 5 SD x Rp 100,000 #VALUE! 1.
2. Martha LU Ndawa
1 org x 2 SD x Rp 100,000 #VALUE! 2.
3. Mesak Roy Kota

1 org x 3 SD x Rp 100,000 #VALUE! 3.
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19590303 198703 2 004
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Delapan Ratus Rupiah ===
Rp 6,000,000

Bayar perjalanan petugas a.n Margareta Ama,dkk
dalam penjaringan dan pemeriksaan kesehatan anak
sekolah

1. Margareta Ama
1 org x 12 sklh x 1 kli x 1 hr x Rp 100,000 1,200,000 1...........................
2. Karuku Mila Meha

4. Lusiani A Amah
1 org x 8 sklh x 1 kli x 1 hr x Rp 100,000 800,000 4..........................
5. Yopina K Wandal
1 org x 8 sklh x 1 kli x 1 hr x Rp 100,000 800,000 5............................
6. Yulen Rambu welik

1 org x 2 sklh x 1 kli x 1 hr x Rp 100,000 200,000 6..........................
T o t a l 6,000,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Margareta Ama

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19770213 200212 2 005

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

pelayanan kesehatan pada kelas ibu hamil a.n Sofia
S.Saleh,dkk Bulan Maret 2016
2 org x 1 bln x Rp 100,000 #VALUE!
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
lusi 1111
abel 111
nita 1
6000000
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT PETUGAS DESA DALAM MENGIKUTI
SOSIALISASI PIN TINGKAT KECAMATAN
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Yulen R Welik 100,000
2 Sofia S Saleh 100,000
3 Melyani Hamaduna 100,000
4 Elisabeth K Ngana 100,000
5 Rambu Emilia Ndjurumana 100,000
6 Ambrosia F Dabites 100,000
7 Kuala K Mbani 100,000
8 Heny R Siu 100,000
JUMLAH 800,000
Mengetahui
Benyamin Leba Hiho,S.KM Rambu Paulina K.W.A.P.H

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Seratus Ribu Rupiah ===
#REF!

Bayar Perjalanan Petugas dalam rangka

penemuan penderita kusta
1 org x 1 kasus x Rp100,000
T o t a l
Rambu.P.K.W.A.P.H Matilda Magi Bato

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19740314 199504 2 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 700,000


pengantaran slide cross chek malaria ke
dinas kesehatan
1. Lexiana E Sain
1 org x 7 kl x x 1 hr x Rp100,000 700,000 1......................
T o t a l 700,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Lexiana E Sain

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
3000000
2000000
1000000
22472500
5555000
6300000
13775000
36662500
8400000
16000000
115165000
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah (Rp) TTD


penemuan penderita kusta
1 org x 1 kasus Rp 100,000 Rp 100,000
T o t a l Rp 100,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Matilda Magi Bato

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19740314 199504 2 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 600,000

Bayar penggantian transport penderita Tb
mengambil obat ke puskesmas bulan
september 2018
1. Day Mbana
1 org x 1 kl x 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1.......................
2. Vivin Paremajangga
1 org x 1 kl x 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2.......................
3. Marce Y Danga
1 org x 1 kl x 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3......................
4. Sarlina B Kahi
1 org x 1 kl x 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4......................
5. Yohanes P Mauhau
1 org x 1 kl x 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5......................
6. Elsi T Hana
1 org x 1 kl x 1 Rp 100,000 Rp 100,000 6......................
T o t a l 600,000
Christifanny H T Day Mbana

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,250,000

1 02 01 22 05 5 2 2 0 15 Belanja Jasa Transportasi dan akomodasi
Bayar pengganti transport petugas dalam

rangka pelaksanaan survey jentik dan abatesasi
1 org x 25 RT x 1 hr x Rp 50,000 1,250,000
T o t a l 1,250,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19590303 198703 2 004
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 450,000

1 02 01 22 05 5 2 2 0 15 Belanja Jasa Transportasi dan akomodasi
Bayar transport kader dalam rangka kegiatan
MBS di Desa Tanarara,Kambuhapang dan
Rakawatu

1. Emu Lawa Djati
1 org x 1 dsa x 3 hr x Rp 50,000 150,000 1....................
2. Margareta K Timba
1 org x 1 dsa x 3 hr x Rp 50,000 150,000 2......................
3. Yakoba Haramburu
1 org x 1 dsa x 3 hr x Rp 50,000 150,000 3......................
T o t a l 450,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran a.n Penerima,
Rambu.P.K.W.A.P.H Emu Lawadjati

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 400,000

Bayar Biaya Makan dan Minum Kegiatan Pembinaan dan Penguatan
Jejaring Desa Siaga Baru di Desa Matawai Pawali bulan September
2016
Makan
10 org x 1 bln x 1 hr x 1 kl x Rp 25,000 250,000
Minum
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!


tingkat desa di desa Kambata Wundut bulan Agustus 2016
Makan
12 org x 1 dsa x Rp 25,000 #VALUE!
Minum
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

buruk/gizi kurang/bumil KEK di posyandu kelapa desa matawai
pawali tahun 2016
1 org x desax x Rp 100,000 #VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

buruk/gizi kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan posyandu
tanabara tahun 2016
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Rupiah ===
Rp 2,000,000

Bayar Biaya Makan dan Minum Pertemuan Deklarasi Desa Bebas
BABS di Desa Bidi Hunga bulan Agustus 2016
Makan
50 org 1 desa x 1 kl x 1 hr x Rp 25,000 1,250,000
Minum
50 org x 1 desa x 2 kl x 1 hr x Rp 7,500 750,000

T o t a l 2,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!


Makan
Minum
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

pawali tahun 2016

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

tanabara tahun 2016
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 800,000

Bayar perjalanan petugas a.n Dominikus B Ladi,dkk
dalam rangka kegiatan inspeksi sanitasi,kaporisasi
dan pengambilan sampel air di desa tanarara dan
rakawatu

1. Dominikus B Ladi
2. Yopina K Wandal
T o t a l 800,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Dominikus B Ladi

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 200,000

Bayar Biaya Makan dan Minum Pertemuan Pelatihan SMD Desa Siaga
di Desa Matawai Pawali bulan Agustus 2016
Makan
Minum

T o t a l 200,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!


Makan
Minum
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

pawali tahun 2016

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

tanabara tahun 2016
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar Biaya Minum Pemicuan CLTS di RT
Makadjowa dan RT Wangga Mbewa bulan Juni
2016
Minum
20 org x 2 RT x Rp 7,500 300,000
T o t a l 300,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

Bayar biaya makan dan minum pertemuan
monitoring dan evaluasi tingkat desa di desa
Kambata Wundut bulan Agustus 2016
Makan
Minum
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Untuk keperluan : Belanja makanan dan minuman Kegiatan
Rp 1,200,000

1 02 01 16 14 5 2 2 11 04 Belanja makanan
Bayar biaya dan
makan minuman
dan Kegiatan
minum pertemuan
Monitoring dan Evaluasi Tingkat Desa Bulan
November 2018
Makan
30 Kotak x 1 dsa x 1 kl x Rp 25,000 750,000

Minum
60 Dus x 1 dsa x 1 kl x Rp 7,500 450,000
T o t a l 1,200,000
Christifanny H. Taralandu Dorkas Ng

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN


Rp 300,000

Bayar belanja makan minum kgfiatan untuk
pertemuan koordinasi dan evaluasi program
tingkat desa
Minum
40 org x 1 dsa x 1 kl x Rp 7,500 300,000
T o t a l 300,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Petrus Tamu Ama

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
Rp 100,000

1 02 01 32 03 5 2 2 15 01 Bayar kepada
Belanja Christifanny
Perjalanan H Taralandu
Dinas Dalam Daerah atas biaya
perjalanan dinas petugas dalam pemantauan
terhadap pola konsumsi balita gizi buruk/gizi
kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan
1 org x###
desax ###x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Rp 1,950,000

Bayar biaya makan dan minum pemantauan Pasca Pemicuan CLTS Desa
Kondamara
Minum
260 Kotak x 1 ds x 1 kl x 1 hr x Rp 7,500 1,950,000

T o t a l 1,950,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Dorkas Ng
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Rupiah===
Rp 2,000,000

Bayar biaya makan dan minum pertemuan deklarasi bebas stop BABS
desa kondamara
Makan
Minum
T o t a l 2,000,000
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Empat Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah===
Rp 1,462,500

Bayar makan dan minum kegiatan sosialisasi STBM Desa Kondamara

Makan

Minum
T o t a l 1,462,500
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

petugas dalam pemantauan terhadap pola konsumsi balita gizi buruk/gizi
kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan posyandu tanabara
tahun 2016
1 org x###
desax 2 x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar kepada Christifanny H Taralandu,dkk atas biaya perjalanan
dinas petugas dalam rangka Pengambilan PMT Gizi Buruk/Gizi
Kurang/Bumil KEK ke Kabupaten bulan september 2018
1 org x x 1 kali x 1 hri x Rp 150,000 150,000 1............................
2 Fernandes Lobo
T o t a l 300,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, an.penerima,
Christifanny H Taralandu Christifanny H Taralandu

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

dinas petugas dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Buruk / Gizi
Kurang / Bumil KEK dari Puskesmas ke Kelurahan Lewa Paku
1 org x 1 desa x 1 kali x 1 hri x Rp 50,000 50,000 1............................
2 Lexiana Eggiany Sain
1 org x 1 desa x 1 kali x 1 hri x Rp 50,000 50,000 2............................
T o t a l 100,000

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 700,000


dinas petugas dalam rangka PMBA bulan juni 2018
2 Margaretha Ama
T o t a l 700,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, an.penerima,

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

buruk/gizi kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan
1 org x 1 desa x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Ratus Enam Ribu Rupiah ===
Rp 306,000

Bayar jasa petugas pemeriksaan fiksasi slide suspect TB
paru bulan april s/d september 2018
1 Lexiana E Sain
1 org x 34 org x 3 slide x Rp 3,000 Rp 306,000 1............................
T o t a l 306,000
Christifanny H T Lexiana E Sain

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ===
#VALUE!

Bayar biaya perjalanan dinas petugas a.n Christifanny H
Taralandu,dkk dalam Survei PSG dan Kadarzi Bulan Juni
tahun 2016
1 org x 14 posy x 1 hri x Rp 100,000 #VALUE! 1............................
2 Martha Moto
3 Margareta Ama
4 Yulen Rambu Welik
5 Ambrosia F Dabites
1 org x 2 posy x 1 hri x Rp 100,000 #VALUE! 5...........................
6 Lexiana E sain
7 Rambu Paulina K.W.A.P.H
8 Melyani Hamaduna
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
#VALUE!

Bayar kepada Christifanny H Taralandu atas biaya
perjalanan dinas petugas dalam pemantauan terhadap pola
konsumsi balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK di Desa
Kondamara tahun 2016
1 org x 1 desa x 1 hri x Rp 100,000 #VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

Bayar kepada Christifanny H Taralandu atas biaya
perjalanan dinas petugas dalam pemantauan terhadap pola
konsumsi balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK di
posyandu lindimonung dan posyandu tanabara tahun 2016
1 org x 1 desa x 1 hri x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===
Rp 510,000

Bayar jasa petugas pemeriksaan slide malaria bulan april s/d
november 2018
1 Lexiana E Sain
1 org x 204 sediaan x Rp 2,500 Rp 510,000 1............................
T o t a l 510,000
Christifanny H.T,S.Gz Lexiana E Sain

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar perjalanan dinas petugas dalam rangka penemuan dan
pengambilan dahak di desa rakawatu dan kelurahan lewa paku
bulan oktober 2018
1 Matilda M Bato
1 org x 2 ds x 1 kali x Rp 150,000 Rp 300,000 1............................
T o t a l 300,000
Christifanny H.T,S.Gz Matilda M Bato

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK di Desa Kondamara
tahun 2016

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar perjalanan dinas petugas dalam kegiatan pelayanan
kesehatan usia lanjut bagi usia lanjut di posyandu
kondamara bulan juli 2018

1. Trivenanita Kapu
1 org x 1 posy x 1 bln x Rp 150,000 150,000 1.
2. Kuala Kahambani
1 org x 1 posy x 1 bln x Rp 150,000 150,000 2.
T o t a l 300,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Juta Rupiah ===
Rp 3,000,000

Bayar perjalanan dinas petugas an Trivenanita dkk dalam
kegiatan pelayanan kesehatan usia lanjut bagi usia lanjut
bulan oktober 2018

1. Trivenanita Kapu
2 org x 10 posy x 1 bln x Rp 150,000 3,000,000 1.
T o t a l 3,000,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

Bayar Jasa Perawatan Pasien bulan november 2018

1.
1 org x 1 ibu x 1 kali x Rp 100,000 Rp 100,000 1...........................
T o t a l 100,000
Christifanny H.T,S.Gz 0
NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

Bayar biaya perjalanan dinas petugas a.n Christifanny H Taralandu,dkk

dalam Survei PSG dan Kadarzi Bulan Juni tahun 2016
2 Martha Moto
3 Margareta Ama
4 Yulen Rambu Welik
6 Lexiana E sain
8 Melyani Hamaduna
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!


buruk/gizi kurang/bumil KEK di Desa Kondamara tahun 2016

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

tanabara tahun 2016
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah ===
Rp 357,500

Bayar jasa petugas kepada Lexiana E Sain dalam rangka

pemeriksaan slide malaria bulan Januari s/d Maret 2016
1 Lexiana E Sain
1 org x 143 sediaan x 3 bulan x Rp 2,500 Rp 357,500

T o t a l 357,500
Christifanny H.T,S.Gz Lexiana E Sain

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

Bayar biaya perjalanan dinas petugas a.n Christifanny H
Taralandu,dkk dalam Survei PSG dan Kadarzi Bulan Juni
tahun 2016
1 org x 14 posy x 1 hri x ### #VALUE! 1............................
2 Martha Moto
3 Margareta Ama
4 Yulen Rambu Welik
1 org x 2 posy x 1 hri x ### #VALUE! 5...........................
6 Lexiana E sain
8 Melyani Hamaduna
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK di Desa Kondamara
tahun 2016
1 org x 1 desa x 1 hri x ### #VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

1 org x 1 desa x 1 hri x ### 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,200,000

Bayar Perjalanan Dinas Petugas An. Christifanny dkk dalam rangka survey
PSG dan Kadarzi di posyandu bulan agustus 2018
2 org x 1 kali x 4 pyd x Rp 150,000 Rp 1,200,000 1............................
T o t a l 1,200,000

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Bahan Makanan Pasien/Klien
Rp 4,200,000

1 02 01 03 20 03 5 2 2 02 Belanja Bahan/Material
1 02 01 03 20 03 5 2 2 02 20 Belanja Bahan Makanan Pasien/Klien
Bayar belanja bahan makanan pasien/klien (PMT Penyuluhan) bulan maret
2018
28 posy x x Rp 150,000 Rp 4,200,000
T o t a l 4,200,000
Christifanny H T Melyani Hamaduna

NIP.19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium tenaga ahli / instruktur/ narasumber
Rp 800,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp) Nomor Rekening

1 02 01 03 20 03 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
1 02 01 03 20 03 5 2 1 02 Honorarium non PNS
1 02 01 03 20 03 5 2 1 02 01 Honorarium tenaga ahli / instruktur/ narasumber
Bayar honorarium fasilitator

1 Shinta D Pandarangga
2 Fransisca Niarti Sinaga
Pajak:
PPH 21 : 5% x Rp 800,000 = Rp 40,000

T o t a l 800,000
Christifanny H T Shinta D Pandarangga

NIP.19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 100,000

Bayar kepada Christifanny H Taralandu atas biaya perjalanan dinas petugas
dalam pemantauan terhadap pola konsumsi balita gizi buruk/gizi
kurang/bumil KEK di posyandu lindimonung dan posyandu tanabara tahun
2016
1 org x 1 desa x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 100,000
T o t a l 100,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Rupiah ===
Rp 1,000,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp) Jumlah ( Rp)

Bayar transport kader an yumi dkk dalam rangka pembinaan pola
makan keluarga berbasis menu gizi seimbang di desa kondamara
bulan mei 2018
1 Yumi Kahali
1 org x x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 200,000
2 Marleni Djera Pay
1 org x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 200,000
3 Ester L Nendiru
1 org x x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 200,000
4 Katamba Kananding
1 org x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 200,000
5 Lydia Awang
1 org x 2 kali x 1 hri x Rp 100,000 200,000 -
T o t a l 1,000,000 -
Christifanny H Taralandu Yumi Kahali

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA PELAYANAN PUSKESMAS KELILING
BULAN APRIL S/D SEPTEMBER 2016
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 dr.Setiadi 1,500,000
2 dr. Derevie H.M 100,000
3 Dominikus B Ladi 200,000
4 Kuala K Mbani 200,000
5 Blasius Molo 1,400,000
6 Lydia Bora 100,000
8 Lusiani A Amah 200,000
9 Matilda Magi Bato 300,000
10 Heny R Siu 300,000
11 Lexiana E Sain 100,000
12 Yulen R welik 100,000
13 Rambu Paulina K.W.A.P.H 100,000
14 Martha Moto 100,000
15 Fernandes Lobo 200,000
16 Rambu E Njurumana 200,000
17 Troce Ndapanamung 100,000
18 Elisabet K Ngana 200,000
19 Trivenita Kapu 100,000
20 Ambrosia F dabites 100,000
21 100,000
Rambu Padu Lemba Eutu
22 200,000
Benyamin Leba Hiho,SKM
JUMLAH 6,400,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,200,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 Belanja perjalanan Dinas
Bayar Biaya Perjalanan Petugas,Pustu Dan Polindes untuk Pelayanan
Puskesmas Keliling a.n dr Rambu dkk,dkk di desa kondamara dan
matawai pawali Bulan Oktober 2018
1. dr Rambu Shinta Adelita M A Praing
1 orang x 1 lksi x 1 bln x Rp 150,000 150,000 1.
3. Matilda M Bato
5. Kuala Kahambani
7. Fernandes Lobo
8. Blasius Molo
T o t a l 1,200,000
Christifanny H T dr Rambu Shinta Adelita M A Praing

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 600,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 Belanja perjalanan Dinas
Bayar Biaya Perjalanan Petugas,Pustu Dan Polindes untuk Pelayanan
Puskesmas Keliling a.n dr Marselyn dkk di desa matawai pawali Bulan
Oktober 2018

2. Matilda M Bato
4. Blasius Molo
T o t a l 600,000
Christifanny H T dr Marselyn M L Lado

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium Tenaga PTT
Rp 2,300,000
1 02 01 01 07 5 2 1 02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap
1 02 01 01 07 5 2 1 02 02 Honorarium Tenaga PTT
Bayar Biaya Honor Tukang Masak Puskesmas Lewa
Bulan Juli s/d Agustus 2015

1 Chandra E. Mbiliyora
1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 1……………………
3 Riri Haga
1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 3………………………
Jumlah T : Rp. #VALUE!
T o t a l 2,300,000
Bendahara Pengeluaran, an. Penerima,
Rambu.P.K.W.A.P.H Chandra E. Mbiliyora

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 700,000

Bayar Perjalanan Petugas Puskesmas untuk Pengambilan obat, pengantran
laporan dan pengambilan oksigen a.n Matilda Magi Bato,dkk Bulan September
2018
1 Matilda Magi Bato
1 orang x 1 lksi x 1 bln x 2 hr x Rp 175,000 Rp 350,000 1...........................
2 Blasius Molo
1 orang x 1 lksi x 1 bln x 2 hr x Rp 175,000 Rp 350,000 2...........................

