ATK ### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO

Tabel 2.18
RENCANA USULAN KEGIATAN KLAMPOKAN TAHUN 2024

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya

Sumber
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan Ponkesdes Mebellair, - Tensimeter Raksa : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
standar pelayanan pelayanan di Ponkesdes Alkes - Stetoscope : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
kesehatan di Ponkesdes
- Standar Infus : 1 set x Rp 350,000 = Rp 350,000
- Senter : 1 buah x Rp 100,000 = Rp 100,000

2 Pelayanan Posyandu - Meningkatkan kesehatan balita, Posyandu PMT balita - PMT Balita : 80 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 7,200,000
Balita apras, bumil di desa balita
- Deteksi dini tumbuh kembang
balita secara berkala

3 Pelayanan Posyandu - Memantau kesehatan lansia secara Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 100 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 9,000,000
Lansia berkala lansia

4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak Posbindu PMT - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000
menular usia > 15 tahun Posbindu
5 Kelas Ibu Hamil - Menurunkan persalinan di dukun Ibu Hamil Konsumsi - Nasi Kotak : 13 org x 4 kali x Rp 35,000 = Rp 1,820,000
bayi dan selamatkan ibu
melahirkan
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya
Sumber
Daya
5 Kelas Ibu Hamil - Menurunkan persalinan di dukun Ibu Hamil Konsumsi
(1) (2) (3) ibu
bayi dan selamatkan (4) (5) (6)
melahirkan

6 Kelas Remaja - Meningkatkan pengetahuan remaja Remaja Konsumsi - Nai Kotak : 15 org x 2 kali x Rp 35,000 = Rp 1,050,000
tentang kesehatan secara
meyeluruh

7 Refresing kader Meningkatkan pengetahuan kader kader Konsumsi dan

perjadin Nasi kotak 10 org x 1x Rp 35,000 Rp 350,000
narasumber org
Perjadin narsum 3 org x 1x Rp 40,000 Rp 120,000

8 Seragam Kader - Untuk kerapian kader Kader Kain dan - Kain : 7 org x 1 set x Rp 200,000 = Rp 1,400,000
biaya jahit - biaya jahit : 7 org x 1 set x Rp 150,000 = Rp 1,050,000

9 APE - Alat bermain balita Balita Mainan - Mainan : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000

10 ATK - Kelengkapan administrasi Ponkesdes Alat tulis - Perawat : 1 set x Rp 250,000 = Rp 250,000
ponkesdes buku, kertas - Bidan : 1 set x Rp 250,000 = Rp 250,000

11 Alat Kebersihan - Memenuhi sarana kebersihan Ponkesdes Tissue, sabun, - Alat Kebersihan : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000
sapu,
kemucing

TOTAL

Mengetahui, Klampokan, 10 januari 2023

Kepala Puskesmas Klabang Pengusul 1 Pengusul 2
Bidan Desa Klampokan Perawat Desa Klampokan
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya
Sumber
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

dr. RETNO WARASAT SUPARTIN, Amd.Keb EVI ERNAWATI, Amd.Kep

NIP. 19760505 200312 2 009 NIP. 19820710 201704 2 001
 KODE POS 68284

Total Kebutuhan Sumber Ket

Anggaran Pembiayaan

(7) (8) (9)

Rp 2,250,000 DD 2024

Rp 7,200,000 DD 2024

Rp 9,000,000 DD 2024

Rp 4,500,000 DD 2024

Rp 1,820,000 DD 2024
Total Kebutuhan Sumber Ket
Anggaran Pembiayaan
Rp 1,820,000 DD 2024
(7) (8) (9)

Rp 1,050,000 DD 2024

Rp 470,000 DD2024

Rp 2,450,000 DD 2024

Rp 500,000 DD 2024

Rp 500,000 DD 2020

Rp 500,000 DD 2024

DD 2024

Rp 34,910,000
Total Kebutuhan Sumber Ket
Anggaran Pembiayaan

(7) (8) (9)

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES SUMBER SUKO TAHUN 2018
(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Sumber Suko Bulan Agustus Tahun 2017)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Upaya pencegahan - Meningkatkan Angka Bebas Semua rumah Transport Kader - Transport Kader Jumantik : 8 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 2,880,000 Rp 2,880,000 DD 2018
penyakit menular Jentik di desa yang ada di
vektor nyamuk desa

2 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, Posyandu PMT balita, APE, - PMT Balita : 125 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 11,250,000 Rp 21,105,000 DD 2018
Posyandu Balita apras, bumil di desa balita transport kader, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 3 paket x Rp 350,000 = Rp 1,050,000
- Deteksi dini tumbuh kembang seragam kader, - Transport Kader Posy. Balita : 15 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,600,000
balita secara berkala mebellair, ATK
posyandu - Seragam Kader Posyandu : 15 org x Rp 150,000 = Rp 2,250,000
- Meja periksa / meja kayu : 3 buah x Rp 350,000 = Rp 1,050,000
- Kursi rapat : 6 buah x Rp 200,000 = Rp 1,200,000
- Kertas HVS : 3 rim x Rp 55,000 = Rp 165,000
- Bolpoin : 6 pak x Rp 20,000 = Rp 120,000
- Penghapus / Tip-ex : 6 buah x Rp 5,000 = Rp 30,000
- Penggaris : 9 buah x Rp 10,000 = Rp 90,000
- Buku Tulis : 6 pak x Rp 35,000 = Rp 210,000
- Buku Bantu Posyandu : 6 buah x Rp 15,000 = Rp 90,000
4 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 196 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 17,640,000 Rp 24,690,000 DD 2018
Posyandu Lansia secara berkala lansia Transport Kader, - Transport Kader Posy. Lansia : 15 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,600,000
Alkes Posyandu - Alat Tensimeter Portable : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 24 set x Rp 100,000 = Rp 2,400,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5 Kelas Lansia - Meningkatkan pengetahuan Lansia Konsumsi - Nasi kotak : 20 org x 3 kali x Rp 20,000 = Rp 1,200,000 Rp 1,200,000 DD 2018
lansia tentang kesehatan secara
menyeluruh