T o t a l 700,000
Christifanny H T Matilda Magi Bato

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,500,000

Bayar Perjalanan Petugas Puskesmas untuk Pelayanan SDIDDTK di posyandu
bulan november 2018

1 Margaretha Ama
1 orang x 10 pyd x 1 bln x 1 hr x Rp 150,000 Rp 1,500,000 1.............................
T o t a l 1,500,000
Christifanny H T Margaretha Ama

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 2,300,000

1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 1……………………
3 Riri Haga
1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 3………………………
T o t a l 2,300,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga RatusLima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 350,000

Bayar biaya perjalanan petugas puskesmas dalam rangka rujukan
pasien Jamkesda bulan november 2017
1 Martha Lu Ndawa
1 orang x 1 hri x 1 Kasus x Rp 175,000 175,000 1................................
2 Blasius Molo
1 orang x 1 hri x 1 Kasus Rp 175,000 175,000 2...............................
T o t a l 350,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Matrha Lu Ndawa

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730329 199212 2 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

Bayar perjalanan dinas sopir bulan november dan desember 2018

1 1 Blasius Molo
1 orang x 2 bulan x Rp 200,000 400,000 1...............................
T o t a l 400,000
Christifanny H T Blasius Molo

NIP. 19921201 201503 2 003 19660426 200604 1 007
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

1 orang x Rp 1,150,000 #VALUE! 1……………………
3 Riri Haga
1 orang x Rp 1,150,000 #VALUE! 3………………………
Jumlah T : Rp.
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Belas Juta Rupiah ===
Rp 15,000,000

Bayar biaya perjalanan petugas puskesmas dalam rangka rujukan kasus ke RS
Kabupaten Bulan April s/d November 2016
1 Martha LU Ndawa
1 orang x 2 kasus x 1 bln april x 1 hr x Rp 100,000 200,000
1 orang x 7 kasus x 1 bln juni x 1 hr x Rp 100,000 700,000
1 orang x 1 kasus x 1 bln juli x 1 hr x Rp 100,000 100,000
1 orang x 4 kasus x 1 bln agust x 1 hr x Rp 100,000 400,000
1 orang x 14 kasus x 1 bln sept x 1 hr x Rp 100,000 1,400,000
1 orang x 11 kasus x 1 bln okt x 1 hr x Rp 100,000 1,100,000
1 orang x 6 kasus x 1 bln nov x 1 hr x Rp 100,000 600,000
Total 4,500,000 1.............................
2 Lusiani A Amah
1 orang x 2 kasus x 1 bln mei x 1 hr x Rp 100,000 200,000
1 orang x 8 kasus x 1 bln juni x 1 hr x Rp 100,000 800,000
1 orang x 4 kasus x 1 bln sept x 1 hr x Rp 100,000 400,000
1 orang x 5 kasus x 1 bln okt x 1 hr x Rp 100,000 500,000
Total 3,000,000 2.............................
3 Blasius Molo
1 orang x 2 kasus x 1 bln mei x 1 hr x Rp 100,000 200,000
1 orang x 15 kasus x 1 bln juni x 1 hr x Rp 100,000 1,500,000
1 orang x 18 kasus x 1 bln sept x 1 hr x Rp 100,000 1,800,000
1 orang x 16 kasus x 1 bln okt x 1 hr x Rp 100,000 1,600,000
1 orang x 6 kasus x 1 bln nov x 1 hr x Rp 100,000 600,000
Total 7,500,000 3............................
T o t a l 15,000,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Martha Lu Ndawa

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730329 199212 2 001
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,400,000

Bayar kepada Blasius Molo atas biaya transport petugas dalam
mengantar ibu bersalin dari puskesmas ke rumah bulan januari s/d
maret 2016

1 Blasius Molo
1 orang x 28 bumil x 1 Kali Rp 50,000 1,400,000 1………………….….
T o t a l 1,400,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima
Rambu.P.K.W.A.P.H Blasius Molo

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19660426 200604 1 007
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 2,300,000

1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 1……………………
3 Riri Haga
1 orang x 2 bulan x ### 2,300,000 3………………………
T o t a l 2,300,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
6
75
49
5
245
2175000
50000
43.5
95
45
190
380
710
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,600,000

Bayar biaya transport petugas dalam menjemput ibu hamil untuk
melahirkan ke fasilitas kesehatan a.n Lusiani dkk bulan Desember
2018
1 orang x 5 bumil x 1 kali x Rp 50,000 250,000 1………………...…….
2 Blasius Molo
1 orang x 16 bumil x 1 kali x Rp 50,000 800,000 2..…………………....
3 Elisabeth K Ngana
1 orang x 3 bumil x 1 kali x Rp 50,000 150,000 3............................
4 Rambu E Njurumana
1 orang x 3 bumil x 1 kali x Rp 50,000 150,000 4……………..……….
5 Sofia S Saleh
1 orang x 2 bumil x 1 kali x Rp 50,000 100,000 5…………….....…….
6 Trivenanita Kapu
1 orang x 1 bumil x 1 kali x Rp 50,000 50,000 6…………….....…….
7 Heny R Siu
1 orang x 2 bumil x 1 kali x Rp 50,000 100,000 7..........................
T o t a l 1,600,000
Christifanny H Taralandu Ambrosia F Dabites

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 400,000

Bayar biaya transport petugas an blasius dalam mengantar ibu

bersalin dari puskesmas ke rumah bulan desember 2018

1 Blasius Molo
1 orang x 8 bumil x 1 Kali Rp 50,000 Rp 400,000 1………………….….
T o t a l 400,000
Christifanny H.T Blasius Molo

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,050,000

Bayar perjalanan dinas petugas an Rambu dkk dalam kegiatan
penempelan stiker P4K bulan Desember 2018
1 Rambu E Njurumana
7 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 1,050,000 1………………….….
T o t a l 1,050,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, a.n Penerima
Christifanny H. T Rambu E Njurumana

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,200,000

Bayar perjalanan dinas petugas a.n Sofia,dkk dalam kegiatan

penempelan stiker P4K bulan september 2018
1 Sofia S Saleh
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 1………………….….
2 Elisabet K Ngana
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 2………………….….
3 Rambu Emilia Njurumana
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 3………………….….
4 Kuala K Mbani
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 4………………….….
5 Yulen R Welik
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 5………………….….
6 Heny R Siu
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 6………………….….
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 7………………….….
8 Debora T Ridja
1 orang x 1 ds x 1 bln Rp 150,000 150,000 8………………….….
T o t a l 1,200,000
Christifanny H.T Sofia S Saleh

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Delapan Belas Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap
Rp 18,150,000
1 02 01 03 01 07 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
Bayar Honor Tenaga Administrasi,penjaga malam,tukang cuci dan
tukang masak A.n Mesak Roy Kota,dkk Bulan Oktober s/d
Desember 2018
1 Mesak Roy Kota
1 orang x 3 bulan x Rp 1,550,000 4,650,000 1……………………
2 Fernandes Lobo
1 orang x 3 bulan x Rp 1,500,000 4,500,000 2…………………….
3 Yeni Turu Paita
1 orang x 3 bulan x Rp 1,500,000 4,500,000 3...........................
4 Yeni Konga Wandal
1 orang x 3 bulan x Rp 1,500,000 4,500,000 4…………………….
T o t a l 18,150,000
Christifanny H.T,S.Gz Mesak Roy Kota

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Sembilan Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 3,350,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp) ttd
1 02 01 03 01 07 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
1 02 01 03 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 03 01 07 5 2 1 01 05 Honorarium Pengelola APBD
Bayar Honor Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penyimpan dan Pengurus Barang, dan
Pembantu Bendahara Penerima, Penyetor bulan September s/d
Oktober 2018
1 Benyamin Leba Hiho,SKM

1 org x 3 bln x Rp 500,000 1,500,000 1.
2 Christifanny H. Taralandu, S.Gz
1 org x 3 bln x Rp 250,000 750,000 2.
3 Matilda Magi Bato
1 org x 4 bln x Rp 125,000 500,000 3.
4 Salomi Uru Mina
1 org x 3 bln x Rp 200,000 600,000 4.
Pajak :
PPH Pasal 21 :
- 5% : Rp 167,500
Jumlah Terima : Rp 3,182,500
T o t a l 3,350,000
Christifanny H.T.S,Gz Benyamin Leba Hiho,SKM

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :
NIP. 19700207 199203 1 006
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === LIma Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 500,000
1 02 01 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 01 07 5 2 1 01 19 Honorarium Pengelola APBD
Bayar honor Admin RUP Bulan Juni s/d Desember 2016
1 Mesak Roy Kota

1 org x 5 bln x Rp 100,000 500,000
T o t a l 500,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Mesak Roy Kota

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Sembilan Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,200,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp) ttd
1 02 01 03 01 07 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
1 02 01 03 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 03 01 07 5 2 1 01 05 Honorarium Pengelola APBD
Bayar Honor Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara

Pengeluaran, Bendahara Penyimpan dan Pengurus Barang, dan
Pembantu Bendahara Penerima, Penyetor bulan September s/d
Oktober 2018
1 Benyamin Leba Hiho,SKM

1 org x 1 bln x Rp 500,000 500,000 1.
2 Christifanny H. Taralandu, S.Gz
1 org x 1 bln x Rp 250,000 250,000 2.
3 Matilda Magi Bato
1 org x 2 bln x Rp 125,000 250,000 3.
4 Salomi Uru Mina
1 org x 1 bln x Rp 200,000 200,000 4.
Pajak :
PPH Pasal 21 :
- 5% : Rp 60,000
Jumlah Terima : Rp. 1,140,000
T o t a l 1,200,000
Christifanny H.T.S,Gz Benyamin Leba Hiho,SKM

NIP. 19921201 201503 2 003 NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Belas Juta Lima Ratus Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap
Rp 13,500,000
1 02 01 03 01 08 5 2 1 BELANJA PEGAWAI
Bayar jasa Cleaning Service a.n Urbanus Bait,dkk Bulan
Oktober s/d Desember 2018

1 Urbanus Bait
1 orang x 3 bulan x Rp 1,500,000 4,500,000 1………………….….
2 Erliana Day Mbana
1 orang x 3 bulan x Rp 1,500,000 4,500,000 2……………………..
3 Riri Haga
1 orang x 3 bulan x Rp 1,500,000 4,500,000 3……………………..
T o t a l 13,500,000
Christifanny H.T.S,Gz Urbanus Bait

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 2,300,000

1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 1……………………
3 Riri Haga
1 orang x 2 bulan x Rp 1,150,000 2,300,000 3………………………
T o t a l 2,300,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Enam Ratus Enam Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Listrik
Rp 606,000
1 02 01 01 '02 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 01 '02 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
1 02 01 01 '02 5 2 2 03 03 Belanja Listrik
Bayar belanja Rekening Listrik Puskesmas rawat Jalan
bulan Maret 2019
Dengan perincian Sebagai berikut :

Rekening Listrik Puskesmas Rawat Jalan
1 bulan x Rp 606,000 606,000
T o t a l 606,000
Melkianus Lado
NIP: 19740531 1995 02
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Listrik
Rp 1,406,000

1 02 01 01 02 5 2 2 03 03 Belanja Listrik
Bayar biaya Rekening Listrik Puskesmas Lewa rawat
Jalan dan Pompa Air dan Puskesmas Rawat Jalan
Lama bulan Mei 2019

1. Rekening Listrik Puskesmas Lewa Rawat Jalan
1 bulan Mei x Rp 1,002,000 1,002,000
2. Rekening Listrik Pompa Air RS Umum Puskesmas
1 bulan Mei x Rp 202,000 202,000
3. Rekening Listrik Puskesmas Lewa Rawat Jalan
1 bulan Mei x Rp 202,000 202,000
T o t a l 1,406,000
Melkianus Lado ____________________________

NIP: 19740531 1995 02
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Air
Rp 3,600,000
1 02 01 01 '02 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 01 '02 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
1 02 01 01 '02 5 2 2 03 02 Belanja Air
Bayar biaya Pengadaan Air Tangki Bulan Juni s/d
Desember 2018
18 tangki x Rp 200,000 3,600,000
T o t a l 3,600,000
Christifanny H.T,S.Gz
NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Satu Juta Lima Ratus Rupiah ===
Rp 1,300,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah (Rp) Tanda Tangan

Bayar biaya perjalanan petugas kegiatan MBS di Kelurahan Lewa
Paku bulan April Tahun 2018
Dengan Rincian sebagai berikut :

1 Org x 1 dsa x 1 kli x 2 hri x Rp150,000 300,000 1..........................
2. Desianti Wunu
3. Leonard B. Tanggela
4. Matilda M. Bato
5. Salomi Uru Mina
T o t a l 1,300,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, An. Penerima,
Christifanny H.T Troce Ndapanamung

NIP.19921201 201503 2 003 NIP.19770913 199903 2 003
Mengetahui :

NIP.19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN

Rp 3,000,000

Bayar transport kader an. Emu dkk dalam kegiatan MBS bulan
April Tahun 2018
1. Emu L Djati
5 Org x 3 dsa x 1 kli x 2 hri x Rp100,000 3,000,000 1..........................
T o t a l 3,000,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, An. Penerima,
Christifanny H.T Emu L Djati

NIP.19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP.19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Telah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Uang sejumlah : === Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,200,000

Bayar biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
pembinaan program UKS dari kabupaten ke Puskesmas Melolo,
Tanaraing, Mangili dan Rambangaru

ZONA II
* Eselon III
1. dr. Ernesto Njurumana
1 Org 4 pusk x 2 hr x 1 kl x Rp150,000 1,200,000 .........................
* Eselon IV/Non Eselon

1. Janri A. Heo, Amd.Keb 1..........................
1 Org 1 pusk x 2 hr x 1 kl x Rp125,000 250,000
2. Dwi Mayasari Riwu, SKM 2...........................
3. Astrik May Nggiri,Amd,Keb 3...........................
T o t a l 2,200,000
Bendahara Pengeluaran, An. Penerima,
Yulianti R.Y. Danga dr. Ernesto Njurumana

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19720229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
dr. Chrisnawan Tri Haryantana

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,300,000

pembinaan program UKS dari kabupaten ke Puskesmas Waingapu,
Kambaniru, Kawangu, Kanatang

ZONA I
* Eselon III
1. Lapu Rengga Yina, SKM
1 Org 2 pusk x 1 hr x 1 kl x Rp125,000 250,000 .........................

1. Janri A. Heo 1..........................
2. Dwi Mayasari Riwu, SKM 2...........................
3. Astrik May Nggiri,Amd,Keb 3...........................
T o t a l 1,300,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19720229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,550,000

pembinaan program UKS dari kabupaten ke Puskesmas Kambata
Mapambuhang, Kataka dan Kombapari

ZONA II
1. Ngongo Moza,Amd.Kep 1.......................
2. Thimoteus Bulu,Amd,Kep 2........................
3. Chatrina T Amah 3.......................
4. Elvis J.Daud 4.......................
T o t a l 1,550,000
Yulianti R.Y. Danga Ngongo Moza,Amd.Kep

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19670610 198812 1 002
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 450,000

pembinaan program UKS dari kabupaten ke Puskesmas Kambaniru
dan Kanatang

ZONA I
* Eselon III
1. Shinta D.Pandarangga, S.Gz 1.......................
2. 2........................
T o t a l 450,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19720229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,300,000

pembinaan program UKS dari kabupaten ke Puskesmas Baing dan
Lailunggi

ZONA III
* Eselon III

1. Janri A. Heo, Amd.Keb 1..........................
2. Thimoteus Bulu, Amd.Kep 2...........................
T o t a l 1,300,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19720229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 450,000

pembinaan program UKS dari kabupaten ke Puskesmas Kambaniru
dan Kanatang

ZONA I
* Eselon III
1.
1. Shinta D.Pandarangga, S.Gz 1.......................
2. 2........................
T o t a l 450,000
Yulianti R.Y. Danga 0

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19720229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :

Kabupaten Sumba Timur.
Uang sejumlah : ===Lima Juta Lima Puluh Dua Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Rp 5,052,000
1. 1 02 01 03 02 24 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 03 02 24 5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis
1 02 01 03 02 24 5 2 2 01 16 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Bayar belanja bahan bakar Minyak Kendaraan Operasional

- Bensin
400 liter x Rp 6,450 2,580,000
- Solar
480 liter x Rp 5,150 2,472,000
T o t a l 5,052,000
Melkianus Lado Mardiana Abubakar

NIP: 19740531 199502 1 001
Mengetahui :
Benyamin Leba Hiho, SKM

NIP: 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Lima Belas Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
Rp 15,210,000

1 02 01 20 03 5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
1 02 01 20 03 5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
Bayar biaya Bahan Bakar Minyak untuk pendistribusian MP-

ASI,PMT Bumil KEK dan PMT Gizi Buruk dari Kabupaten ke
Puskesmas tahun anggaran 2014

- Zona I
4 Pusk x 15 liter x 3 kl x Rp 6,500 1,170,000
- Zona II
- Zona III
T o t a l 15,210,000
Bendahara Pengeluaran, Penerima,
Yuliyanti Rambu Yaku Danga Mardiana Abubakar

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Sebelas Juta Seratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Rp 11,182,500

1 02 01 03 02 24 5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis
1 02 01 03 02 24 5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Bayar belanja Bahan Bakar Minyak Kendaraan Operasional

- Pertalite
323 liter x Rp 7,500 Rp 2,422,500
- Solar Non Subsidi
1200 x Rp 7,300 Rp 8,760,000
T o t a l Rp 11,182,500
Christifanny H.T.S,Gz Mardiana Abubakar

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :
Benyamin L Hiho, SKM

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Alat Tulis Kantor
Rp 177,000

1 02 01 32 03 5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis
1 02 01 32 03 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
Bayar biaya belanja Alat Tulis Kantor untuk Pertemuan AMP Tahun
Anggara 2014

- Kertas HVS 70 gram : 2 rim x Rp 40,000 80,000
- Map Folio Plastik : 4 bh x Rp 5,000 20,000
- Tinta Suntik Komputer : 2 dos x Rp 38,500 77,000
T o t a l 177,000
Yuliyanti R.Y Danga Lusi Jowinstianti,S.Sos

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Telah terima dari : Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa Kabupaten Sumba Timur
Uang sejumlah : ===Dua Belas Juta Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Rp 12,000,000

1 02 01 02 22 5 2 2 20 Belanja Belanja Pemeliharaan
1 02 01 02 22 5 2 2 20 05 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Bayar belanja pemeliharaan gedung puskesmas rawat inap, rawat

jalan, poned, pustu dan polindes tahun 2018

- Kabel rol : 3 rol x Rp 100,000 300,000
- Bola lampu philips 15W : 10 bh x Rp 50,000 500,000
- Viting : 30 bh x Rp 10,000 300,000
- Stop Kontak : 20 bh x Rp 15,000 300,000
- Selang : 1 rol x Rp 300,000 300,000
- Cat fresh 5kg : 10 kaleng x Rp 120,000 1,200,000
- Cat Aries 10 kg : 7 ember x Rp 200,000 1,400,000
- Kuas rol : 10 bh x Rp 25,000 250,000
- Kunci tanam 2 slak : 15 bh x Rp 250,000 3,750,000
- Tripleks Plaiwood : 10 lbr x Rp 150,000 1,500,000
- Paku 5 cm : 8 kg x Rp 25,000 200,000
- Bola lampu philips 100 W : 10 bh x Rp 200,000 2,000,000
Potongan Pajak:
PPN=100/110 x Rp.12.000.000 x 10%= 1.090.909
PPH pasal 22=100/110 x Rp.12.000.000 x 1,5%= 163.636
Jumlah terima = Rp.10.745.455
T o t a l 12,000,000
Christifanny H.T Tine Louis

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,
Benyamin L. Hiho, SKM

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Rp 150,000

Bayar biaya belanja Alat Tulis Kantor Pertemuan Program Rematri dan
Sosoalisasi PKPR Tahun Anggaran 2014

- Amplop Putih : 1 dos x Rp 20,000 20,000
- Spidol White Board : 1 pak x Rp 60,000 60,000
- Flipcart : 10 lbr x Rp 3,000 30,000
T o t a l 150,000

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Satu Juta Empat Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah ===
Rp 1,417,000

Bayar biaya belanja Alat Tulis Kantor kegiatan Pencegahan dan

Penanggulangan Gizi Buruk Tahun Anggaran 2014

- Map Jepit Plastik : 22 dos x Rp 6,000 132,000
- Ballpoint Pilot : 2 set x Rp 15,000 30,000
- Amplop Putih : 3 dos x Rp 20,500 61,500
- Map Snelhkter kertas : 28 bh x Rp 1,500 42,000
- Ballpoint Pilot biasa : 5 bh x Rp 12,000 60,000
- Map Teka : 2 bh x Rp 15,000 30,000
- Toner Printer laser jet : 1 bh x Rp 955,000 955,000
T o t a l 1,417,000

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Tiga Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Penjilidan
Rp 3,515,000

1 02 01 20 03 5 2 2 06 Belanja Cetak dan Pengandaan
1 02 01 20 03 5 2 2 06 03 Belanja Penjilidan
Bayar biaya jilid register Laporan F2 (puskesmas) dan F3 Gizi

dan Laporan Tahun Anggaran 2014

703 buah x Rp 5,000 3,515,000
Pajak :
PPh psl 23 = 100/110 x Rp.3.515.000 x 2% = Rp. 63.909,
PPn = 100/110 x Rp. 3.515.000 x 10% = Rp. 319.545,-
Jumlah Terima : Rp 3,131,546
T o t a l 3,515,000
Yuliyanti R.Y Danga Tjiang Ridwan Yuwono

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Penggandaan
Rp 860,000

1 02 01 34 01 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
Bayar biaya fotocopi Kartu Status Rematri, Laporan dan

Register Tahun Anggaran 2014

- Fotocopy Lapora dan Register
120 lembar x 22 pusk x Rp 250 660,000
- Fotocopy Kartu Status Rematri
200 lembar x 4 pusk x Rp 250 200,000
Pajak :
PPh psl 23 = 100/110 x Rp. 860.000 x 2% = Rp. 15.636,-
Jumlah Terima : Rp 844,364
T o t a l 860,000
Yuliyanti R.Y Danga Tjiang Ridwan Yuwono

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Delapan Ratus Enam Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Penggandaan
Rp 865,500

1 02 01 30 01 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
Bayar biaya Belanja Penggandaan Puskesmas Lewa Tahun
Anggaran 2015
- 3462 lembar x Rp 250 865,500
Pajak :
PPh psl 23 = 100/110 x Rp.865.500.000 x 2% = Rp. 31,472
Jumlah Terima : Rp 834,028
T o t a l 865,500
Yuliyanti R.Y Danga

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 650,000

pendistribusian PMT-P dan MP-ASI dari kabupaten ke
Puskesmas Kananggar

* Eselon III
1. dr. Ernesto Njurumana 1..........................
1 Org x 1 pusk x 2 hr x 1 kl x Rp175,000 350,000
2. Janri Anita Heo,Amd.Keb 2...........................
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 650,000

Puskesmas Tanarara

* Eselon III
2. Shinta D Pandarangga,S.Gz 2...........................
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 650,000

Puskesmas Mahu

* Eselon III
2. Yulius Umbu Kenda 2...........................
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 650,000

Puskesmas Ngadu Ngala

* Eselon III
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 300,000

Puskesmas Lailunggi

1. Andreas A.Yiwa 1...........................
T o t a l 300,000
Yulianti R.Y. Danga Andreas A.Yiwa

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19800504 200901 1 012
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 300,000

Puskesmas Malahar

1 Ardiyanto 1...........................
T o t a l 300,000
Yulianti R.Y. Danga Ardiyanto

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19690509 200701 1 127
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 250,000

Puskesmas Kombapari

1. Astrik May Ngiri,A.Md.Keb 1...........................
T o t a l 250,000
Yulianti R.Y. Danga Astrik May Ngiri,A.Md.Keb

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19740727 200212 2 006
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Rp 225,000

Puskesmas Kawangu

* Eselon III
2. Fransiska N Sinaga,S.Gz 2...........................
T o t a l 225,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
NIP.19680517 199903 1 009
DAFTAR TANDA TERIMA KEGIATAN PEMICUAN CLTS DI DESA KAMBATA WUNDUT DAN DESA
MATAWAI PAWALI
JUMLAH
NO NAMA JUMLAH RT JUMLAH/BULAN TTD
DITERIMA
1 Dominikus B Ladi 25 Rp 100,000 2,500,000
2 Ambrosia F Dabites 12 Rp 100,000 1,200,000
3 Rambu E Ndjurumana 13 Rp 100,000 1,300,000
JUMLAH 5,000,000
10,000,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Lima Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 5,850,000

Bayar perjalanan petugas a.n Melkianus dkk dalam

rangka kegiatan Pemicuan CLTS di 13 RT Desa
Kondamara bulan November 2018

1 Melkianus Lado
1 org x 13 RT x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 1,950,000
2 Benyamin L Hiho
3 Melvianus H. Pulu
T o t a l 5,850,000
Christifanny H T Melkianus Lado

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 600,000

1 02 01 16 14 5 2 2 03 15 Belanja jasa Transportasi dan Akomodasi
Bayar Transport peserta a.n Yohanis U Nganja dkk
dalam rangka kegiatan Pemantauan Pasca Pemicuan
CLTS di Desa Matawai Pawali bulan Oktober 2018

1 Yohanis U Nganja
12 org x 1 Ds x 1 kli x 1 hr x Rp 50,000 600,000
T o t a l 600,000
Christifanny H T Yohanis U Nganja

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
TTD
1...........................
2...........................
3...........................
an. Penerima,
Melkianus Lado
TTD
1...........................
an. Penerima,
hanis U Nganja
DAFTAR TANDA TERIMA KEGIATAN PENYULUHAN PHBS DI MASYARAKAT
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA JUMLAH/BULAN TTD
DESA DITERIMA
1 Dominikus B Ladi 5 Rp 100,000 500,000
2 Debora Tatu Ridja 1 Rp 100,000 100,000
3 Kuala K Mbani 1 Rp 100,000 100,000
4 Sofia S. Saleh 1 Rp 100,000 100,000
5 Heny R. Siu 1 Rp 100,000 100,000
6 Ambrosia F Dabites 1 Rp 100,000 100,000
JUMLAH 1,000,000
2,000,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 450,000


dalam rangka kegiatan Penyuluhan PHBS di SDI
Wundut bulan juli 2018

1 Dominikus B Ladi
1 org x 1 SD x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 1...........................
2 Mesak Roy Kota
1 org x 1 SD x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 2...........................
3 Melvianus Hambapulu
1 org x 1 SD x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 3............................
T o t a l 450,000
Christifanny H T Dominikus B Ladi

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

Bayar perjalanan petugas a.n Dominikus B
Ladi,dkk dalam rangka kegiatan pelatihan
SMD Desa Siaga desa Bidi hunga dan Desa
Matawai Pawali

1. Dominikus B Ladi
1 org x 2 desa x 1 kli x Rp 100,000 200,000
2. Lusiani A Amah
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Rupiah ===
Rp 1,000,000

Bayar transport peserta a.n Mariana
B.Kahi,dkk dalam rangka kegiatan SMD Desa
Siaga
5 org x 2 desa x 2 hri x Rp 50,000 1,000,000
T o t a l 1,000,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Mariana B Kahi

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

Matawai Pawali

1. Dominikus B Ladi
1 org x 2 desa x 1 kli x Rp 100,000 200,000 1.......................
2. Lusiani A Amah
1 org x 2 desa x 1 kli x Rp 100,000 200,000 2........................
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 500,000

B.Kahi,dkk dalam rangka kegiatan pelatihan
SMD Desa Siaga
T o t a l 500,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

Matawai Pawali

1Dominikus B Ladi
2Lusiani A Amah
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,000,000


Bangu.Kahi,dkk dalam rangka kegiatan
pembinaan dan penguatan jejaring desa
siaga baru di desa Bidihunga dan Desa
Matawai Pawali
10 org x 2 desa x 1 kli x Rp 50,000 1,000,000
T o t a l 1,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 600,000

1 02 01 16 14 5 2 2 03 15 Belanja Transportasi dan Akomodasi
Bayar transport peserta a.n Yohanis U.
Nganja,dkk dalam rangka kegiatan Monev Tk.
Desa Matawai Pawali Bulan Oktober 2018

1. Yohanis U. Nganja
12 org x 1 desa x 1 kli x Rp 50,000 600,000 1...........................
T o t a l 600,000
Christifanny H T Yohanis U. Nganja

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 50,000

1 02 01 16 14 5 2 2 03 15 Belanja Transportasi dan Akomodasi
Bayar transport An.Kepala Desa dalam rangka
kegiatan Monev Tk. Desa Matawai Pawali
Bulan Oktober 2018

1. Umbu Djoni Hanggalang
T o t a l 50,000
Christifanny H T Umbu Djoni Hanggalang

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar perjalanan petugas a.n Melkianus,dkk

dalam rangka kegiatan monitoring dan
evaluasi Tingkat Desa di desa kondamara
bulan November 2018

1. Melkianus Lado
2. Melvianus Hambapulu
1 org x 1 desa x 1 kli x Rp 150,000 150,000 2............................
T o t a l 300,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

1 02 01 16 14 5 2 2 15 01 Belanja Perjalananpetugas
Bayar perjalanan Dinas Dalam Daerah B
a.n Dominikus
Ladi,dkk dalam rangka kegiatan monitoring
dan evaluasi tingkat desa Matawai Pawali
dan desa kambata Wundut

1. Dominikus B Ladi
2. Mesak Roy Kota

3. Rambu E.Ndjurumana
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA KEGIATAN PEMANTAUAN PASCA PEMICUAN CLTS
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Nggau Konda Lura 50,000
2 Yuli Utang Madik 50,000
3 Pati Damung 50,000
4 Pila Ndelu 50,000
5 Yermias Ranjawali 50,000
6 Umbu Hina Lala Priang 50,000
7 Mbay Tanambara 50,000
8 Kabobu Ndatamerang 50,000
9 Katanga K Anaratu 50,000
10 Abdul Syukur 50,000
11 Yammi Ndena Nggaba 50,000
12 Djobu Kula Ratu 50,000
13 Antonius T Awang 50,000
14 Nggaba Yabu 50,000
15 Hiwa Tara Amah 50,000
16 D.D.Dju 50,000
17 K.H.Mbani 50,000
18 Meta Djuang 50,000
19 Stefanus P Ndamung 50,000
20 L.L.Praing 50,000
21 M.H.Mbera 50,000
22 M.L.Kara 50,000
23 N.H.Naul 50,000
24 T.L.Djawa 50,000
25 A.P.Huki 50,000
JUMLAH 1,250,000
2,500,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KETUA RT DALAM KEGIATAN PEMANTAUAN
PASCA PEMICUAN
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Tipa Konda Namu 50,000
2 Hohu Hama Wula 50,000
3 Naomi Koku Yowa 50,000
4 Yakub Kawewu 50,000
5 Antonius Tonda Mbili 50,000
6 Meri Padu Lemba 50,000
7 Jefri Djangga Mbolu 50,000
8 Deni Piahu Djukatana 50,000
9 Habuku Hamba Bandju 50,000
10 Jemi Meta Yiwa 50,000
11 Danial K Nanja 50,000
12 Selviani Tonda Mbitu 50,000
13 Manjiu Yanggu Palak 50,000
14 Hunggu Koku Yowa 50,000
15 Hamba Ndula Awang 50,000
16 Aprianto Mehang Mbewa 50,000
JUMLAH 800,000
1,600,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#REF!
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja TTD

dalam rangka kegiatan pembinaan dan penguatan
jejaring desa siaga baru desa Bidi hunga, Desa
Matawai Pawali dan Desa Kambata Wundut

1. Dominikus B Ladi
1 org x 3 desax 1 kli x Rp 100,000 1......................
2. Lusiani A Amah
1 org x 3 desax 1 kli x Rp 100,000 2......................
T o t a l

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,400,000

Bayar transport kader dan lintas sektor dalam
rangka pembinaan kelompok desa STBM desa
kondamara a.n Oktavianus R Andung,dkk
12 org x 1 ds x 4 kli x Rp 50,000 Rp 2,400,000
T o t a l Rp 2,400,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Oktavianus R Andung

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 1,500,000

Bayar transport pendataan jamban keluarga dalam

rangka STBM tingkat desa Kondamara a.n
Oktavianus R Andung,dkk

10 org x 1 ds x 3 hr x Rp 50,000 Rp 1,500,000
T o t a l Rp 1,500,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,050,000

Bayar transport kader,petugas desa dan lintas

sektor dalam rangka sosialisasi STBM di desa
Kondamara a.n Oktavianus R Andung,dkk

21 org x 1 ds x 1 kl x Rp 50,000 Rp 1,050,000
T o t a l Rp 1,050,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 600,000

Bayar transport kader dalam rangka monitoring

dan evaluasi hasil kegiatan STBM tingkat desa
kondamara a.n Simon P N,dkk

12 org x 1 ds x 1 kl x Rp 50,000 Rp 600,000
T o t a l Rp 600,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Simon P N
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 800,000

Bayar transport a.n Melkianus

NGG.Nggalumara,dkk dalam rangka kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Tingkat Kecamatan
1. Melkianus NGG Nggalumara

or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 1.
2. Obed H Takandunu
or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 2.
3. U.K.Njurumana
or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 3.
4. Rambu Emilia Njurumana
or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 4.
5. Rudi U.W.Njurumana
or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 5.
6. Rambu Padu Djambu
or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 6.
7. or
Piet Langu Hiama k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 7.
8. Frans X Padju
or k
1 g x 1 ds x 2 l x 1 hr x 50000 100,000 8.
T o t a l 800,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Melkianus Ngg.Nggalumara

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA KEGIATAN PEMANTAUAN PASCA PEMICUAN CLTS
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
4 Pila Ndelu 50,000
16 D.D.Dju 50,000
17 K.H.Mbani 50,000
20 L.L.Praing 50,000
21 M.H.Mbera 50,000
22 M.L.Kara 50,000
23 N.H.Naul 50,000
24 T.L.Djawa 50,000
25 A.P.Huki 50,000
JUMLAH 1,250,000
2,500,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI
TINGKAT DESA
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
3 D.D.Dju 50,000
4 K.H.Mbani 50,000
7 L.L.Praing 50,000
8 M.H.Mbera 50,000
9 M.L.Kara 50,000
10 N.H.Naul 50,000
11 T.L.Djawa 50,000
12 A.P.Huki 50,000
16 Pila Ndelu 50,000
JUMLAH 1,250,000
2,500,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KEGIATAN PEMBINAAN DAN PENGUATAN
JEJARING DESA SIAGA BARU
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Mariana B Kahi 50,000
2 Agustinus K 50,000
3 katrina K Ngguna 50,000
4 Agus R Longgi 50,000
5 Debora T Ridja 50,000
6 Magdalena D Pay 50,000
7 Rambu Mariana 50,000
8 Yeti Uru Ana Nggau 50,000
9 Agustinus Kesa 50,000
10 Suryanti R Imung 50,000
11 Fransiskus X Padju 50,000
12 Horus Ndama Jola 50,000
14 Ribka L Kara 50,000
15 dorkas D Taul 50,000
16 Santi Ata Ima 50,000
17 Naomi Andunara 50,000
18 Orpa T Mbitu 50,000
19 Karolina 50,000
20 Yane R 50,000
JUMLAH 1,000,000
2,000,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KEGIATAN SMD DESA SIAGA
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
2 Debora Tatu Ridja 100,000
5 Katrina K Ngguna 100,000
6 Rambu E.Njurumana 100,000
7 Danial D Wulang 100,000
8 Rambu Nd.Karmila 100,000
9 Murni R Hada 100,000
10 Elisabet D Tamar 100,000
JUMLAH 1,000,000
2,000,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT PELATIHAN SMD DESA SIAGA
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
5 Katrina K Ngguna 50,000
6 Rambu E.Njurumana 50,000
7 Danial D Wulang 50,000
8 Rambu Nd.Karmila 50,000
9 Murni R Hada 50,000
10 Elisabet D Tamar 50,000
JUMLAH 500,000
1,000,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000


dalam rangka kegiatan pelatihan SMD Desa Siaga
desa Bidi hunga dan Desa Matawai Pawali