6 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu Balita dan Ibu Konsumsi - Kue kotak : 30 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 600,000 Rp 600,000 DD 2018
balita tentang kesehatan dan Balita
tumbuh kembang

7 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu Ibu Hamil Konsumsi - Kue kotak : 12 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 480,000 Rp 480,000 DD 2018
hamil tentang kesehatan janin
dan senam ibu hamil

8 Kelas Unmeetneed - Meningkatkan cakupan akseptor PUS yang Konsumsi - Kue kotak : 5 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 100,000 Rp 100,000 DD 2018
KB baru tidak ber-KB

9 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi Balita Gikur PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Balita Gikur : 5 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 3,375,000 Rp 4,725,000 DD 2018
Pemulihan kurang Balita Gikur

- Menurunkan jumlah bumil gizi Bumil KEK PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 DD 2018
kurang Bumil KEK

TOTAL Rp 55,780,000

Sumber Suko, 29 Agustus 2017

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Sumber Suko Perawat Desa Sumber Suko

drg. TITAH RAHAYU DWI INDAH AFIANTI, Amd.Keb RATNA PUSPITA SARI, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19860803 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PUSTU WONOKERTO TAHUN 2018

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Wonokerto Bulan Agustus Tahun 2017)
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan Ponkesdes Mebellair, Alkes - MCK Pasien : 1 paket x Rp 3,000,000 = Rp 3,000,000 Rp 6,550,000 DD/ADD 2018
standar pelayanan pelayanan di Pustu - Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
kesehatan di Pustu
- Lampu emergency : 2 buah x Rp 400,000 = Rp 800,000
- Kipas angin dinding : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
2 Pelayanan Posyandu - Meningkatkan kesehatan balita, apras, Posyandu PMT balita, - PMT Balita : 35 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 3,150,000 Rp 5,100,000 DD/ADD 2018
Balita bumil di desa balita transport kader,
seragam kader - Transport Kader Posy. Balita : 5 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 1,200,000

- Deteksi dini tumbuh kembang balita - Seragam Kader Posy. Balita : 5 org x Rp 150,000 = Rp 750,000
secara berkala

3 Pelayanan Posyandu - Memantau kesehatan lansia secara Posyandu PMT Lansia dan - PMT Lansia dan Posbindu : 100 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 9,000,000 Rp 10,560,000 DD/ADD 2018
Lansia dan Posbindu berkala lansia, Posbindu,
posbindu Transport - Transport Kader Posy. Lansia : 4 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 960,000
Kader, Alkes
- Deteksi dini penyakit tidak menular Posyandu - Seragam Kader Posy.Lansia : 4 org x Rp 150,000 = Rp 600,000
usia > 15 tahun

TOTAL Rp 22,210,000

Wonokerto, 30 Agustus 2017

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Wonokerto Perawat Desa Wonokerto

drg. TITAH RAHAYU EVA MARIA YULIANI, Amd.Keb MAYLA EVITA SARI, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19810707 201704 2 001 NIP. 19880522 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES BLIMBING TAHUN 2018

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Blimbing Bulan Agustus Tahun 2017)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan Ponkesdes Perbaikan - Pembangunan Gedung Ponkesdes : 1 paket x Rp 150,000,000 = Rp 150,000,000 Rp 194,600,000 DD 2018
standar pelayanan kunjungan pelayanan di gedung, - Tempat sampah umum : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
kesehatan di Ponkesdes Mebellair, - Bed periksa pasien/bed stainless : 3 buah x Rp 2,500,000 = Rp 7,500,000
Ponkesdes Alkes
- Tangga bed : 3 buah x Rp 300,000 = Rp 900,000
- Kursi tunggu pasien : 2 buah x Rp 1,750,000 = Rp 3,500,000
- Meja kayu : 4 buah x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
- Kursi rapat/kursi hadap : 4 buah x Rp 200,000 = Rp 800,000
- Kipas angin dinding : 3 buah x Rp 500,000 = Rp 1,500,000
- Lampu emergency : 2 buah x Rp 400,000 = Rp 800,000
- Lemari kaca obat/alat : 3 buah x Rp 1,500,000 = Rp 4,500,000
- Lemari arsip : 2 buah x Rp 2,500,000 = Rp 5,000,000
- Lampu sorot/tindakan : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Trolly alat stainless steel : 2 buah x Rp 2,000,000 = Rp 4,000,000
- Tensimeter Raksa : 2 buah x Rp 2,500,000 = Rp 5,000,000
- Timbangan Injak : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Sungkup Bayi : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Timbangan Bayi : 1 buah x Rp 1,000,000 = Rp 1,000,000
- Hecting Set : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Partus Set : 1 set x Rp 1,000,000 = Rp 1,000,000
- Standar Infus : 2 buah x Rp 400,000 = Rp 800,000
- Sterilisator Panas : 1 buah x Rp 2,000,000 = Rp 2,000,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2 Pelayanan Posyandu - Meningkatkan kesehatan Posyandu PMT balita, - PMT Balita : 110 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 9,900,000 Rp 20,070,000 DD 2018
Balita balita, apras, bumil di desa balita APE, transport
- Alat Permainan Edukasi (APE) : 3 paket x Rp 350,000 = Rp 1,050,000
kader, - Transport Kader Posy. Balita : 15 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,600,000
seragam
- Deteksi dini tumbuh kembang - Seragam Kader Posyandu : 15 org x Rp 150,000 = Rp 2,250,000
kader,
balita secara berkala - Alat Tensimeter Portable : 3 buah x Rp 300,000 = Rp 900,000
mebellair,
alkes, ATK - Alat Cek Hb : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
posyandu - Stik Hb : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Penggandaan Buku SIP : 100 lbr x Rp 200 = Rp 20,000
- Kotak tempat pensil : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
- Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
- Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
- Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
- Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
- Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
3 Pelayanan Posyandu - Memantau kesehatan lansia Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 150 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 13,500,000 Rp 23,010,000 DD 2018
Lansia secara berkala lansia Transport - Transport Kader Posy. Lansia : 15 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,600,000
Kader, Alkes - Penggandaan Buku Pedoman : 300 lbr x Rp 200 = Rp 60,000
Posyandu,
ATK Posyandu - Alat Tensimeter Portable : 3 buah x Rp 300,000 = Rp 900,000
- Timbangan Injak : 3 buah x Rp 500,000 = Rp 1,500,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 24 set x Rp 100,000 = Rp 2,400,000
- Kotak tempat pensil : 3 buah x Rp 15,000 = Rp 45,000
- Bolpoin : 3 pak x Rp 20,000 = Rp 60,000
- Penghapus / Tip-ex : 3 buah x Rp 5,000 = Rp 15,000
- Penggaris : 3 buah x Rp 10,000 = Rp 30,000
- Buku Tulis : 3 pak x Rp 35,000 = Rp 105,000
- Buku Bantu Posyandu : 3 buah x Rp 15,000 = Rp 45,000
4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 DD 2018
menular usia > 15 tahun
5 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi Balita Gikur PMT - PMT Pemulihan Balita Gikur : 2 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 Rp 2,700,000 DD 2018
Pemulihan kurang Pemulihan
Balita Gikur

- Menurunkan jumlah bumil gizi Bumil KEK PMT - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 DD 2018
kurang Pemulihan
Bumil KEK

6 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan Ibu Hamil Konsumsi, - Nasi kotak : 15 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,200,000 Rp 2,550,000 DD 2018
ibu hamil tentang kesehatan Kotak Tabulin
janin dan senam ibu hamil - Kue kotak : 15 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 600,000

- Mempersiapkan dana - Kotak Tabulin : 15 buah x Rp 50,000 = Rp 750,000

persalinan bagi ibu hamil
7 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan Ibu balita dan Konsumsi - Nasi kotak : 36 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 1,440,000 Rp 2,160,000 DD 2018
ibu balita tentang kesehatan balita
dan tumbuh kembang - Kue kotak : 36 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 720,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

8 Penyuluhan Triwulan - Meningkatkan pengetahuan Masyarakat / Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 DD 2018
kesehatan masyarakat desa kelompok
masyarakat

9 Rapat Kader - Evaluasi pelaksanaan kader Konsumsi - Nasi kotak : 17 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,360,000 Rp 1,360,000 DD 2018
Triwulan posyandu dan refreshing posyandu
kader
10 Pertemuan evaluasi - Menurunkan persalinan di Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 DD 2018
STOP BERDUKA di dukun bayi dan selamatkan petugas
desa ibu melahirkan kesehatan di
desa dan
perangkat

TOTAL Rp 257,950,000

Blimbing, 31 Agustus 2017

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Blimbing Perawat Desa Blimbing