1. Dominikus B Ladi
2. Lusiani A Amah
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

Bayar perjalanan Dinas Dalam Daerah B Ladi,dkk
a.n Dominikus
dalam rangka kegiatan pembinaan dan penguatan
jejaring desa siaga baru di desa Bidi hunga dan
Desa Matawai Pawali

1. Dominikus B Ladi
2. Lusiani A Amah
T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 600,000


evaluasi perkembangan akses penggunaan
jamban di desa matawai pawali bulan
agustus 2018

1. Melkianus Lado
1 org x 1 desa x 2 hr x Rp 150,000 300,000 1...........................
2. Rambu P.K.W.A.P.Huki
1 org x 1 desa x 2 hr x Rp 150,000 300,000 2............................
T o t a l 600,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

a.n Dominikus

1. Dominikus B Ladi
2. Mesak Roy Kota

T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
6
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,200,000


evaluasi perkembangan akses penggunaan
jamban di masyarakat bulan agustus 2018

1. Melkianus Lado
1 org x 2 desa x 2 hr x Rp 150,000 600,000 1...........................
2. Rambu P.K.W.A.P Huki

1 org x 2 desa x 2 hr x Rp 150,000 600,000 2............................
T o t a l 1,200,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

a.n Dominikus

1. Dominikus B Ladi
2. Mesak Roy Kota

T o t a l 400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,000,000

dalam rangka kegiatan inspeksi sanitasi, kaporisasi
dan pengambilan sampel air

1. Dominikus B Ladi
2. Benyamin Leba Hiho

T o t a l 1,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Rupiah ===
Rp 2,000,000


dalam rangka kegiatan inspeksi sanitasi, kaporisasi
dan pengambilan sampel air di Kelurahan Lewa
Paku,Desa Kambuhapang,Desa Kondamara,Desa
Bidihunga,Desa Matawai Pawali

1. Dominikus B Ladi
1 org x 5 desa x 1 kli x 2 hr x Rp 100,000 1,000,000 1...........................
2. Mesak Roy Kota

1 org x 5 desa x 1 kli x 2 hr x Rp 100,000 1,000,000 2............................
T o t a l 2,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 196301118 198703 1 013
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA PELAYANAN KELAS IBU HAMIL
BULAN JANUARI S/D SEPTEMBER 2016
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Yulen R Welik 700,000
2 Salomi Nd Ngana 2,700,000
5 Lusiana A Amah 1,200,000
7 Karuku Mila Meha 600,000
8 Elisabeth K Ngana 600,000
11 Heny R Siu 600,000
JUMLAH 10,200,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 900,000

Bayar Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka pelayanan

imunisasi di posyandu nila mas bulan Juli s/d desember 2018
1. Mesak Roy Kota
1 org x 6 bln x 1 pyd x Rp 150,000 900,000 1.
T o t a l 900,000
Christifanny H.Taralandu,S.Gz Mesak Roy Kota

NIP. 199212012015032003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,100,000

Bayar biaya perjalanan dinas petugas puskesmas an

dominikus dkk untuk pelayanan imunisasi ke posyandu bulan
desember 2018
1. Dominikus B Ladi
14 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 2,100,000 1.
T o t a l 2,100,000
Christifanny H.Taralandu,S.Gz Dominikus B Ladi

NIP. 199212012015032003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 2,850,000

Bayar biaya perjalanan dinas petugas puskesmas a.n Rut dkk

untuk pelayanan imunisasi ke posyandu bulan Juni 2018
1. Rut Irlani Manu
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 1.
2. Lydia Bora
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 2.
3. Dengi Walu
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 3.
4. Karuku M Meha
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 4.
5. Salomi U. Mina
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 5.
6. Imelda F Riwu
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 6.
7. Lexiana E Sain
1 org x 1 bln x 2 pyd x Rp 150,000 300,000 7
8. Martha Lu Ndawa
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 8
9. Matilda M Bato
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 9
10. Lusiani A Amah
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 10
11 Mesak Roy Kota
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 11
12 Trivenanita Kapu
1 org x 1 bln x 2 pyd x Rp 150,000 300,000 12
13 Rambu P L Eutu
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 13
14 Rambu P.K.W.A.P. HUki
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 14
15 Melvianus Hambapulu
1 org x 1 bln x 2 pyd x Rp 150,000 300,000 15
16 Albertus Abelselas
1 org x 1 bln x 1 pyd x Rp 150,000 150,000 16
T o t a l 2,850,000
Christifanny H.Taralandu,S.Gz Rut Irlani Manu

NIP. 199212012015032003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Sepuluh Juta Seratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium PNS
Rp 10,100,000
1 02 01 20 03 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 20 03 5 2 1 01 06 Honorarium
Bayar PanitiaTim
honorarium Pelaksana Kegiatan
Koordinasi Pelaksanaan
Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk Tahun
Anggaran 2014
Dengan perincian sebagi berikut :

- Pembin : 1 org x 1 kl x Rp 450,000 450,000
- Wakil : 1 org x 1 kl x Rp 400,000 400,000
- Pengar : 1 org x 1 kl x Rp 350,000 350,000
- Ketua P : 1 org x 1 kl x Rp 325,000 325,000
- Wakil K : 1 org x 1 kl x Rp 300,000 300,000
- Sekreta : 1 org x 1 kl x Rp 275,000 275,000
- Anggot : 12 org x 1 kl x Rp 250,000 3,000,000
Staf
Sekret
ariat
- dan :
Pelaks
ana
Puskes
mas 25 org x 1 kl x Rp 200,000 5,000,000
Pajak :
PPh Pasal 21 :
- 15% :
- 5% :
Jumlah Ter :
T o t a l 10,100,000
an. Penerima,
Bendahara Pengeluaran,
Yuliyanti R.Y Danga

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Rupiah ===
Untuk keperluan : Honorarium Pegawai
Rp 4,725,000
1 02 01 32 03 5 2 1 01 Honorarium Pegawai
1 02 01 32 03 5 2 1 01 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
Bayar biaya honorarium Panitia Pelaksana
Kegiatan AMP bulan Januari-Maret 2014

- Pembin : 1 org x 1 kl x Rp 500,000 500,000
- Wakil : 1 org x 1 kl x Rp 450,000 450,000
- Pengar : 1 org x 1 kl x Rp 425,000 425,000
- Ketua P : 1 org x 1 kl x Rp 400,000 400,000
- Wakil K : 1 org x 1 kl x Rp 350,000 350,000
- Sekreta : 1 org x 1 kl x Rp 300,000 300,000
- Anggot : 6 org x 1 kl x Rp 250,000 1,500,000
- Staf Sek : 4 org x 1 kl x Rp 200,000 800,000
Pajak :
PPh Pasal 21 :
- 15% : Rp 356,250
- 5% : Rp 95,000
Jumlah Ter : Rp 4,273,750
T o t a l 4,725,000
an. Penerima,
Yuliyanti R.Y Danga dr.Ernesto Njurumana

NIP. 19820730 200801 2 009 NIP. 19720229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 7,500,000
Bayar biaya honorarium Pengelola Lindi
Malundung Centre bulan Januari - Maret 2014

- Pengel : 10 org x 3 bln x Rp 250,000 7,500,000
Pajak :
PPh Pasal 21 :
- 15% :
- 5% :
Jumlah Ter :
T o t a l 7,500,000
an. Penerima,
Yuliyanti R.Y Danga

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 2,550,000
1 02 01 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 01 07 5 2 1 01 05 Honorarium Pengelola
Bayar Honorarium APBD
dan Bendahara Pembantu Pengeluaran Tahun
2016

1 org x 3 bln x ### 1,500,000
2 Rambu P.K.W.A.P.H,S.KM
1 org x 3 bln x ### 1,050,000
Matilda
3 Magi Bato
1 org x 12 bln x ### 1,800,000
Pajak :
PPH Pasal 21 :
- 5% : Rp 127,500
Jumlah Ter : Rp. 2,422,500
T o t a l 2,550,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Benyamin Leba Hiho,S.KM

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk keperluan : Belanja Jasa kantor
Rp 3,600,000

1 02 01 16 13 5 2 2 03 Belanja Jasa kantor
Bayar biaya perjalanan petugas pustu/polindes

untuk mengikuti minlok tk. puskesmas a.n
Melyani Hamaduna,dkk bulan Jan s/d Maret
2018
1. Melyani Hamaduna
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 1.
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 2.
3. Heny R Siu
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 3.
4. Elisabet K Ngana
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 4.
5. Sofia S Saleh
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 5.
6. Rambu Emilia Njurumana
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 6.
7. Kuala K Mbani
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 7.
1 org x 3 bln x 1 hr x Rp 150,000 450,000 8.
T o t a l 3,600,000
Christifanny H.Taralandu,S.Gz Melyani Hamaduna

NIP. 199212012015032003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 5,700,000


rangka sosialisasi PIN Tingkat Kecamatan a.n
Margareta Obiraga,dkk Bulan Maret 2016
57 org x 1 kali x 1harix Rp 100,000 5,700,000
T o t a l 5,700,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Margaret Obiraga

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Sepuluh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 10,200,000

1 02 01 32 03 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanandinas
Bayar perjalanan Dinas Dalam dalam
petugas Daerahkegiatan
pelayanan kesehatan pada kelas ibu hamil a.n
Sofia S.Saleh,dkk Bulan Januari s/d September
2016

Januari s/d Maret
2 org x 1 kelas x 3 bln x Rp 100,000 600,000
April s/d September
2 org x 8 kelas x 6 bln x Rp 100,000 9,600,000
T o t a l 10,200,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Enam Belas Juta Rupiah ===
Rp 16,000,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01 Belanja PerjalananDinas
Bayar Perjalanan DinasPetugas
Dalam untuk
DaerahPelayanan
Kesehatan Usia Lanjut bagi Usia Lanjut di
Posyandu a.n Sofia S Saleh,dkk Bulan Januari
s/d Agustus 2016
2 org x 10 posy x 8 bln x Rp 100,000 16,000,000
T o t a l 16,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
BULAN DESEMBER 2016
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
2 Salomi Nd Ngana 600,000
3 Elisabet K Ngana 100,000
5 Rambu Paulina K W A P H 100,000
6 Lusiani A Amah 100,000
8 Salomi Ndawi Ngana 100,000
10 Heny R Siu 100,000
JUMLAH 1,600,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Empat Juta Lima Ratus Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 4,500,000

Bayar Transportasi dalam rangka Minilokakarya
Lintas Sektor Puskesmas Lewa, kepada Drs.
Banju Ndakumanung, dkk
45 org x 1 hari x 1 kali x Rp 100,000 4,500,000
T o t a l 4,500,000
Melkianus Lado Drs. Banju Ndakumanung

NIP: 19740531 199502 1 001 NIP: 19651231 199503 1 037
Mengetahui :
Ns. Darius Rada Ngunju Ratu

NIP: 19770220 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

Sofia S.Saleh,dkk Bulan Maret 2016
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 2,550,000
1 02 01 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 01 07 5 2 1 01 05 Honorarium Pengelola
Bayar Honorarium APBD
dan Bendahara Pembantu Pengeluaran Tahun
2016

1 org x 3 bln x ### 1,500,000
2 Rambu P.K.W.A.P.H,S.KM
1 org x 3 bln x ### 1,050,000
Matilda
3 Magi Bato
1 org x 12 bln x ### 1,800,000
Pajak :
PPH Pasal 21 :
- 5% : Rp127,500
Jumlah Ter : Rp 2,422,500
T o t a l 2,550,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 5,600,000

Bayar biaya perjalanan petugas puskesmas,pustu
dan polindes untuk pelayanan ke posyandu a.n
Sofia S.Saleh,dkk bulan Agustus 2016
2 org x ###posy x 1 bln x Rp 100,000 5,600,000
T o t a l 5,600,000

NIP. 19850524 201001 2 027 19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Lima Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 5,700,000


rangka sosialisasi PIN Tingkat Kecamatan a.n
Margareta Obiraga,dkk Bulan Maret 2016
57 org x 1 kali x 1 hari x Rp 100,000 5,700,000
T o t a l 5,700,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Margaret Obiraga

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 4,800,000

Bayar perjalanan dinas petugas pustu / polindes

dalam rangka minilok tingkat puskesmas a.n
Sofia S.Saleh,dkk Bulan Januari s/d april 2016

1. Yulen Rambu Welik
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 1......................
2. Heny R Siu
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 2.......................
3. Elisabet K Ngana
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 3........................
4. Sofia S Saleh
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 4.........................
5. Rambu Emilia Ndjurumana
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 5.........................
6.Melyani Hamaduna
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 6.........................
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 7.........................
8. Kuala K Mbani
1 org x 6 bln x 1 hri x Rp 100,000 600,000 8...........................
T o t a l 4,800,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 16,000,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01 Belanja PerjalananDinas
Bayar Perjalanan Dinas Dalam untuk
Petugas DaerahPelayanan
Kesehatan Usia Lanjut bagi Usia Lanjut di
Posyandu a.n Sofia S Saleh,dkk Bulan Januari s/d
Agustus 2016
2 org x ###posy x 8 bln x Rp 100,000 16,000,000
T o t a l 16,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA PELAKSANAAN SWEEPING IMUNISASI
JUMLAH
JUMLAH
POSY DITERIMA
1 Sofia S Saleh 5 Rp 100,000 500,000
3 Desianti wunu 1 Rp 100,000 100,000
4 Kuala K Mbani 5 Rp 100,000 500,000
5 Melyani Hamaduna 2 Rp 100,000 200,000
6 Elisabet K Ngana 4 Rp 100,000 400,000
7 Debora T Ridja 2 Rp 100,000 200,000
8 Heny R siu 3 Rp 100,000 300,000
9 Rambu Emilia Ndjurumana 2 Rp 100,000 200,000
JUMLAH 2,800,000
5,600,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA PELAKSANAAN SWEEPING IMUNISASI
JUMLAH
JUMLAH
POSY DITERIMA
1 Sofia S Saleh 5 Rp 100,000 500,000
3 Desianti wunu 1 Rp 100,000 100,000
4 Kuala K Mbani 5 Rp 100,000 500,000
6 Elisabet K Ngana 4 Rp 100,000 400,000
7 Debora T Ridja 2 Rp 100,000 200,000
8 Heny R siu 3 Rp 100,000 300,000
JUMLAH 2,800,000
5,600,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 2,800,000

Bayar perjalanan petugas puskesmas a.n Lusiani A
Amahs,dkk dalam rangka pelaksanaan penggerakan
sasaran crash program

1 org x 28 posy x 1 kli x 1 hr x Rp 100,000 2,800,000
T o t a l 2,800,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Lusiani A Amah

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19740428 200312 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#REF!

2 org x 1 bln x Rp 100,000
T o t a l

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA PETUGAS DESA KEGIATAN PENGGERAKAN SASARAN CRASH PROGRAM
JUMLAH
JUMLAH
POSY DITERIMA
2 Rambu E Njurumana 2 Rp 100,000 200,000
3 Heny R Siu 3 Rp 100,000 300,000
4 Yulen R Welik 2 Rp 100,000 200,000
5 Elisabeth K Ngana 4 Rp 100,000 400,000
7 Kuala K Mbani 5 Rp 100,000 500,000
8 Sofia S Saleh 5 Rp 100,000 500,000
JUMLAH 2,800,000
5,600,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA PETUGAS PUSKESMAS KEGIATAN PENGGERAKAN SASARAN CRASH PROGRAM
JUMLAH
JUMLAH
POSY DITERIMA
1 Albertus Abelselas 5 Rp 100,000 500,000
2 Lusiani A Amah 8 Rp 100,000 800,000
3 Trivenita Kapu 6 Rp 100,000 600,000
4 Rambu Paulina K W A P H 3 Rp 100,000 300,000
5 Dengi Walu 1 Rp 100,000 100,000
6 Troce Ndapanamung 1 Rp 100,000 100,000
7 Rambu Padu Lemba Eutu 1 Rp 100,000 100,000
8 Karuku Mila Meha 1 Rp 100,000 100,000
9 Marta Moto 1 Rp 100,000 100,000
JUMLAH 2,800,000
5,600,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar perjalanan petugas dalam rangka pelaksanaan
screening TT WUS di Posyandu Lata Lanyir bulan
maret 2018

1. Rambu Padu L Eutu
1 org x 1 posy x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 1............................
2. Heny R Siu
1 org x 1 posy x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 150,000 2..........................
T o t a l 300,000 5600000
4800000
Bendahara Pembantu Pengeluaran an. Penerima, 800000
Christifanny H.T Rambu Padu L Eutu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 4,200,000

Bayar perjalanan petugas dalam rangka sweeping

BIAS dan catch up campak di bulan november 2018

T o t a l 4,200,000
Christifanny H.T Albertus Abelselas

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Sembilan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 900,000

Bayar perjalanan petugas dalam rangka pelaksanaan sweeping

imunisasi di posyandu bulan september 2018

1. Rambu P L Eutu
2 org x 3 posy x 1 kli x 1 hr x Rp 150,000 Rp 900,000 1...........................
T o t a l 900,000
Christifanny H.T Rambu P L Eutu

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

#VALUE!