drg. TITAH RAHAYU NURUL KHOTIMAH, Amd.Keb AGUNG DWI PRASETYO, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19720710 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES KARANG SENGON TAHUN 2018
(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Karang Sengon Bulan September Tahun 2017)
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan Ponkesdes Perbaikan - Papan nama ponkesdes : 1 buah x Rp 1,000,000 = Rp 1,000,000 Rp 23,000,000 DD 2018
standar pelayanan kunjungan pelayanan di gedung, Mebellair, - Pembuatan MCK (septic tank) : 1 paket x Rp 7,500,000 = Rp 7,500,000
kesehatan di Ponkesdes Alkes - Tempat sampah umum : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
Ponkesdes
- Spon bed pasien : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Bed periksa pasien/bed stainless : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
- Kursi rapat/kursi hadap : 4 buah x Rp 200,000 = Rp 800,000
- Lemari kaca untuk alat : 2 buah x Rp 1,500,000 = Rp 3,000,000
- Tensimeter Digital : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Timbangan Injak : 1 buah x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Hecting set : 2 set x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Standar Infus : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Sterilisator Panas : 1 buah x Rp 2,000,000 = Rp 2,000,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
2 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, Posyandu PMT balita, APE, - PMT Balita : 60 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 5,400,000 Rp 19,580,000 DD 2018
Posyandu Balita apras, bumil di desa balita transport kader, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 2 paket x Rp 350,000 = Rp 700,000
seragam kader, - Transport Kader Posy. Balita : 10 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 2,400,000
mebellair, alkes,
- Deteksi dini tumbuh kembang - Seragam Kader Posyandu : 10 org x Rp 150,000 = Rp 1,500,000
ATK posyandu
balita secara berkala - Kursi rapat/kursi plastik : 25 buah x Rp 50,000 = Rp 1,250,000
- Meja kayu : 2 buah x Rp 1,000,000 = Rp 2,000,000
- Set periksa pasien (bed,spon,bantal) : 1 paket x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Korden jendela : 1 paket x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Lemari kaca untuk alat : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Trolly alat / kayu : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Alat Tensimeter Portable : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Alat Cek Hb : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik Hb : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Kertas HVS : 2 rim x Rp 55,000 = Rp 110,000
- Bolpoin : 2 pak x Rp 20,000 = Rp 40,000
- Penghapus / Tip-ex : 2 buah x Rp 5,000 = Rp 10,000
- Penggaris : 2 buah x Rp 10,000 = Rp 20,000
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- Buku Tulis : 2 pak x Rp 35,000 = Rp 70,000
- Buku Bantu Posyandu : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 110 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 9,900,000 Rp 15,350,000 DD 2018
Posyandu Lansia secara berkala lansia Transport Kader, - Transport Kader Posy. Lansia : 4 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 960,000
Alkes Posyandu, - Penggandaan Buku Pedoman : 300 lbr x Rp 200 = Rp 60,000
ATK Posyandu
- Seragam Kader Posyandu : 4 org x Rp 150,000 = Rp 600,000
- Alat Tensimeter Portable : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
- Timbangan Injak : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Kertas HVS : 2 rim x Rp 55,000 = Rp 110,000
- Bolpoin : 2 pak x Rp 20,000 = Rp 40,000
- Penghapus / Tip-ex : 2 buah x Rp 5,000 = Rp 10,000
- Penggaris : 2 buah x Rp 10,000 = Rp 20,000
- Buku Tulis : 2 pak x Rp 35,000 = Rp 70,000
- Buku Bantu Posyandu : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 20 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 DD 2018
menular usia > 15 tahun
5 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi Balita Gikur PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Balita Gikur : 2 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 Rp 2,700,000 DD 2018
Pemulihan kurang Balita Gikur
- Menurunkan jumlah bumil gizi Bumil KEK PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 DD 2018
kurang Bumil KEK
6 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu Ibu Hamil Konsumsi - Nasi kotak : 23 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,840,000 Rp 3,260,000 DD 2018
hamil tentang kesehatan janin
dan senam ibu hamil - Kue kotak : 23 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 920,000

- Mempersiapkan dana persalinan - Kotak Tabulin : 10 buah x Rp 50,000 = Rp 500,000

bagi ibu hamil
7 Kelas Unmeetneed - Meningkatkan cakupan akseptor PUS tidak Konsumsi - Nasi kotak : 5 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 200,000 Rp 200,000 DD 2018
KB baru ber-KB
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

8 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu Ibu balita Konsumsi - Nasi kotak : 33 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 1,320,000 Rp 1,980,000 DD 2018
balita tentang kesehatan dan dan balita
tumbuh kembang - Kue kotak : 33 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 660,000

9 Rapat Kader - Evaluasi pelaksanaan posyandu kader Konsumsi - Nasi kotak : 14 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,120,000 Rp 1,120,000 DD 2018
Triwulan dan refreshing kader posyandu
10 Pertemuan evaluasi - Menurunkan persalinan di dukun Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 DD 2018
STOP BERDUKA di bayi dan selamatkan ibu petugas
desa melahirkan kesehatan di
desa dan
perangkat

TOTAL Rp 74,990,000

Karang Sengon, 04 September 2017

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Karang Sengon Perawat Desa Karang Sengon

drg. TITAH RAHAYU IKE DIANTI ANGGRAINI, Amd.Keb EVI ERNAWATI, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19830517 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES LEPRAK TAHUN 2018

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Leprak Bulan September Tahun 2017)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, apras, Posyandu PMT balita, APE, - PMT Balita : 160 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 14,400,000 Rp 19,790,000 DD 2018
Posyandu Balita bumil di desa balita transport kader, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 3 paket x Rp 350,000 = Rp 1,050,000
- Deteksi dini tumbuh kembang balita seragam kader, - Transport Kader Posy. Balita : 10 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 2,400,000
secara berkala mebellair, ATK
- Seragam Kader Posyandu : 10 org x Rp 150,000 = Rp 1,500,000
posyandu
- Kertas HVS : 3 rim x Rp 55,000 = Rp 165,000
- Bolpoin : 3 pak x Rp 20,000 = Rp 60,000
- Penghapus / Tip-ex : 3 buah x Rp 5,000 = Rp 15,000
- Penggaris : 3 buah x Rp 10,000 = Rp 30,000
- Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
- Buku Bantu Posyandu : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
2 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia secara Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 80 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 7,200,000 Rp 14,100,000 DD 2018
Posyandu Lansia berkala lansia Transport Kader, - Transport Kader Posy. Lansia : 10 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 2,400,000
Alkes Posyandu - Alat Tensimeter Portable : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 2 buah x Rp 750,000 = Rp 1,500,000
- Stik GDA : 24 set x Rp 100,000 = Rp 2,400,000
3 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Balita Gikur : 3 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 2,025,000 Rp 3,375,000 DD 2018
Pemulihan Balita Gikur

- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000
Bumil KEK
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak menular Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 DD 2018
usia > 15 tahun
5 Pertemuan evaluasi - Menurunkan persalinan di dukun bayi Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 16,700,000 DD 2018
STOP BERDUKA di dan selamatkan ibu melahirkan petugas
desa kesehatan di
desa dan
perangkat

6 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan Ponkesdes Mebellair, Alkes - Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000 Rp 10,700,000 DD 2018
standar pelayanan pelayanan di Ponkesdes
kesehatan di - Meja periksa / meja kayu : 1 buah x Rp 350,000 = Rp 350,000
Ponkesdes - Kursi rapat / kursi hadap : 1 buah x Rp 200,000 = Rp 200,000
- Lemari arsip : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Tensimeter Raksa : 2 buah x Rp 2,500,000 = Rp 5,000,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
TOTAL Rp 69,165,000

Leprak, 05 September 2017

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Leprak Perawat Desa Leprak

drg. TITAH RAHAYU VIQENINA DESYCAPRI Y., Amd.Keb AGUNG ARIADI, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19881228 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PUSTU WONOBOYO TAHUN 2024

Disampaikan pada forum Musrembang desa wonoboyo bulan Januari 2024

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Upaya - Meningkatkan cakupan Ponkesdes Perbaikan - Tempat sampah umum : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000 Rp 13.850.000 DD 2024
pemenuhan kunjungan pelayanan di gedung, - Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
standar pelayanan Ponkesdes Mebellair, - Meja kayu : 2 buah x Rp 350,000 = Rp 700,000
kesehatan di Alkes
- Kursi rapat/kursi hadap : 6 buah x Rp 200,000 = Rp 1,200,000
Pustu
- Lemari arsip 1 buah x Rp 2.500.000 = Rp 2.500.000
- Timbangan injak 2 buah x Rp 500.000 = Rp 1.000.000
- Alat kebersihan 5 buah x Rp 20,000 Rp 100.000
- Timbangan Bayi : 1 buah x Rp 1,000,000 = Rp 1,000,000
2 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, Posyandu PMT balita, - PMT Balita : 100 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 9.000.0000 Rp 6,320,000 DD 2024
Posyandu Balita apras, bumil di desa balita APE, transport - Alat Permainan Edukasi (APE) : 2 paket x Rp 350,000 = Rp 700,000
- Deteksi dini tumbuh kembang kader, - Transport Kader Posy. Balita : 10 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 2,400,000
balita secara berkala seragam
- Seragam Kader Posyandu : 10 org x Rp 150,000 = Rp 1,500,000
kader,
mebellair, - Alat Tensimeter Portable : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
alkes, ATK - Stik Hb : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
posyandu - Penggandaan Buku SIP : 100 lbr x Rp 200 = Rp 20,000
- Kotak tempat pensil : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
- Bolpoin : 2 pak x Rp 20,000 = Rp 40,000
- Penghapus / Tip-ex : 2 buah x Rp 5,000 = Rp 10,000
- Penggaris : 2 buah x Rp 10,000 = Rp 20,000
- Buku Tulis : 2 pak x Rp 35,000 = Rp 70,000
- Buku Bantu Posyandu : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 150 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 13,500,000 Rp 20,320,000 DD 2024
Posyandu Lansia secara berkala lansia Transport - Transport Kader Posy. Lansia : 10 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 2,400,000
Kader, Alkes - Penggandaan Buku Pedoman : 300 lbr x Rp 200 = Rp 60,000
Posyandu,
- Alat Tensimeter Portable : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
ATK Posyandu
- Timbangan Injak : 1 buah x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 24 set x Rp 100,000 = Rp 2,400,000
- Pengkur Tinggi Badan 1 buah x Rp 100,000 = Rp 100,000
- Kotak tempat pensil : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
- Kertas HVS : 2 rim x Rp 55,000 = Rp 110,000
- Bolpoin : 2 pak x Rp 20,000 = Rp 40,000
- Penghapus / Tip-ex : 2 buah x Rp 5,000 = Rp 10,000
- Penggaris : 2 buah x Rp 10,000 = Rp 20,000
- Buku Tulis : 2 pak x Rp 35,000 = Rp 70,000
- Seragam Kader Posyandu 15 buah x Rp 100,000 = Rp 1.500.000
- Buku Bantu Posyandu : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
4 Posyandu Remaja - M empersiapkan Generasi Calon Posyandu PMT Posyandu - PMT Posyandu Remaja : 30 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 DD 2024
Pasutri yang sehat Remaja remaja, honor - Honor Kader Posyandu Remaja : 5 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 1,800,000 Rp 1,800,000
kader - Penggandaan KMS Posyandu Remaja : 100 lbr x Rp 250 = Rp 25,000 Rp 25,000

5 Pelayanan - Deteksi dini penyakit tidak Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 DD 2024
Posbindu
TOTAL menular usia > 15 tahun Rp 48.415.000

Mengetahui, Wonoboyo,
Pengusul 1 10 Januari 2023 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Wonoboyo Perawat Desa Wonoboyo

dr RERNO WARASATI HELMI JAMILATUS S., Amd.Keb EKO AGUS PRIYANTO

NIP. 197605052003122009 NIP. 19880811 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES PANDAK TAHUN 2018

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Pandak Bulan September Tahun 2017)
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan Ponkesdes Perbaikan - Perbaikan gedung ponkesdes : 1 paket x Rp 7,500,000 = Rp 7,500,000 Rp 27,400,000 DD/ADD 2018
standar pelayanan pelayanan di Ponkesdes gedung, - Pembuatan MCK ponkesdes : 1 paket x Rp 9,500,000 = Rp 9,500,000
kesehatan di Mebellair, Alkes
- Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
Ponkesdes
- Meja periksa / meja kayu : 1 buah x Rp 350,000 = Rp 350,000
- Kursi rapat / kursi hadap : 2 buah x Rp 200,000 = Rp 400,000
- Lemari arsip : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Lemari kaca untuk alat : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Tensimeter Raksa : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Timbangan Injak : 1 buah x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
2 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, apras, Posyandu PMT balita, APE, - PMT Balita : 120 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 10,800,000 Rp 17,690,000 DD/ADD 2018
Posyandu Balita bumil di desa balita transport kader, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 4 paket x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
seragam kader,
- Deteksi dini tumbuh kembang balita mebellair, ATK - Transport Kader Posy. Balita : 13 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,120,000
secara berkala posyandu - Seragam Kader Posyandu : 13 org x Rp 150,000 = Rp 1,950,000
- Kertas HVS : 3 rim x Rp 55,000 = Rp 165,000
- Bolpoin : 3 pak x Rp 20,000 = Rp 60,000
- Penghapus / Tip-ex : 3 buah x Rp 5,000 = Rp 15,000
- Penggaris : 3 buah x Rp 10,000 = Rp 30,000
- Buku Tulis : 3 pak x Rp 35,000 = Rp 105,000
- Buku Bantu Posyandu : 3 buah x Rp 15,000 = Rp 45,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia secara Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 160 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 14,400,000 Rp 22,020,000 DD/ADD 2018
Posyandu Lansia berkala lansia Transport Kader,
Alkes Posyandu - Transport Kader Posy. Lansia : 13 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,120,000

- Alat Tensimeter Portable : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000

- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 2 buah x Rp 750,000 = Rp 1,500,000

- Stik GDA : 24 set x Rp 100,000 = Rp 2,400,000

4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak menular Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 DD/ADD 2018
usia > 15 tahun
5 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Balita Gikur : 3 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 2,025,000 Rp 3,375,000 DD/ADD 2018
Pemulihan Balita Gikur

- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 DD/ADD 2018
Bumil KEK

6 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu hamil Ibu Hamil Konsumsi, Kotak - Nasi kotak : 12 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 960,000 Rp 2,280,000 DD/ADD 2018
tentang kesehatan janin dan senam ibu Tabulin
hamil - Kue kotak : 12 org x 4 kali x Rp 15,000 = Rp 720,000

- Mempersiapkan dana persalinan bagi - Kotak Tabulin : 12 buah x Rp 50,000 = Rp 600,000

ibu hamil
7 Pertemuan evaluasi - Menurunkan persalinan di dukun bayi Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 DD/ADD 2018
STOP BERDUKA di dan selamatkan ibu melahirkan petugas
desa kesehatan di
desa dan
perangkat

TOTAL Rp 55,865,000

Pandak, 12 September 2017

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Pandak Perawat Desa Pandak

drg. TITAH RAHAYU LIVIA DWI ISMAWANTI, Amd.Keb LINA TRI PUSPITA, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284
RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES KLABANG TAHUN 2018
(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Klabang Bulan September Tahun 2017)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Sumber Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan pelayanan di Ponkesdes Perbaikan gedung, - Wastafel cuci tangan ponkesdes : 2 paket x Rp 1,500,000 = Rp 3,000,000 Rp 34,650,000 DD 2018
standar pelayanan Ponkesdes Mebellair, Alkes - Wastafel portabel cuci alat : 1 paket x Rp 300,000 = Rp 300,000
kesehatan di - Pembuatan MCK ponkesdes : 1 paket x Rp 9,500,000 = Rp 9,500,000
Ponkesdes
- Bed periksa pasien/bed stainless : 2 buah x Rp 2,500,000 = Rp 5,000,000
- Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
- Meja periksa / meja kayu : 2 buah x Rp 350,000 = Rp 700,000
- Kursi putar : 2 buah x Rp 250,000 = Rp 500,000
- Lemari arsip : 2 buah x Rp 2,500,000 = Rp 5,000,000
- Lemari kaca untuk alat : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Tensimeter Raksa : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Timbangan Injak : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Tangga bed : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
- Standar Infus : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Trolly alat stainless steel : 1 buah x Rp 2,000,000 = Rp 2,000,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
2 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, apras, bumil di desa Posyandu balita PMT balita, APE, - PMT Balita : 150 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 13,500,000 Rp 23,950,000 DD 2018
Posyandu Balita transport kader, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 4 paket x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
- Deteksi dini tumbuh kembang balita secara berkala seragam kader, - Transport Kader Posy. Balita : 16 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,840,000
mebellair, alkes, ATK
- Seragam Kader Posyandu : 16 org x Rp 150,000 = Rp 2,400,000
posyandu
- Alat Tensimeter Portable : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Alat Cek GDA : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Kertas HVS : 4 rim x Rp 55,000 = Rp 220,000
- Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
- Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
- Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
- Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
- Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
 No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Sumber Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Daya Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia secara berkala Posyandu lansia PMT Lansia, Transport - PMT Lansia : 135 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 12,150,000 Rp 22,400,000 DD 2018
Posyandu Lansia Kader, Alkes Posyandu - Transport Kader Posy. Lansia : 6 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 1,440,000
- Penggandaan Buku Pedoman : 300 lbr x Rp 200 = Rp 60,000
- Seragam Kader Posyandu : 6 org x Rp 150,000 = Rp 900,000
- Alat Tensimeter Portable : 4 buah x Rp 300,000 = Rp 1,200,000
- Lemari kaca obat : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Timbangan Injak : 4 buah x Rp 500,000 = Rp 2,000,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 24 set x Rp 100,000 = Rp 2,400,000
4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak menular usia > 15 tahun Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 DD 2018