Bayar perjalanan dinas petugas dalam kegiatan pelayanan
kesehatan pada kelas ibu hamil a.n Sofia S.Saleh,dkk Bulan
Maret 2016
T o t a l #VALUE!

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 5,600,000

Bayar transport kader an. Carolina A Hida dkk dalam

rangka pelaksanaan imunisasi MR tahun 2018

1. Carolina A Hida
1 org x 56 Kader x 1 hr x Rp 100,000 Rp 5,600,000 1.
T o t a l Rp 5,600,000
Christifanny H.T Carolina A Hida

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Dua Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 12,600,000

Bayar perjalanan petugas an Troce dkk dalam rangka

pelaksanaan imunisasi MR di posyandu bulan september
2018

1 org x 28 pyd x 3 ptgs x Rp 150,000 Rp 12,600,000 1.
T o t a l Rp 12,600,000
Christifanny H.T Troce Ndapanamung

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 5,600,000

Bayar transport kader an. Margareta Obiraga dkk dalam
rangka workshop sehari PMBA di puskesmas bulan juli
2018

1. Margaretha Obiraga
T o t a l Rp 5,600,000
Christifanny H.T Margaretha Obiraga

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 150,000

Bayar perjalanan supervisor kegiatan Imunisasi MR di

posyandu padanjarahamu bulan september 2018

1 org x 1 pyd x 1 hr x Rp 150,000 Rp 150,000 1.
T o t a l Rp 150,000
Christifanny H.T Kamelia R L H Sairo

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 5,600,000

2018

T o t a l Rp 5,600,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 4,200,000

Bayar perjalanan supervisor kegiatan Imunisasi MR an

Marta dkk bulan september 2018

1. Marta Lu Ndawa
2. Feris Lobo
3. Blasius Molo
4. Salomi U Mina
6. dr Rambu Shinta A.M.A Praing
8. Urbanus Bait
9. Rambu P L Eutu
10. Roy Mesak Kota
11. Kuala Kahambani
T o t a l Rp 4,200,000
Christifanny H.T Marta Lu Ndawa

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 5,600,000

2018

T o t a l Rp 5,600,000

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 150,000

Bayar perjalanan petugas an Albertus dkk dalam rangka
pelaksanaan imunisasi MR di SMPN 1 Lewa Lewa bulan
agustus 2018

1. Martha Lu Ndawa
1 org x 1 SMP x 1 hr x Rp 150,000 Rp 150,000 1.
T o t a l Rp 150,000
Christifanny H.T Martha Lu Ndawa

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT DALAM PELAKSANAAN PIN TINGKAT KECAMATAN
BULAN MARET 2016
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA
1 Kauki Umbu Hapat,SH 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

2 Markus Daud 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
3 U.K.Ndjurumana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
4 Y.T.Bidikonda 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
5 Umbu Ngeur 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
6 Ndula Mbaki Opang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
7 Piet Langu Hiama 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
8 Rudi U.w.njurumana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

JUMLAH Rp 400,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA PERJALANAN DALAM RANGKA MONITORING DAN EVALUASI PIN KE
DESA
BULAN MARET 2016
JUMLAH
NO NAMA VOLUME JUMLAH TTD
DITERIMA
1 Markus B Ndakumanung,SPT 2 HARI Rp 200,000

Rp 100,000
2 Rambu Yumi P.L.E 2 HARI Rp 200,000

Rp 100,000
3 Sertu Adios U.K.Tawulu 2 HARI Rp 200,000

Rp 100,000
4 Anton Ndena Nggaba 2 HARI Rp 200,000

Rp 100,000
JUMLAH Rp 800,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA KEGIATAN MBS DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEWA
BULAN APRIL 2018
JUMLAH
NO NAMA KADER ASAL DESA TTD
DITERIMA
1 Emu Lawa Djati Tanarara Rp 200,000
2 Jemris M Yiwa Tanarara Rp 200,000

3 Gladis M Kaka Tanarara Rp 200,000
4 Yublina W Heul Tanarara Rp 200,000
5 Yunita K Tamar Tanarara Rp 200,000
6 Elisabet Doko Kambata Wundut Rp 200,000
7 Orpa R Ngoma Kambata Wundut Rp 200,000
8 Erni H Nora Kambata Wundut Rp 200,000
9 Ernawati R Djawa Kambata Wundut Rp 200,000
10 Katrina Kambata Wundut Rp 200,000
11 Maria M Djawa Lewa Paku Rp 200,000

12 Endang Sriwati Lewa Paku Rp 200,000
13 Agustina L Hiama Lewa Paku Rp 200,000
14 Marselina K Ngguna Lewa Paku Rp 200,000
15 Martha M Djawa Lewa Paku Rp 200,000
Jumlah Rp 3,000,000
Benyamin Leba Hiho,SKM Christifanny H. T
NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003

DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT LINTAS SEKTOR DALAM RANGKA SOSIALISASI
KAMPANYE MR
BULAN JULI 2018
JUMLAH
NO NAMA KADER ASAL POSYANDU TTD
DITERIMA
1 Carolina A Hida Lapindu Rp 100,000
2 Petrus T P Meha Lapindu Rp 100,000
3 Margaretha K Timba Latalanjir Rp 100,000

4 Suprianti Dj Tana Latalanjir Rp 100,000
5 Agnes Dj Ndewa Mondulambi Rp 100,000

6 Yohana Tangu Mondulambi Rp 100,000
7 Rambu A Wulang Ikan Lele Rp 100,000

8 Yuliana K Yowa Ikan Lele Rp 100,000
9 Rambu Meriana M Kurang Rp 100,000
10 Agus Rara Lunggi M Kurang Rp 100,000
11 Suryanti R Imung Namu Angu Rp 100,000
12 Umbu Mau Andung Namu Angu Rp 100,000
13 Mince Nd Wenda Srikaya Rp 100,000
14 Dominggus Srikaya Rp 100,000
15 Yohana B Lapir Ikan Mujair Rp 100,000

16 Apri M Imung Ikan Mujair Rp 100,000
17 Yane Radja Lindimonung Rp 100,000

18 Wehelmince Rihi Lindimonung Rp 100,000
19 Carolina Nindir Wanggambewa Rp 100,000

20 Orpa T Mbitu Wanggambewa Rp 100,000
21 Maria Ndaingana Halara Panni Rp 100,000
22 Berta B Kahi Halara Panni Rp 100,000

23 Lunggi Randa Kikuahu Rp 100,000
24 Rihi Njurumana Kikuahu Rp 100,000

25 Elisabet Doko Tanabara Rp 100,000
26 Orpa R Ngoma Tanabara Rp 100,000
27 Matelda P Djara Temu Kasih Rp 100,000

28 Sofia Kale Temu Kasih Rp 100,000
29 Maria M Djawa M Paori Rp 100,000

30 Endang Sriwati M Paori Rp 100,000
31 Margareta Obiraga Lumbu Leci Rp 100,000

32 Winarsih Lumbu Leci Rp 100,000
33 Jeliati Anakku Sayang Rp 100,000
34 Yunita Palaka Anakku Sayang Rp 100,000

35 Rambu Adriana M Amah Rp 100,000
36 Yuliana K Lepir M Amah Rp 100,000

37 Obed H Takandewa Pdjarahamu Rp 100,000
38 Kristina Dona Pdjarahamu Rp 100,000
39 Emu Lawa Djati Nangka Rp 100,000

40 Jemris M Yiwa Nangka Rp 100,000
41 Ndai Ngana Tolang Ikan Mas Rp 100,000
42 Yeni L Lina Ikan Mas Rp 100,000
43 Elisabet R Tay H Baru Rp 100,000
44 Yusuf P Ndamung H Baru Rp 100,000

45 Emilia R Tay Nenas Rp 100,000
46 Emilia Dj W Amah Nenas Rp 100,000

47 Marleny Dj Pay Nila Mas Rp 100,000
48 Lidia Awang Nila Mas Rp 100,000

49 Kamis Njurumana Cinta Bua Rp 100,000
50 Umbu Ahad Cinta Bua Rp 100,000
51 Rambu Nd Ngana Karmila Pisang Rp 100,000

52 Murni R Hada Pisang Rp 100,000
53 Daniel Wulang Kelapa Rp 100,000
54 Elisabet D Tamar Kelapa Rp 100,000
55 Erna Wunu Ori angu Rp 100,000
56 Katrina K Ori angu Rp 100,000
Jumlah Rp 5,600,000
.

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA PENGGERAKAN
SASARAN H-1 MR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEWA
BULAN SEPTEMBER 2018
JUMLAH
DITERIMA
2 Petrus T P Meha Lapindu Rp 100,000
3 Margaretha K Timba Latalanjir Rp 100,000

5 Agnes Dj Ndewa Mondulambi Rp 100,000

7 Rambu A Wulang Ikan Lele Rp 100,000

9 Rambu Meriana M Kurang Rp 100,000
10 Agus Rara Lunggi M Kurang Rp 100,000
12 Umbu Mau Andung Namu Angu Rp 100,000

16 Apri M Imung Ikan Mujair Rp 100,000

18 Wehelmince Rihi Lindimonung Rp 100,000

20 Orpa T Mbitu Wanggambewa Rp 100,000
21 Maria Ndaingana Halara Panni Rp 100,000
22 Berta B Kahi Halara Panni Rp 100,000


27 Matelda P Djara Temu Kasih Rp 100,000

28 Sofia Kale Temu Kasih Rp 100,000
29 Maria M Djawa M Paori Rp 100,000

30 Endang Sriwati M Paori Rp 100,000
31 Margareta Obiraga Lumbu Leci Rp 100,000

32 Winarsih Lumbu Leci Rp 100,000
33 Jeliati Anakku Sayang Rp 100,000

35 Rambu Adriana M Amah Rp 100,000
36 Yuliana K Lepir M Amah Rp 100,000

37 Obed H Takandewa Pdjarahamu Rp 100,000
38 Kristina Dona Pdjarahamu Rp 100,000

43 Elisabet R Tay H Baru Rp 100,000
44 Yusuf P Ndamung H Baru Rp 100,000

46 Emilia Dj W Amah Nenas Rp 100,000

47 Marleny Dj Pay Nila Mas Rp 100,000
48 Lidia Awang Nila Mas Rp 100,000

50 Umbu Ahad Cinta Bua Rp 100,000
51 Rambu Nd Ngana Karmila Pisang Rp 100,000

52 Murni R Hada Pisang Rp 100,000
53 Daniel Wulang Kelapa Rp 100,000
54 Elisabet D Tamar Kelapa Rp 100,000
Jumlah Rp 5,600,000
.

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER UNTUK PENGGERAKKAN SASARAN
BELKAGA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEWA
BULAN OKTOBER 2018
JUMLAH
DITERIMA
1 Margaretha Obiraga Lumbu leci Rp 100,000
2 Winarsih Lumbu leci Rp 100,000

3 Ernawati Harun Lumbu leci Rp 100,000
4 Dorkas R Roku Lumbu leci Rp 100,000
5 Isnaini Ismail Lumbu leci Rp 100,000
8 Yohana B Lapir Ori angu Rp 100,000
9 Sofia Langga Ori angu Rp 100,000
10 Elisabet K Ori angu Rp 100,000
11 Maria M Djawa M. Paori Rp 100,000
12 Endang Sriwati M. Paori Rp 100,000

13 Agustina L Hiama M. Paori Rp 100,000
14 Marselina K Ngguna M. Paori Rp 100,000
15 Marta M Djawa M. Paori Rp 100,000
16 Jeliati Anakku sayang Rp 100,000
17 Yunita Palaka Anakku sayang Rp 100,000
18 Sukmawati Anakku sayang Rp 100,000
19 Mariam Hasim Anakku sayang Rp 100,000
20 Elisabet A Waton Anakku sayang Rp 100,000
21 Matelda P Djara Temu kasih Rp 100,000

22 Sofia Kale Temu kasih Rp 100,000
23 Dorce Moruk Temu kasih Rp 100,000
24 Eryanti Radjah Temu kasih Rp 100,000
25 Agustina Luan Kali Temu kasih Rp 100,000
26 Margareta K Timba Latalanjir Rp 100,000
28 Rambu Paulina Latalanjir Rp 100,000
29 Sara T Mbittu Latalanjir Rp 100,000
30 Adam P Mbiliyora Latalanjir Rp 100,000
31 Agnes Dj.Ndewa Mondulambi Rp 100,000
33 Ester Djangga ndewa Mondulambi Rp 100,000
34 Magdalena D Gole Mondulambi Rp 100,000
35 Helena Rohi Mondulambi Rp 100,000
37 Petrus T.P Meha Lapindu Rp 100,000
38 Naomi L Wara Lapindu Rp 100,000
39 Sara T Mbitu Lapindu Rp 100,000
40 Selvianti T Ina Lapindu Rp 100,000

42 Orpa T Mbittu Wanggambewa Rp 100,000
43 Dorkas T Teul Wanggambewa Rp 100,000

44 Nikodemus Nay Wanggambewa Rp 100,000
45 Naomi Lindimara Wanggambewa Rp 100,000
46 Maria Ndaingana Halarapani Rp 100,000
47 Berta B Kahi Halarapani Rp 100,000
48 Femina Praing Halarapani Rp 100,000
49 Amos Ndula Awang Halarapani Rp 100,000
50 Yuliana M Lambu Halarapani Rp 100,000
53 Erni H Nora Tanabara Rp 100,000
54 Ernawati R Djawa Tanabara Rp 100,000
55 Katrina Tanabara Rp 100,000

DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA SURVEY SEROLOGI
FRAMBUSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEWA
BULAN OKTOBER 2018
JUMLAH
DITERIMA

3 Katrina K Ngguna Ikan Mas Rp 100,000
4 Apriyanti D Homba Ikan Mas Rp 100,000
5 Sardiana P Lemba Ikan Mas Rp 100,000

8 Gladis M Kaka Nangka Rp 100,000
9 Yublina W Heul Nangka Rp 100,000
10 Yunita K Tamar Nangka Rp 100,000

11 Rambu Adriana Matawai Amah Rp 100,000
12 Yuliana K Lepir Matawai Amah Rp 100,000
13 Kareri Muni A Hamu Matawai Amah Rp 100,000
14 Yeni T May Matawai Amah Rp 100,000
15 Agus Banju Matawai Amah Rp 100,000

16 Obed H Takandewa Padanjarahamu Rp 100,000
17 Kristina Dona Padanjarahamu Rp 100,000
18 Marselinda T Padanjarahamu Rp 100,000
19 Damiana Kaka Padanjarahamu Rp 100,000

20 Feronika K Una Padanjarahamu Rp 100,000
22 Welhelmince Rihi Lindimonung Rp 100,000
23 Santi A Ima Lindimonung Rp 100,000
24 Santi K Henjang Lindimonung Rp 100,000
25 Ribka Landukara Lindimonung Rp 100,000
26 Yohana B Lapir Srikaya Rp 100,000
27 Apri M Imung Srikaya Rp 100,000

30 Haryati E Lika Srikaya Rp 100,000

BULAN OKTOBER 2018
JUMLAH
NAMA KADER ASAL POSYANDU TTD
DITERIMA
Yane Radja Lindimonung Rp 100,000
Welhelmince Rihi Lindimonung Rp 100,000
Santi A Ima Lindimonung Rp 100,000

Santi K Henjang Lindimonung Rp 100,000
Ribka Landukara Lindimonung Rp 100,000
Lunggi Randa Kikuahu Rp 100,000

Rihi Njurumana Kikuahu Rp 100,000
Mangganang Kikuahu Rp 100,000
Kristina Dala Kikuahu Rp 100,000
Rut Damalotang Kikuahu Rp 100,000
Emu Lawa Djati Nangka Rp 100,000
Jemris M Yiwa Nangka Rp 100,000
Gladis M Kaka Nangka Rp 100,000
Yublina W Heul Nangka Rp 100,000
Yunita K Tamar Nangka Rp 100,000
Ndai Ngana Tolang Ikan Mas Rp 100,000
Yeni L Lina Ikan Mas Rp 100,000
Katrina K Ngguna Ikan Mas Rp 100,000
Apriyanti D Homba Ikan Mas Rp 100,000
Sardiana P Lemba Ikan Mas Rp 100,000
Rambu Adriana Matawai Amah Rp 100,000
Yuliana K Lepir Matawai Amah Rp 100,000
Kareri Muni A Hamu Matawai Amah Rp 100,000
Yeni T May Matawai Amah Rp 100,000
Agus Banju Matawai Amah Rp 100,000
Obed H Takandewa Padanjarahamu Rp 100,000
Kristina Dona Padanjarahamu Rp 100,000
Marselinda T Padanjarahamu Rp 100,000
Damiana Kaka Padanjarahamu Rp 100,000
Feronika K Una Padanjarahamu Rp 100,000
Agus Rara Longgi Matawai Kurang Rp 100,000
Nancy R A Djama Matawai Kurang Rp 100,000
Rambu Meriana Matawai Kurang Rp 100,000
Adriana L Wandal Matawai Kurang Rp 100,000
Nurkhayati R Kara Amah Matawai Kurang Rp 100,000
Suryanti R Imung Namu Angu Rp 100,000
Arniwati R Imung Namu Angu Rp 100,000
Katrina K Ngguna Namu Angu Rp 100,000
Maryana B Kahi Namu Angu Rp 100,000
Umbu Ndayi M Andung Namu Angu Rp 100,000
Emilia R Tay Nenas Rp 100,000
Emilia Dj W Amah Nenas Rp 100,000
Agustina T May Nenas Rp 100,000
Mariana L Djati Nenas Rp 100,000
Novri K Ngguna Nenas Rp 100,000
Rambu A Wulang Ikan Lele Rp 100,000
Yuliana K Yowa Ikan Lele Rp 100,000
Monica Y Danga Ikan Lele Rp 100,000
Yohana Bale Ikan Lele Rp 100,000
Hamba Landu Wulang Ikan Lele Rp 100,000
Kamis Njurumana Cinta Bua Rp 100,000
Umbu Ahad Cinta Bua Rp 100,000
Sarah K Kudu Cinta Bua Rp 100,000
Djera Pay Naha Cinta Bua Rp 100,000
Mardiana T Ina Cinta Bua Rp 100,000

DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA SURVEY SEROLOGI
FRAMBUSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEWA
BULAN OKTOBER 2018
JUMLAH
DITERIMA
31 Yohana Haramburu Ikan Mujair Rp 100,000
32 Yoni Setiawati Ikan Mujair Rp 100,000
33 Yuliana T May Ikan Mujair Rp 100,000
34 Melsen Ikan Mujair Rp 100,000
35 Desi Kahali Ikan Mujair Rp 100,000
38 Mangganang Kikuahu Rp 100,000
39 Kristina Dala Kikuahu Rp 100,000
40 Rut Damalotang Kikuahu Rp 100,000
43 Erni H Nora Tanabara Rp 100,000
44 Ernawati R Djawa Tanabara Rp 100,000
45 Katrina Tanabara Rp 100,000
46 Maria Ndaingana Halarapani Rp 100,000
47 Berta B Kahi Halarapani Rp 100,000
48 Femina Praing Halarapani Rp 100,000
49 Amos Ndula Awang Halarapani Rp 100,000
50 Yuliana M Lambu Halarapani Rp 100,000
52 Orpa T Mbittu Wanggambewa Rp 100,000
54 Nikodemus Nay Wanggambewa Rp 100,000

55 Naomi Lindimara Wanggambewa Rp 100,000
JUMLAH Rp 5,500,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
BULAN OKTOBER 2018
JUMLAH
DITERIMA
111 Lidia Awang Nila mas Rp 100,000
112 Anita R Nalu Nila mas Rp 100,000
113 Ester E Lelap Nila mas Rp 100,000
114 Marleni Djera Pay Nila mas Rp 100,000
115 Katamba Kananding Nila mas Rp 100,000
116 Elisabeth R Tay Harapan Baru Rp 100,000
117 Yusuf P Ndamung Harapan Baru Rp 100,000
118 Ester R Emi Harapan Baru Rp 100,000
119 Kandokang Madik Harapan Baru Rp 100,000
120 Katauci Andunara Harapan Baru Rp 100,000
121 Yohana B Lapir Srikaya Rp 100,000
122 Apri M Imung Srikaya Rp 100,000
125 Haryati E Lika Srikaya Rp 100,000
126 Yohana Haramburu Ikan Mujair Rp 100,000
127 Yoni Setiawati Ikan Mujair Rp 100,000
128 Yuliana T May Ikan Mujair Rp 100,000
129 Melsen Ikan Mujair Rp 100,000
130 Desi Kahali Ikan Mujair Rp 100,000
131 Daniel D Wulang Pisang Rp 100,000
132 Elisabet D Tamar Pisang Rp 100,000
133 Dwi Darmawati Pisang Rp 100,000
134 Petronela P Djera Pisang Rp 100,000

135 Solvina R Naha Pisang Rp 100,000
136 Rambu Nd Ngana Karmila Kelapa Rp 100,000
137 Murni Rambu Hada Kelapa Rp 100,000
138 Margarince R Hara Kelapa Rp 100,000
139 Vina K Wandal Kelapa Rp 100,000
140 Kahapat Curangara Kelapa Rp 100,000

JUMLAH Rp14,000,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
DAFTAR TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS PETUGAS DALAM RANGKA PELAKSANAAN IMUNISASI MR
DI SD
BULAN AGUSTUS 2018

PUSKESMAS LEWA
VOLUME JUMLAH TOTAL

NO NAMA PETUGAS TTD
SD DITERIMA TERIMA
1 Salomi U Mina 1 Rp 150,000 Rp 150,000
2 Yulen R Welik 5 Rp 150,000 Rp 750,000
3 Debora T Ridja 2 Rp 150,000 Rp 300,000
4 Rambu P L Eutu 1 Rp 150,000 Rp 150,000
5 Rambu P.K.W.A.P Huki 3 Rp 150,000 Rp 450,000

6 Heny R Siu 1 Rp 150,000 Rp 150,000
7 Margaretha Ama 1 Rp 150,000 Rp 150,000
8 Desianti Wunu 3 Rp 150,000 Rp 450,000
9 Matelda M Bato 1 Rp 150,000 Rp 150,000
10 Troce Ndapanamung 3 Rp 150,000 Rp 450,000
11 Leonard B Tanggela 3 Rp 150,000 Rp 450,000

12 Elisabeth K Ngana 2 Rp 150,000 Rp 300,000
13 Yovina K Wandal 3 Rp 150,000 Rp 450,000
14 Lexiana Sain 1 Rp 150,000 Rp 150,000
15 Melyani Hamaduna 1 Rp 150,000 Rp 150,000
16 Rambu E Njurumana 2 Rp 150,000 Rp 300,000
17 Rut Irlani Manu 2 Rp 150,000 Rp 300,000

18 Lusiani Amah 1 Rp 150,000 Rp 150,000
19 Ambrosia F Dabites 1 Rp 150,000 Rp 150,000
20 Karuku M Meha 1 Rp 150,000 Rp 150,000
21 Trivenanita Kapu 1 Rp 150,000 Rp 150,000
22 Imelda F Riwu 2 Rp 150,000 Rp 300,000
23 Sofia S Saleh 2 Rp 150,000 Rp 300,000
24 Albertus Abelselas 2 Rp 150,000 Rp 300,000
TOTAL Rp 6,750,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
DAFTAR TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS PETUGAS DALAM RANGKA PELAKSANAAN IMUNISASI MR
DI POSYANDU
BULAN SEPTEMBER 2018

PUSKESMAS LEWA
VOLUME JUMLAH TOTAL

NO NAMA PETUGAS TTD
POSYANDU DITERIMA TERIMA
1 Troce Ndapanamung 8 Rp 150,000 Rp 1,200,000
2 Dengi Walu 2 Rp 150,000 Rp 300,000
3 Rambu E Njurumana 3 Rp 150,000 Rp 450,000
4 Debora T Ridja 4 Rp 150,000 Rp 600,000
5 Rut Irlani Manu 4 Rp 150,000 Rp 600,000

6 Yulen R Welik 4 Rp 150,000 Rp 600,000
7 Rambu P.K.W.A.P Huki 1 Rp 150,000 Rp 150,000
8 Imelda F Riwu 4 Rp 150,000 Rp 600,000
9 Melyani Hamaduna 6 Rp 150,000 Rp 900,000
10 Martha Lu Ndawa 3 Rp 150,000 Rp 450,000
11 Elisabeth K. Ngana 1 Rp 150,000 Rp 150,000

12 Lusiani Amah 7 Rp 150,000 Rp 1,050,000
13 Rambu P L Eutu 2 Rp 150,000 Rp 300,000
14 Yovina K Wandal 5 Rp 150,000 Rp 750,000
15 Leonard B Tanggela 6 Rp 150,000 Rp 900,000
16 Matelda M Bato 3 Rp 150,000 Rp 450,000
17 Margaretha Ama 5 Rp 150,000 Rp 750,000

18 Salomi U Mina 3 Rp 150,000 Rp 450,000
19 Karuku M Meha 3 Rp 150,000 Rp 450,000
20 Roy Mesak Kota 1 Rp 150,000 Rp 150,000
21 Trivenanita Kapu 1 Rp 150,000 Rp 150,000
22 Heny R Siu 2 Rp 150,000 Rp 300,000
23 Desianti Wunu 4 Rp 150,000 Rp 600,000
24 dr. Marselyn M.L Lado 1 Rp 150,000 Rp 150,000
25 Melkianus Lado 1 Rp 150,000 Rp 150,000
TOTAL Rp 12,600,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA WORKSHOP SEHARI
PMBA DI PUSKESMAS LEWA
9-10 JULI 2018
JUMLAH
DITERIMA
2 Ery Yanti Radjah Temu Kasih Rp 200,000
3 Erna Wunu Ori Angu Rp 200,000
4 Agustina M Ngguna Manandang Paori Rp 200,000
6 Yumi Kahali Nila Mas Rp 200,000
7 R Ana Wulang Ikan Lele Rp 200,000
8 Novita K Habar Nenas Rp 200,000
9 Ester Y Danga Harapan Baru Rp 200,000
11 Naomi K Lindiwara Lapindu Rp 200,000
13 Margaretha K Timba Latalanyir Rp 200,000
14 Elisabeth Doko Tanabara Rp 200,000
15 Santi K Ata Ima Lindimonung Rp 200,000
16 Naomi Andunara Wanggambewa Rp 200,000
17 Femi Kondang Praing Halarapani Rp 200,000
18 Yustina Dalla Kikuahu Rp 200,000
19 Nancy R A Djama Matawai Kurang Rp 200,000
21 Yuliana Tawuru May Srikaya Rp 200,000
23 Veronika K Uwa Padanjarahamu Rp 200,000
24 Katrina Konda Ngguna Ikan Mas Rp 200,000

25 K M Anahamu Matawai Amah Rp 200,000
27 Rambu Karmila Kelapa Rp 200,000

JUMLAH Rp 5,600,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA REFRESHING KADER DI
PUSKESMAS LEWA
5-Jul-18
JUMLAH
DITERIMA
2 Magdalena P Amah Lumbu Leci Rp 50,000
3 Ery Yanti Radjah Temu Kasih Rp 50,000
4 Matelda Djara Temu Kasih Rp 50,000
5 Erna Wunu Ori Angu Rp 50,000
6 Ina Ndapa Ulla Ori Angu Rp 50,000
8 Mariam Hasyim Anakku Sayang Rp 50,000

9 Endang Sriwati Manandang Paori Rp 50,000
10 Agustina M Ngguna Manandang Paori Rp 50,000
12 Dwi Darmawati Pisang Rp 50,000
13 Rambu Karmila Kelapa Rp 50,000
14 Murni R Hada Kelapa Rp 50,000
16 Yublina Wonda Heul Nangka Rp 50,000
17 Veronika K Uwa Padanjarahamu Rp 50,000
18 Elviani A Djawa Padanjarahamu Rp 50,000
19 K M Anahamu Matawai Amah Rp 50,000
20 R Adriana L Taha Matawai Amah Rp 50,000
21 Katrina K Ngguna Ikan Mas Rp 50,000
22 Sardiana P Lemba Ikan Mas Rp 50,000

23 Yoni Setiawati Srikaya Rp 50,000
24 Yuliana T May Srikaya Rp 50,000
26 April Mboru Imung Ikan Mujair Rp 50,000
28 Arniwati R Imung Namu Angu Rp 50,000

PUSKESMAS LEWA
5-Jul-18
JUMLAH
DITERIMA
PUSKESMAS LEWA
5-Jul-18
JUMLAH
DITERIMA
29 Nancy R A Djama Matawai Kurang Rp 50,000
30 Adriana L Wandal Matawai Kurang Rp 50,000
31 Margaretha K Timba Latalanyir Rp 50,000
32 Sarah Tonda Mbittu Latalanyir Rp 50,000
33 Naomi K Lindiwara Lapindu Rp 50,000
34 Sarah Tonda Mbittu Lapindu Rp 50,000
35 Helena Rohi Mondulambi Rp 50,000

37 Elisabeth Doko Tanabara Rp 50,000
38 Katrina D Mboru Tanabara Rp 50,000
39 Ruth J Haima Kikuahu Rp 50,000
40 Yustina Dalla Kikuahu Rp 50,000
41 Bertha B Kahi Halarapani Rp 50,000
42 Femi Kondang Praing Halarapani Rp 50,000
44 Naomi Andunara Wanggambewa Rp 50,000
45 Yane Y Radjah Lindimonung Rp 50,000
46 Santi K Ata Ima Lindimonung Rp 50,000
48 Djera Pay Naha Cinta Bua Rp 50,000
50 Novita K Habar Nenas Rp 50,000

51 R Ana Wulang Ikan Lele Rp 50,000
53 Ester Y Danga Harapan Baru Rp 50,000
54 Marselina Y Madik Harapan Baru Rp 50,000
55 Yumi Kahali Nila Mas Rp 50,000
56 Marleni Djera Pay Nila Mas Rp 50,000
JUMLAH Rp 2,800,000
Mengetahui
NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19921201 201503 2 003

PUSKESMAS LEWA
5-Jul-18
JUMLAH
DITERIMA
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Delapan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 8,400,000

Bayar perjalanan petugas puskesmas dan

petugas desa a.n Christifanny H Taralandu,dkk
dalam rangka pelaksanaan PIN
3 org x 28 posy x 1 hr x Rp 100,000 8,400,000
T o t a l 8,400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 5,400,000

1 02 01 22 08 5 2 2 03 15 Belanja Jasa Transportiasi dan Akomodasi

rangka sosialisasi PIN tingkat kecamatan a.n
Kauki Umbu Hapat,dkk bulan maret 2016
54 org x 1 kli x 1 hr x Rp 100,000 5,400,000
T o t a l 5,400,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Kauki Umbu Hapat

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19700419 200701 1 017
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 400,000

1 02 01 22 08 5 2 2 03 15 Belanja Jasa Transportiasi dan Akomodasi
Bayar transport Kepala Desa dalam pelaksanaan

PIN tingkat kecamatan a.n Kauki Umbu
Hapat,dkk bulan maret 2016
1 org x 8 desa x 1 hr x x Rp 50,000 400,000
T o t a l 400,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Kauki Umbu Hapat

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19700419 200701 1 017
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 800,000

Bayar perjalanan lintas sektor a.n Rambu

Yumi.P.L.e,dkk dalam rangka monitoring dan
evaluasi PIN ke desa
4 org x 1 kli x 2 hr x x Rp 100,000 800,000
T o t a l 800,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Rambu Yumi P.L.E

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19780717 199903 2 004
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT LINTAS SEKTOR DALAM MENGIKUTI PENCANANGAN PIN
TINGKAT KECAMATAN DI DESA KONDAMARA
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/VOLUME DITERIMA
1 Markus B Ndakumanung,SP 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
2 Sertu Ibrahim Banobe 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
3 Seru Adios U.K.Tawulu 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
4 Briptu Tribagia Paul R Dimu 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
5 Briptu Heryanto 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
6 Markus Ndamung 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
7 Rambu Yumi P.L.Eutu,Amd 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
8 Banyamin Leba Hiho,SKM 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
9 Anton Ndena Nggaba 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 900,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA KEGIATAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN PIN
BULAN MARET 2016
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA
1 Christifanny H Taralandu 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
2 Martha Lu Ndawa 4 HARI Rp 100,000 Rp 400,000
3 martha Moto 4 HARI Rp 100,000 Rp 400,000
4 Imelda Fransiska riwu 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
5 Dominikus Bulu Ladi 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
6 Ambrosia Femina Dabites 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
7 Rambu E Njurumana 4 HARI Rp 100,000 Rp 400,000
8 Matilda Magi Bato 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
10 Lydia Bora 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
11 Desianti wunu 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000

12 Sofia S Saleh 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
13 Verdiana Zogara 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
14 Yopina K Wandalu 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
15 Heny Rosyidah Siu 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
16 Anggraini L R 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
17 Melyani Hamaduna 4 HARI Rp 100,000 Rp 400,000
18 Lusiani A Amah 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
19 Dengi Walu 2 HARI Rp 100,000 Rp 200,000
20 Rambu Paulina K W A P H 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
21 Salomi Ndawi Ngana 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
22 Trivenita Kapu 4 HARI Rp 100,000 Rp 400,000
23 Leonard B.Tanggela 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
24 Karuku Mila Meha 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
25 Rambu Padu Lemba Eutu 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
27 Margareta Ama 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
28 Troce Ndapanamung 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
29 Yulen R Welik 4 HARI Rp 100,000 Rp 400,000
30 Albertus Abelselas 3 HARI Rp 100,000 Rp 300,000
31 Kuala K Mbani 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
32 Salomi Uru Mina 1 HARI Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 8,400,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DAN PETUGAS DALAM PELAKSANAAN
KEGIATAN FRAMBUSIA
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA

17 Yeni L Lina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
22 Clara A Ima 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
23 Desi K Hali 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
24 Yakoba Haramburu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
25 Anita M 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
26 Umbu Ita 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
27 Haryati E LIka 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
28 Yohana B Lapir 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
29 Apri B T 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
30 Mince Ndama Renda 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
31 Dominggus 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
32 Melyani Hamaduna 2 HARI Rp 50,000 Rp 100,000
38 Maria Ndaimbana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
39 Salomi K leaba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

40 Berta bangu Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
41 Femina praing 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
42 Yuliana M Lambu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
43 Elisabet Doko 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
44 Erni R Djawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
45 Erno H Ora 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
46 Orpa R Ngoma 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
47 Katrina D.M 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
48 Carolina Nindir 1 hari Rp 50,000 Rp 50,000
51 Dorkas D Taul 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
52 Nikodemus 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
53 Yane R Radja 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
54 Santi A Ima 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
56 Wihelmince Rihi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
58 Ambrosia F Dabites 5 HARI Rp 50,000 Rp 250,000
JUMLAH Rp 3,300,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 2,250,000

Bayar transport masyarakat a.n Mey Kahi Karanja,dkk
dalam mendampingi ibu hamil K1 murni (0-3 bulan)
untuk memeriksakan kehamilannya ke tenaga
kesehatan
1 org x 45 kasus x 1 hari x Rp 50,000 2,250,000
T o t a l 2,250,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Mey Kahi Karanja

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 2,750,000

Bayar transport kader a.n Emu Lawadjati,dkk dalam

rangka penggerakan sasaran frambusia
5 org x 11 posy x 1 hri x 1 kli x Rp 50,000 2,750,000
T o t a l 2,750,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 3,300,000

Bayar transport petugas desa dan Kader a.n Emu

Lawadjati,dkk dalam rangka pelaksanaan kegiatan
frambusia
6 org x 11 posy x 1 hri x 1 kli x Rp 50,000 3,300,000
T o t a l 3,300,000

NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 3,300,000


sweeping frambusia di posyandu

1. Salomi Uru Mina
1 org x 11 posy x 1 hri x 1 kli x Rp 100,000 1,100,000 1.
2. Lexiana E Sain
1 org x 4 posy x 1 hri x 1 kli x Rp 100,000 400,000 2.
4. Yopina K Wandalu
5. Desianti wunu
6. Matha Lu Ndawa
7. Matilda M Bato
8. Imelda F Riwu
T o t a l 3,300,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Salomi Uru Mina

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19810910 200312 2 007
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
fv
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

survey serologi frambusia di posyandu kikuahu bulan
mei tahun 2018

1. Salomi U Mina
1 org x 1 posy x 1 hri x 1 kli x Rp 150,000 150,000 1......................
2. Matilda Magi Bato

1 org x 1 posy x 1 hri x 1 kli x Rp 150,000 150,000 2.....................
T o t a l 300,000
Christifanny H.T Salomi U. Mina

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DAN PETUGAS DALAM PENGGERAKAN
SASARAN FRAMBUSIA
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA

21 Clara A Ima 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
22 Desi K Hali 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
24 Anita M 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
26 Haryati E LIka 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
28 Apri B T 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
29 Mince Ndama Renda 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
36 Maria Ndaimbana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
37 Salomi K leaba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
38 Berta bangu Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
39 Femina praing 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

40 Yuliana M Lambu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
42 Erni R Djawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
43 Erno H Ora 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
45 Katrina D.M 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
46 Carolina Nindir 1 hari Rp 50,000 Rp 50,000
49 Dorkas D Taul 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
50 Nikodemus 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
51 Yane R Radja 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
54 Wihelmince Rihi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
JUMLAH Rp 2,750,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM RANGKA PENGGERAKAN
SASARAN CRASH PROGRAM
BULAN AGUSTUS 2016
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA
6 Erna Wunu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
11 Jeliati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

15 Elisabet A Waton 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
20 Agustina Luan Kali 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
27 Welhelmince Rihi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
33 K. Mangganang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
34 Yustina Dala 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
35 Rut Ndamalotang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
39 Ernawati R Djawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

40 Katrina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
45 Naomi Lindimara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
46 Maria Ndaingana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
47 Berta B Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
49 Amos Ndula Awang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
54 Kandokang Madik 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
67 Yuliana K Yowa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
71 Kamis Djurumana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
76 Klara Tamu Ina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
79 Anita Rambu Manggal 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
80 Desi U Hali 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
82 Apri M imung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

83 Mince Nd Wenda 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
85 Haryati E Lika 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
87 Yulian K Lepir 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
106 Margareta K Timba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
107 Suprianti Dj.Tana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
108 Rambu Paulina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
109 Sara T Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
111 Agnes Dj.Ndewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
112 Yohan Tangu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
113 Ester Djangga Ndewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
115 Helena Rohi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
116 Carolina Ana Hida 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
117 Petrus T P Meha 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
119 Sara Tonda Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
121 Suryanti R Imung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
123 Umbu Mau Andung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
124 Mariana B Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
125 Katrina L 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
126 Rambu Meriana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

128 Rambu Nur 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
129 Rambu Nensi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
130 Rambu Suryati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
131 Daniel Wulang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
134 Petronela P djera 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
136 Rambu Nd Ngana Karmila 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
137 Miurni Rambu Hada 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
139 Vina K Wandal 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
JUMLAH Rp 7,000,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER DALAM PELAKSANAAN PIN TINGKAT
KECAMATAN
BULAN MARET 2016
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
/KASUS DITERIMA
6 Erna Wunu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
11 Jeliati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

15 Elisabet A Waton 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
20 Agustina Luan Kali 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
27 Welhelmince Rihi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
33 Mangganang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
34 Kristina Dala 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
35 Rut Ndamalotang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
39 Ernawati R Djawa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

40 Katrina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
45 Naomi Lindimara 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
46 Maria Ndaingana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
47 Berta B Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
49 Amos Ndula Awang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
54 Kandokang Madik 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
67 Yuliana K Yowa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
71 Kamis Djurumana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
76 Klara Tamu Ina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
79 Anita Rambu Manggal 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
80 Desi U Hali 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
82 Apri M imung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

83 Mince Nd Wenda 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
85 Haryati E Lika 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
87 Yulian K Lepir 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
106 Margareta K Timba 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
107 Suprianti Dj.Tana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
108 Rambu Paulina 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
109 Sara T Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
111 Agnes Dj.Ndewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
112 Yohan Tangu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
113 Ester Djangga Ndewa 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
115 Helena Rohi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
116 Carolina Ana Hida 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
117 Petrus T P Meha 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
119 Sara Tonda Mbitu 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
121 Suryanti R Imung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
123 Umbu Mau Andung 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
124 Mariana B Kahi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
125 Katrina L 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
126 Rambu Meriana 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000

128 Rambu Nur 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
129 Rambu Nensi 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
130 Rambu Suryati 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
131 Daniel Wulang 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
134 Petronela P djera 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
136 Rambu Nd Ngana Karmila 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
137 Miurni Rambu Hada 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
139 Vina K Wandal 1 HARI Rp 50,000 Rp 50,000
JUMLAH Rp 7,000,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPOR KADER / DUKUN DALAM MENDAMPINGI IBU HAMIL UNTUK
MELAHIRKAN DI FASILITAS KESEHATAN YANG MEMADAI
BULAN DESEMBER 2016
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
KASUS /KASUS DITERIMA
1 Katrina K Ngguna 2 1 HARI Rp 50,000 100,000

2 Maryana B Kahi 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
3 Suryanti R Imung 4 1 HARI Rp 50,000 200,000
4 Maria Epa Hoy 11 1 HARI Rp 50,000 550,000
5 Maria M Djawa 3 1 HARI Rp 50,000 150,000
6 Margareta K Timba 3 1 HARI Rp 50,000 150,000
7 Konga Naha 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
8 May Panggadu 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
9 Lika Hanja 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
10 Rambu Adriana 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
11 Mura Ngguna 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
12 Rambu Murni 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
13 May Karenga 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
14 Danial W 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
15 Isnaini Ismael 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
16 Elisabet 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
17 Yuliana K Tari 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
18 Dorkas T Teul 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
19 Santi A Ima 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
20 Elisabet Konga 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
21 Berta K Ndima 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
22 Damaris 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
23 Bangu Kahi 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
24 Lunggi Randa 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
25 Solvina R.K.Wandal 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
26 Dwi Darmawati 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
27 Murni R Hada 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
28 Magdalena D Gole 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
29 Nakoba 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
30 Rambu Mariana 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
31 Elisabet D Tamar 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
Total 2,700,000
Mengetahui 54

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 600,000


ibu hamil untuk melahirkan di fasilitas kesehatan
yang memadai bulan juli 2018

1 Veronika
1 org x 1 kasus x 1 hari x Rp 50,000 50,000 1.......................
2 Agustina T May
3 R Ana Wulang
4 Sarah T Mbittu
5 Maria Daingana
6 Ripka
7 Santi A Ima
8 Bertha B Kahi
1 Dorkas T Taul
T o t a l 600,000
Christifanny H. Taralandu Veronika

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,400,000

Sofia S.Saleh,dkk Bulan Maret 2016
2 org x 7 kelas x 1 bln x Rp 100,000 1,400,000
T o t a l 1,400,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 950,000


ibu hamil untuk melahirkan di fasilitas kesehatan
yang memadai bulan juni 2018

1 Ana Wulang
2 Maria M Djawa
1 org x 1 kasus x 1 hari x Rp 50,000 50,000 2........................
3 Margaretha Obiraga
4 Ana Wulang
5 Marleni
6 Bomba Lapir
7 Agustina T May
8 Yublina W Heul
9 Emu Lawa Djati
T o t a l 950,000
Christifanny H. Taralandu Ana Wulang

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT
DESA BIDIHUNGA
PESERTA PELATIHAN SMD DESA SIAGA
TANGGAL : 30 AGUSTUS 2016
JUMLAH
NO NAMA JABATAN ALAMAT TTD
DITERIMA
1 Mariana B Kahi Kader Pabondu 50,000 1
2 Debora Tatu Ridja Bidan Pabondu 50,000

2
3 Rambu Mariana Kader Matawai Kurang 50,000 3
4 Agus Rara Longgi Kader Matawai KUrang 50,000

4
5 Katrina K Ngguna Kader Pabondu 50,000 5
Jumlah 250,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT
DESA MATAWAI PAWALI
PESERTA PELATIHAN SMD DESA SIAGA
TANGGAL : 30 AGUSTUS 2016
JUMLAH
NO NAMA JABATAN ALAMAT TTD
DITERIMA
1 Mariana B Kahi Kader Pabondu 50,000 1
2 Debora Tatu Ridja Bidan Pabondu 50,000 2
3 Rambu Mariana Kader Matawai Kurang 50,000 3
4 Agus Rara Longgi Kader Matawai KUrang 50,000

4
5 Katrina K Ngguna Kader Pabondu 50,000 5
Jumlah 250,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA PELAYANAN KE POSYANDU
BULAN NOVEMBER 2016
JUMLAH
JUMLAH
POSYANDU DITERIMA
1 Sofia S Saleh 5 Rp 100,000 500,000
2 Lydia Bora 2 Rp 100,000 200,000

3 Rambu P.K.W.A.P.H 2 Rp 100,000 200,000
4 Anggie L.R 5 Rp 100,000 500,000
5 Marta Moto 2 Rp 100,000 200,000

6 Imelda F Riwu 2 Rp 100,000 200,000
7 Yopina K Wandalu 2 Rp 100,000 200,000
8 Dengi Walu 1 Rp 100,000 100,000
9 Martha Lu Ndawa 3 Rp 100,000 300,000

10 Desianti Wunu 2 Rp 100,000 200,000
11 Matilda Magi Bato 3 Rp 100,000 300,000
13 Trivenita Kapu 5 Rp 100,000 500,000 tambah posy harapan baru

14 Kuala K Mbani 5 Rp 100,000 500,000
15 Salomi Ndawi Ngana 5 Rp 100,000 500,000
16 Margareta Ama 1 Rp 100,000 100,000
17 Yulen R Welik 4 Rp 100,000 400,000

18 Troce Ndapanamung 2 Rp 100,000 200,000
19 Salomi Uru Mina 1 Rp 100,000 100,000
20 Leonard Tanggela 1 Rp 100,000 100,000 8400000

22 Elisabeth K Ngana 4 Rp 100,000 400,000 8400000

23 Rambu P.L.Eutu 2 Rp 100,000 200,000
24 Albertus Abelselas 2 Rp 100,000 200,000

25 Debora Tatu Ridja 2 Rp 100,000 200,000 8400000
26 Lusiani A Amah 3 Rp 100,000 300,000
27 Heny R Siu 3 Rp 100,000 300,000 8400000

28 Christifanny H.T 6 Rp 100,000 600,000
Jumlah 8,400,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
BULAN FEBRUARI 2016
JUMLAH
JUMLAH
POSYANDU DITERIMA
1 Sofia S Saleh 5 Rp 100,000 500,000

2 Lydia Bora 3 Rp 100,000 300,000
3 Rambu Paulina K.W.A.P.H 3 Rp 100,000 300,000
4 Matilda Magi Bato 2 200,000

Rp 100,000
5 Desianti Wunu 2 Rp 100,000 200,000
6 Yohbet Gah 1 Rp 100,000 100,000
8 2 200,000
Lusia A.Ama Rp 100,000
9 1 100,000
Verdiana Zogara Rp 100,000
10 300,000
Albertus abelselas 3 Rp 100,000
11 100,000
Imelda F Riwu 1 Rp 100,000
12 Margareta Ama 2 Rp 100,000 200,000
13 Karuku Mila Meha 2 Rp 100,000 200,000
14 Trivenita Kapu 1 Rp 100,000 100,000
15 Kuala K Mbani 5 Rp 100,000 500,000
16 Martha Moto 2 Rp 100,000 200,000
19 Elisabeth K Ngana 4 Rp 100,000 400,000
DAFTAR TANDA TERIMA PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT BAGI USIA LANJUT DI POSYANDU
BULAN SEPTEMBER S/D NOVEMBER 2016
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Rambu Paulina K.W.A.P.H 1,100,000
3 1,300,000
Desianti Wunu
4 300,000
Ambrosia F Dabites
5 300,000
Kuala K Mbani
6 300,000
Melyani Hamaduna
7 600,000
Elisabeth K Ngana
9 300,000
Martha Lu Ndawa
10 300,000
Heny R Siu
11 300,000
Rambu Padu Lemba Eutu
12 300,000
Rambu Emilia Namupraing
Jumlah 6,000,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
BULAN FEBRUARI 2016
JUMLAH
NO NAMA TTD
DITERIMA
1 Sofia S Saleh #VALUE!

2 Lydia Bora #VALUE!
3 Rambu Paulina K.W.A.P.H #VALUE!
4 Matilda Magi Bato #VALUE!
5 Desianti Wunu #VALUE!

6 Yohbet Gah #VALUE!
7 Ambrosia F Dabites #VALUE!
8 #VALUE!
Lusia A.Ama
9 #VALUE!
Verdiana Zogara
10 #VALUE!
Albertus abelselas
11 #VALUE!
Imelda F Riwu
12 Margareta Ama #VALUE!
13 Karuku Mila Meha #VALUE!
14 Trivenita Kapu #VALUE!
15 Kuala K Mbani #VALUE!
16 Martha Moto #VALUE!
17 Dominikus B Ladi #VALUE!
18 Melyani Hamaduna #VALUE!
19 Elisabeth K Ngana #VALUE!
BULAN OKTOBER S/D NOVEMBER 2016
JUMLAH
DITERIMA

Rp 200,000

Rp 200,000
3 1,200,000
Salomi Ndawi Ngana Rp 1,200,000
4 200,000
Debora Tatu Ridja Rp 200,000
5 200,000
Rambu Emilia Ndjurumana Rp 200,000
6 200,000
Elisabet K Ngana Rp 200,000
7 200,000
Heny R Siu Rp 200,000
8 200,000
Melyani Hamaduna Rp 200,000
9 200,000
Ambrosia F Dabites Rp 200,000
10 200,000
Trivenita Kapu Rp 200,000
11 200,000
Lusiana A Amah Rp 200,000
Jumlah 3,200,000
Mengetahui

NIP.19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
BULAN FEBRUARI 2016
JUMLAH
DITERIMA
1 Sofia S Saleh Rp 100,000 #VALUE!

2 Lydia Bora Rp 100,000 #VALUE!
3 Rambu Paulina K.W.A.P.H Rp 100,000 #VALUE!
4 Matilda Magi Bato #VALUE!

Rp 100,000
5 Desianti Wunu Rp 100,000 #VALUE!
6 Yohbet Gah Rp 100,000 #VALUE!
7 Ambrosia F Dabites Rp 100,000 #VALUE!
8 #VALUE!
Lusia A.Ama Rp 100,000
9 #VALUE!
Verdiana Zogara Rp 100,000
10 #VALUE!
Albertus abelselas Rp 100,000
11 #VALUE!
Imelda F Riwu Rp 100,000
12 Margareta Ama Rp 100,000 #VALUE!
13 Karuku Mila Meha Rp 100,000 #VALUE!
14 Trivenita Kapu Rp 100,000 #VALUE!
15 Kuala K Mbani Rp 100,000 #VALUE!
16 Martha Moto Rp 100,000 #VALUE!
17 Dominikus B Ladi Rp 100,000 #VALUE!
18 Melyani Hamaduna Rp 100,000 #VALUE!
19 Elisabeth K Ngana Rp 100,000 #VALUE!
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 150,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah (RP) TTD

Bayar transport masyarakat dalam
mendampingi ibu hamil K1 Murni (0-3 Bln)
untuk memeriksakan kehamilannya ke tenaga
kesehatan

1. Salomi
2. Elisabet Doko
T o t a l Rp 150,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Salomi
NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 1,600,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah(RP) TTD

Bayar perjalanan Dinas petugas dalam

pertemuan koordinasi dan evaluasi program
rematri tingkat desa

1. Sofia S Saleh
1 org x 8 ds x kl x 1 Rp 100,000 Rp 800,000 1.
1 org x 8 ds x kl x 1 Rp 100,000 Rp 800,000 2.
T o t a l Rp 1,600,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 300,000

Bayar perjalanan dinas petugas dalam

kegiatan pelayanan kesehatan pada kelas ibu
hamil di desa kambata wundut Bulan Juni
2018

1. Lusiani A Amah
1 org x 1 kelas x 1 bln x Rp 150,000 150,000 1.
1 org x 1 kelas x 1 bln x Rp 150,000 150,000 2.
T o t a l 300,000
Christifanny H.T Lusiani A Amah

NIP. 19921201 201503 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN

Rp 16,000,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01 BelanjaPerjalanan
Bayar PerjalananDinas
DinasPetugas
Dalam untuk
Daerah
Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut bagi Usia
Lanjut di Posyandu a.n Sofia S Saleh,dkk
Bulan Januari s/d Agustus 2016
2 org x ###posy x bln Rp 100,000 16,000,000
T o t a l 16,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Sepuluh Juta Seratus Ribu Rupiah ===
#VALUE!
1 02 01 20 03 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 20 03 5 2 1 01 06 Honorarium PanitiaTim
Bayar honorarium Pelaksana Kegiatan
Koordinasi
Pelaksanaan Kegiatan Penanggulangan Gizi
Buruk Tahun Anggaran 2014

- Pemb : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Waki : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Peng : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Ketu : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Sekr : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Angg : ###org x 1 kl x #VALUE!
Sta
f
Sek
ret
aria
t
- da :
n
Pel
aks
ana
Pus
kes
ma
s ###
org x 1 kl x #VALUE!
Pajak :
PPh Pasal 21 :
- ### :
- 5% :
Jumlah :
T o t a l #VALUE!
Yuliyanti R.Y Danga

NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : ===Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Rupiah ===
#VALUE!
Bayar biaya honorarium Panitia Pelaksana
Kegiatan AMP bulan Januari-Maret 2014

- Pemb : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Peng : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Ketu : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Sekr : 1org x 1 kl x #VALUE!
- Angg : 6org x 1 kl x #VALUE!
- Staf : 4org x 1 kl x #VALUE!
Pajak :
PPh Pasal 21 :
- ### : ###
- 5% : ###
Jumlah : #VALUE!
T o t a l #VALUE!
Yuliyanti R.Y Danga
NIP. 19820730 200801 2 009
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Tiga Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Rp 3,375,000
1 02 01 16 13 5 2 2 Belanja Barang dan jasa

Bayar Perjalanan Bendahara dalam rangka
Konsultasi ke Kabupaten

1 org x 3 hr x 9 bln x Rp 125,000 3,375,000 1...........................
T o t a l 3,375,000
Rambu.P.K.W.A.P.H Rambu P.K.W.A.P.H

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19850524 201001 2 027
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

DINAS KESEHATAN
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : ===Empat Juta Rupiah ===
Rp 4,000,000
1 02 01 16 13 5 2 2 Belanja Barang dan jasa