5 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT Pemulihan Balita - PMT Pemulihan Balita Gikur : 5 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 3,375,000 Rp 4,725,000 DD 2018
Pemulihan Gikur
- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT Pemulihan Bumil - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000
KEK
6 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang Ibu Hamil Konsumsi, Kotak - Nasi kotak : 15 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,200,000 Rp 2,300,000 DD 2018
kesehatan janin dan senam ibu hamil Tabulin - Kue kotak : 15 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 600,000
- Mempersiapkan dana persalinan bagi ibu hamil - Kotak Tabulin : 10 buah x Rp 50,000 = Rp 500,000
7 Kelas Unmeetneed - Meningkatkan cakupan akseptor KB baru PUS tidak ber-KB Konsumsi, Kotak - Nasi kotak : 12 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 480,000 Rp 8,640,000 DD 2018
Tabulin
8 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu balita tentang Ibu balita dan balita Konsumsi - Nasi kotak : 36 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 1,440,000 Rp 2,160,000 DD 2018
kesehatan dan tumbuh kembang - Kue kotak : 36 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 720,000
9 Pertemuan evaluasi - Menurunkan persalinan di dukun bayi dan selamatkan Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 DD 2018
STOP BERDUKA di ibu melahirkan petugas kesehatan
desa di desa dan
perangkat

TOTAL Rp 109,325,000
Klabang, 08 September 2017
Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Klabang Perawat Desa Klabang

drg. TITAH RAHAYU ENDAH TRI WARTININGSIH, Amd.Keb WILDA MAGHFIROH, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19860604 200902 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES KARANGANYAR TAHUN 2018

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Karanganyar Bulan September Tahun 2017)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Upaya - Meningkatkan cakupan kunjungan pelayanan di Ponkesdes Perbaikan gedung, - Pembangunan Gedung Ponkesdes : 1 paket x Rp 150,000,000 = Rp 150,000,000 Rp 189,400,000 DD 2018
pemenuhan Ponkesdes Mebellair, Alkes - Tempat sampah umum : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
standar - Bed periksa pasien/bed stainless : 3 buah x Rp 2,500,000 = Rp 7,500,000
pelayanan
- Tangga bed : 3 buah x Rp 300,000 = Rp 900,000
kesehatan di
Ponkesdes - Kursi tunggu pasien : 2 buah x Rp 1,750,000 = Rp 3,500,000
- Meja kayu : 2 buah x Rp 350,000 = Rp 700,000
- Kursi rapat/kursi hadap : 3 buah x Rp 200,000 = Rp 600,000
- Kipas angin dinding : 3 buah x Rp 500,000 = Rp 1,500,000
- Lampu emergency : 2 buah x Rp 400,000 = Rp 800,000
- Lemari kaca untuk alat : 2 buah x Rp 1,500,000 = Rp 3,000,000
- Lemari arsip : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Lampu sorot/tindakan : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Trolly alat stainless steel : 1 buah x Rp 2,000,000 = Rp 2,000,000
- Tensimeter Raksa : 3 buah x Rp 2,500,000 = Rp 7,500,000
- Timbangan Injak : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Timbangan Bayi : 1 buah x Rp 1,000,000 = Rp 1,000,000
- Hecting Set : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Partus Set : 1 set x Rp 1,000,000 = Rp 1,000,000
- Standar Infus : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Sterilisator Panas : 1 buah x Rp 2,000,000 = Rp 2,000,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
2 Pelayanan - Meningkatkan kesehatan balita, apras, bumil di Posyandu PMT balita, APE, - PMT Balita : 120 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 10,800,000 Rp 21,020,000 DD 2018
Posyandu Balita desa balita transport kader, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 4 paket x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
- Deteksi dini tumbuh kembang balita secara seragam kader, - Transport Kader Posy. Balita : 15 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,600,000
berkala mebellair, alkes,
ATK posyandu - Seragam Kader Posyandu : 15 org x Rp 150,000 = Rp 2,250,000
- Alat Tensimeter Portable : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
- Alat Cek Hb : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik Hb : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Penggandaan Buku SIP : 100 lbr x Rp 200 = Rp 20,000
- Kotak tempat pensil : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
- Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
- Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
- Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
- Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
- Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Daya Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3 Pelayanan - Memantau kesehatan lansia secara berkala Posyandu PMT Lansia, - PMT Lansia : 150 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 13,500,000 Rp 20,540,000 DD 2018
Posyandu lansia Transport Kader, - Transport Kader Posy. Lansia : 8 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 1,920,000
Lansia Alkes Posyandu - Penggandaan Buku Pedoman : 300 lbr x Rp 200 = Rp 60,000
- Seragam Kader Posyandu : 8 org x Rp 150,000 = Rp 1,200,000
- Alat Tensimeter Portable : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
- Timbangan Injak : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Alat Cek Gula Darah (GDA) : 1 buah x Rp 750,000 = Rp 750,000
- Stik GDA : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Kotak tempat pensil : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
- Kertas HVS : 2 rim x Rp 55,000 = Rp 110,000
- Bolpoin : 2 pak x Rp 20,000 = Rp 40,000
- Penghapus / Tip-ex : 2 buah x Rp 5,000 = Rp 10,000
- Penggaris : 2 buah x Rp 10,000 = Rp 20,000
- Buku Tulis : 2 pak x Rp 35,000 = Rp 70,000
- Buku Bantu Posyandu : 2 buah x Rp 15,000 = Rp 30,000
4 Pelayanan - Deteksi dini penyakit tidak menular usia > 15 tahun Posbindu PMT Posbindu - PMT Posbindu : 80 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 7,200,000 Rp 7,200,000 DD 2018
Posbindu
5 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Balita Gikur : 2 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 Rp 2,700,000 DD 2018
Pemulihan Balita Gikur
- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT Pemulihan - PMT Pemulihan Bumil KEK : 2 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 DD 2018
Bumil KEK
6 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang Ibu Hamil Konsumsi, Kotak - Nasi kotak : 23 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,840,000 Rp 3,760,000 DD 2018
kesehatan janin dan senam ibu hamil Tabulin - Kue kotak : 23 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 920,000
- Mempersiapkan dana persalinan bagi ibu hamil - Kotak Tabulin : 20 buah x Rp 50,000 = Rp 1,000,000
7 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu balita tentang Ibu balita dan Konsumsi - Nasi kotak : 36 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 1,440,000 Rp 2,160,000 DD 2018
kesehatan dan tumbuh kembang balita - Kue kotak : 36 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 720,000
8 Kelas Lansia - Meningkatkan pengetahuan lansia tentang Lansia Konsumsi - Nasi kotak : 15 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 600,000 Rp 600,000 DD 2018
kesehatan secara menyeluruh
9 Penyuluhan - Meningkatkan pengetahuan kesehatan Masyarakat / Konsumsi - Kue kotak : 25 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 DD 2018
Triwulan masyarakat desa kelompok
masyarakat