Penyusunan dan Perencanaan Anggaran di
kabupaten
1 Benyamin Leba Hiho

1 org x 4 kali x 4 hr x Rp 125,000 2,000,000 1...........................
2 Mesak Roy Kota
1 org x 4 kali x 4 hr x Rp 125,000 2,000,000 2...........................
T o t a l 4,000,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19700207 199203 1 006
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006

DINAS KESEHATAN
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ===
#VALUE!
1 02 01 01 07 5 2 1 01 Honorarium PNS
1 02 01 16 13 5 2 1 01 05 Honorarium Pembantu Bendahara Pengeluaran Puskesmas
Bayar honorarium Pembantu Bendahara
Pengeluaran puskesmas bulan Januari- Juni
2013
18
Puskesmas
x 1org x 6 bln x #VALUE!
T o t a l #VALUE!
Octovina Toda
NIP. 19711015 199203 2 008
Mengetahui :
Pengguna Anggaran,

NIP. 19680517 199903 1 009
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPOR KADER / DUKUN DALAM MENDAMPINGI IBU HAMIL UNTUK
MELAHIRKAN DI FASILITAS KESEHATAN YANG MEMADAI
BULAN JANUARI - MARET 2016
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD

3 Dai Mbati 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
4 Mako Lappa 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
5 Adriana M 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
6 Ribka M Lambu 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
7 Maria Ndai Ngana 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
8 Agustina Malo 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
9 Elisabet Doko 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
10 Yustin Dalla 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
11 Rambu A Wulang 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
12 Feronika K Leaba 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
13 Naomi U Madik 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
14 Maria Epa Hoy 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
15 Tanti Sriyani 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
16 Karerimuni A Amah 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
17 Kambela Ngelung 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
18 Lika Hanja 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
19 Beth Bangu Kahi 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
20 Kareri Muni 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
21 Ester Ratu Andung 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
22 Lidia Awang 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
23 Enga Lika 1 1 HARI Rp 50,000 50,000

29 1,450,000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT MASYARAKAT DALAM MENDAMPINGI IBU HAMIL K1 MURNI
(0-3 BLN) UNTUK MEMERIKSAKAN KEHAMILANNYA KE TENAGA KESEHATAN
BULAN APRIL S/D OKTOBER 2016
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
1 Mey Kahi Karanja 1 1 HARI Rp 50,000 50000

2 Daniel D. Wulang 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
3 Rambu Ndai Ng. Karmila 2 1 HARI Rp 50,000 100000
4 Rambu Vina 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
5 Murni R. Hada 2 1 HARI Rp 50,000 100000
6 Margarince R. Hara 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
7 Eriyanti radja 2 1 HARI Rp 50,000 100000
9 Sukmawati 2 1 HARI Rp 50,000 100000
10 Winarsi 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
11 Yuliana 2 1 HARI Rp 50,000 100000
12 Nikodemus 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
13 Carolina Nindir 2 1 HARI Rp 50,000 100000
14 Maria Dai ngana 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
15 Naomi Andunara 1 1 HARI Rp 50,000 50000
16 Rihi Njurumana 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
17 Lunggi Randa 1 1 HARI Rp 50,000 50000
18 Dorkas D taul 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
19 Welimince Rihi 1 1 HARI Rp 50,000 50000
20 Orpa Tonda Mbitu 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
21 Femina Priang 1 1 HARI Rp 50,000 50000
22 Yane Radjah 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
23 Yakoba Haramburu 5 1 HARI Rp 50,000 250000
25 Supriyanti Nj. Tana 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
26 Helena Rohi 3 1 HARI Rp 50,000 150,000
JUMLAH 2250000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT MASYARAKAT DALAM MENDAMPINGI IBU HAMIL K1 MURNI
(0-3 BLN) UNTUK MEMERIKSAKAN KEHAMILANNYA KE TENAGA KESEHATAN
BULAN JANUARI - MARET 2016
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA VOLUME TTD
1 Rambu A Wulang 1 1 HARI Rp 50,000 50000

2 Mariani T Ina 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
3 Agustina T May 1 1 HARI Rp 50,000 50000
4 Anita R Natar 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
5 Lydia Awang 1 1 HARI Rp 50,000 50000
6 Monica Y Danga 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
7 Marleni J Pay 1 1 HARI Rp 50,000 50000
8 Ester R Andung 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
9 Ester L Nendiru 1 1 HARI Rp 50,000 50000
10 Rambu Meriana 2 1 HARI Rp 50,000 100,000
11 Arniwati R Imung 1 1 HARI Rp 50,000 50000
12 Ruth Dama Lotang 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
13 Orpa Rambu Ngoma 1 1 HARI Rp 50,000 50000
14 Femina Praing 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
15 Berta Bangu Kahi 1 1 HARI Rp 50,000 50000
16 Dorkas Tonda Mbitu 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
17 Santi Ata Ima 1 1 HARI Rp 50,000 50000
18 Salomi Nday Ngana 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
19 Sarah Tonda Mbitu 2 1 HARI Rp 50,000 100000
20 Ester Njangga Ndewa 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
21 Supriyanti Nj Tana 1 1 HARI Rp 50,000 50000
22 Angnes Djangga Ndewa 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
23 Yakoba Haramburu 3 1 HARI Rp 50,000 150000
24 Yustina Dala 1 1 HARI Rp 50,000 50,000
25 Margareta Obiraga 3 1 HARI Rp 50,000 150000
26 Maria Maramba Djawa 3 1 HARI Rp 50,000 150,000
27 Marian Hasyim 3 1 HARI Rp 50,000 150000

37 1850000
Mengetahui

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN

Uang sejumlah : === Enam Belas Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 16,800,000
Jumlah yang
diterima
Bayar Biaya Perjalanan Petugas Puskesmas ,Pustu dan Polindes
untuk pelayanan ke Posyandu Bulan Januari s/d Maret Tahun
2016

Sofia S.Saleh
1 org x 5 pos x 3 bln jan-mrt x 1 Hr x Rp100,000 1,500,000 1,500,000 ............................
Lydia Bora
1 org x 2
pos x 1 bln jan x 1 Hr x Rp100,000 200,000
1 org x 2
pos x 2 bln feb-mrt x 1 Hr x Rp100,000 400,000 600,000 ............................
Troce Ndapanamung
1 org x 1 pos x 1 bln jan x 1 Hr x Rp100,000 100,000
1 org x 1 pos x 2 bln feb-mrt x 1 Hr x Rp100,000 200,000 300,000 ............................
Verdiana Zogara
1 org x 1 pos x 1 bln jan x 1 Hr x Rp100,000 100,000 ............................
1 org x 1 pos x 1 bln feb x 1 Hr x Rp100,000 100,000
1 org x 1 pos x 1 bln mrt x 1 Hr x Rp100,000 100,000 300,000 ............................
Matilda Magi Bato
1 org x 2 pos x 1 bln Jan x 1 Hr x Rp100,000 200,000
Martha Moto
1 org x 2 posy x 1 bln jan x 1 Hr x Rp 100,000 200,000
1 org x 2 posy x 2 bln feb-mrt x 1 Hr x Rp 100,000 400,000 600,000 ............................
Rambu Paulina K.W.A.P.H
Desianti Wunu
Yokhbed Gah
1 org x 1 pos x 1 bln jan x 1 Hr x Rp100,000 100,000 100,000 ............................
Imelda Fransiska Riwu
1 org x 1pos x 1 bln jan x 1 Hr x Rp100,000 100,000
1 org x 1pos x 2 bln feb-mrt x 1 Hr x Rp100,000 200,000 300,000 ............................
Yopina K Wandalu
Albertus Abelselas
Martha Lu Nadawa
Ambrosia Femina Dabites
Dengi Walu
Lusia Ana Ama
1 org x 1 pos x 2 bln feb-mrt x 1 Hr x Rp100,000 200,000 400,000
Kuala K Mbani
Karuku Mila Meha
Trivenita Kapu
1 org x 1 pos x 3 bln jan-mrt x 1 Hr x Rp100,000 300,000 300,000 ............................
Margareta Ama
Salomi Ndawi Ngana
Melyani Hamaduna
Dominikus B Ladi
Elisabeth K Ngana
Leonard Tanggela
Salomi Uru Mina
Rambu P.L.Eutu
Yulen Rambu Welik
Heny R Siu
Christifanny H Taralandu
Rambu Emilia Ndjurumana
Anggrainy L Ratoebandjoe
T o t a l 16,800,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran An. Penerima,
Rambu P.K.W.A.P.H Sofia S Saleh

NIP.19850524 201001 2 027 NIP.19730709 199212 2 003
Mengetahui :

NIP.19700207 199203 1 006
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 650,000

Puskesmas Tanarara

* Eselon III
1 Org x 1 puskx 2 hr x 1 kl x ### 350,000
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 650,000

Puskesmas Mahu

* Eselon III
2. Yulius Umbu Kenda 2...........................
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 650,000

Puskesmas Ngadu Ngala

* Eselon III
T o t a l 650,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 300,000

Puskesmas Lailunggi

1. Andreas A.Yiwa 1...........................
T o t a l 300,000
Yulianti R.Y. Danga Andreas A.Yiwa

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19800504 200901 1 012
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 300,000

Puskesmas Malahar

1 Ardiyanto 1...........................
T o t a l 300,000
Yulianti R.Y. Danga Ardiyanto

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19690509 200701 1 127
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Rp 250,000

Puskesmas Kombapari
1. Astrik May Ngiri,A.Md.Keb 1...........................
T o t a l 250,000
Yulianti R.Y. Danga Astrik May Ngiri,A.Md.Keb

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19740727 200212 2 006
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Rp 225,000

Puskesmas Kawangu

* Eselon III
2. Fransiska N Sinaga,S.Gz 2...........................
T o t a l 225,000

NIP.19820730 200801 2 009 NIP.19710229 200312 1 003
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Sebelas Juta Rupiah ===
Rp 11,000,000
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah (Rp)

Bayar biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pertemuan Validasi Data
dan Monev Revolusi KIA tingkat Kabupaten Tahun Anggaran 2014

- Peserta Tingkat Kecamatan
Non Eselon :
Zona I 1,200,000
2 Org x 2 hr x 1 kl x 2 pusk x Rp100,000 = Rp800,000
1 Org x 2 hr x 1 kl x 2 pusk x Rp100,000 = Rp400,000
Zona II 3,000,000
2 Org x 2 hr x 1 kl x 4 pusk x Rp125,000 = Rp2,000,000
1 Org x 2 hr x 1 kl x 4 pusk x Rp125,000 = Rp1,000,000
Zona III
2 Org x 3 hr x 1 kl x 7 pusk x Rp150,000 = Rp6,300,000 6,300,000
- Peserta Tingkat Kabupaten
Eselon II 500,000
1 Org x 2 hr x 1 kl x Rp150,000 = Rp300,000
Eselon IV
1 Org x 2 hr x 1 kl x Rp100,000 = Rp200,000
T o t a l 11,000,000
Yuliyanti Rambu Yaku Danga Sirilus Gang

NIP. 19820730 20803 1 009 NIP.19660707 199003 1 011
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009
DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Rp 400,000

1 02 01 17 02 5 2 2 15 01 Belanjabiaya
Bayar Perjalanan Dinas
perjalanan Dalam
dinas Daerahkabupaten dalam rangka
petugas
Pengawasan Makanan,Minuman an Kosmetika tanggal 13-15
November 2013
1. Maria Florentina Ledu
1 orang x 1 kali x 3 hari x Rp40,000 120,000

2. Yohana Reda, A.Md.F
3. Antonius K.P.Uran
4. Rambu M.R.K.U Djima.SF,Apt
5. Mbuhang Ngabi Uma
6. Salomi B.Kahi
T o t a l 400,000
Octovina Toda Maria Florentina Ledu

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19690510 198903 2 010
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 320,000

Bayar biaya perjalanan dinas petugas kabupaten dalam rangka
Pengawasan Obat ke Apotik tanggal 7-8 November 2013
3. Dorkas Rambu Kareri

T o t a l 320,000

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19690510 198903 2 010
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 240,000

Bayar biaya perjalanan dinas petugas kabupaten dalam rangka
Pengawasan Obat ke Toko Obat Berijin tanggal 11-12 November
2013
3. Dorkas Rambu Kareri

T o t a l 240,000

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19690510 198903 2 010
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Satu Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Rp 1,025,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Bayar biaya perjalanan dinas petugas Puskesmas Nggongi untuk

Rujukan ke Rumah Sakit Kabupaten bulan Januari-Mei 2013

1. Sisilia P.G. Demung
1 Org x 1 kasus x1 hari x Rp125,000 125,000
2. Ruth Kahi Ata Ndau
3. Arni Babang Leo
4. Nobertus Wunu
5. Tabita Lulu
6 Veki S. Watimena
T o t a l 1,025,000
Octovina Toda Nobertus Wunu

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19881105 201101 1 002
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 750,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01
Bayar biaya perjalanan dinas petugas Puskesmas Nggongi untuk

Rujukan ke Rumah Sakit Kabupaten bulan Juni-Agutus 2013

1. Nobertus Wunu
2. Ade A. P.A. Sain
3 Veki S. Watimena
T o t a l 750,000

Octovina Toda Nobertus Wunu
NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19881105 201101 1 002
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Dua Juta Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 2,190,000

Bayar biaya perjalanan dinas petugas Puskesmas Mahu untuk
Rujukan ke Rumah Sakit Kabupaten bulan Juli-Oktober 2013

1. Kristianti N.Laya
2. Yulianti R.H.Inda
3. Agustinus T.Ama
4. Yusak Panda Huki
T o t a l 2,190,000
Octovina Toda Kristianti N.Laya

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19880528201101 2 008
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Uang sejumlah : === Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 570,000

Bayar biaya perjalanan dinas petugas Puskesmas Mahu untuk
Rujukan ke Rumah Sakit Kabupaten bulan November 2013
1. Yulianti R.H.Inda
2. Agustinus T.Ama
3. Yusak Panda Huki
T o t a l 570,000
Octovina Toda Yulianti R.H.Inda

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19880528201101 2 008
Mengetahui :
Pengguna Anggaran

NIP.19680517 199903 1 009

DINAS KESEHATAN
NO.BUKTI :
Tgl.
BUKTI PENGELUARAN
Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Uang sejumlah : === Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===
Rp 1,360,000

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01
pelayanan ke daerah sulit bulan Januari 2013
1. Johanis Nindir
1 Org x 1 lokasi x1 hari x Rp100,000 100,000
2. dr. Andreas Ariawan
3. Rosita Elvira Kore
4. Agustinus T Ama
5. Dominggus Maramba
6. Adel O Anapaku
7. Asnad R Andung
8. Yusak Panda Huki
T o t a l 1,360,000
Octovina Toda Johanis Nindir

NIP. 19711015 199203 2 008 NIP. 19580525 199101 1 001
Mengetahui :

NIP.19680517 199903 1 009
DAFTAR TANDA TERIMA ANTAR IBU HAMIL PASCA MELAHIRKAN KEMBALI KE RUMAH
BULAN JANUARI - APRIL 2015
JUMLAH UNIT
NO NAMA JUMLAH TTD
BUMIL COST
1 Blasius Molo ### ORG 50,000 2,250,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19660426 200604 1 007
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM PENGELOLA APBD
BULAN JANUARI S/D MEI
TAHUN 2016
JUMLAH/ PPH pasal 21 JUMLAH

NO NAMA VOLUME JUMLAH YANG
BULAN 5% DITERIMA TTD
1 Lydia Bora 5 bln 200,000 1,000,000 50,000 950,000
2 Matilda Magi Bato 5 bln 150,000 750,000 37,500 712,500
3 Matilda Magi Bato ### bln 150,000 1,750,000 87,500
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lewa Bendahara Pembantu Pengeluaran

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027
DAFTAR TANDA TERIMA ANTAR IBU HAMIL PASCA MELAHIRKAN KEMBALI KE RUMAH
BULAN JANUARI - APRIL 2015
JUMLAH UNIT
NO NAMA JUMLAH TTD
BUMIL COST
1 Blasius Molo ### ORG 50,000 2,250,000

NIP. 19850524 201001 2 027 NIP. 19660426 200604 1 007
Mengetahui :

NIP. 19700207 199203 1 006
DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM PENGELOLA APBD
TAHUN 2016
JUMLAH/ PPH pasal 21 JUMLAH

NO NAMA VOLUME JUMLAH YANG
BULAN 5% DITERIMA TTD
1 Benyamin Leba Hiho,S.KM 3 bln 500,000 1,500,000 75,000 1,425,000
2 Rambu P.K.W.A.P.Huki,SKM 3 bln 350,000 1,050,000 52,500 997,500
3 Matilda Magi Bato ### bln 150,000 1,800,000 90,000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lewa Bendahara

NIP. 19700207 199203 1 006 NIP.19850524 201001 2 027

Kwitansi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kwitansi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Untuk keperluan : Belanja makanan dan minuman rapat

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Pasien

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

145 jml mkn x 1 bln x Rp 10,000 1,450,000

31 orang x 1 kl x Rp 10,000 310,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 1,800,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x 9 ibu x Rp 25,000 1,350,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 1,650,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 2,700,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 2,250,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 1,950,000

2 orang x 3 kl x 1 hr x ###ibu x Rp 25,000 1,650,000

Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,

Rambu.P.K.W.A.P.H Yeni Konga Wandal

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Uang sejumlah : ===Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk keperluan : Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,

Christifanny H.T Margareta Obiraga

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Uang sejumlah : ===Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ===

Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

Bayar Makan dan Minum Rapat Mini Lokakarya Tingkat Puskesmas

Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,

Christifanny H.T Lusiani A Amah

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Uang sejumlah : === Satu juta Enam Ratus RibuRupiah ===

Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

Bayar Makan dan Minum Rapat Mini Lokakarya Tingkat Puskesmas

Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Uang sejumlah : === Dua Juta Delanpan Ratus RibuRupiah ===

Untuk keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

Bendahara Pembantu Pengeluaran, Penerima,

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa

Untuk keperluan : Honorarium Pengelola APBD

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

1 Benyamin Leba Hiho,S.KM

Bendahara Pembantu Pengeluaran, an. Penerima,

Melkianus Lado Benyamin Leba Hiho,S.KM

Benyamin Leba Hiho,S.KM

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lewa