10 Rapat Kader - Evaluasi pelaksanaan posyandu dan refreshing Kader Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 DD 2018
Triwulan kader posyandu
11 Pertemuan - Menurunkan persalinan di dukun bayi dan Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 DD 2018
evaluasi STOP selamatkan ibu melahirkan petugas
BERDUKA di kesehatan di
desa desa dan
perangkat

TOTAL Rp 256,380,000
Karanganyar, 07 September 2017
Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Karanganyar Perawat Desa Karanganyar

drg. TITAH RAHAYU CICI MEDYAWATI, Amd.Keb IKE HESTI PRATIWI, Amd.Kep
NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19800907 200701 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES BESUK TAHUN 2018

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Besuk Bulan September Tahun 2017)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan pelayanan Ponkesdes Perbaikan - Pembangunan Gedung Ponkesdes : 1 paket x Rp 150,000,000 = Rp 150,000,000 Rp 163,150,000 DD 2022
standar pelayanan di Ponkesdes gedung, - Tempat sampah umum : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
kesehatan di Ponkesdes Mebellair, - Tangga bed : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
Alkes - Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
- Kipas angin dinding : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Lampu emergency : 2 buah x Rp 400,000 = Rp 800,000
- Lemari kaca untuk alat : 1 buah x Rp 1,500,000 = Rp 1,500,000
- Lemari arsip : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Tensimeter Raksa : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Hecting Set : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Standar Infus : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
- Stetoskop : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
2 Pelayanan Posyandu - Meningkatkan kesehatan balita, apras, bumil Posyandu balita PMT balita, - PMT Balita : 150 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 13,500,000 Rp 24,720,000 DD 2022
Balita di desa APE, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 4 paket x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
- Deteksi dini tumbuh kembang balita secara transport - Transport Kader Posy. Balita : 20 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 4,800,000
berkala kader, - Seragam Kader Posyandu : 20 org x Rp 150,000 = Rp 3,000,000
seragam
- Timbangan Dacin : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
kader,
mebellair, - Stik Hb : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
alkes, ATK - Penggandaan Buku SIP : 100 lbr x Rp 200 = Rp 20,000
posyandu - Kotak tempat pensil : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
- Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
- Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
- Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
- Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
- Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3 Pelayanan Posyandu - Memantau kesehatan lansia secara berkala Posyandu lansia PMT Lansia, - PMT Lansia : 238 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 21,420,000 Rp 30,030,000 DD 2022
Lansia Transport - Transport Kader Posy. Lansia : 15 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 3,600,000
Kader, Alkes - Penggandaan Buku Pedoman : 300 lbr x Rp 200 = Rp 60,000
Posyandu
- Seragam Kader Posyandu : 15 org x Rp 150,000 = Rp 2,250,000
- Alat Tensimeter Portable : 2 buah x Rp 300,000 = Rp 600,000
- Timbangan Injak : 1 buah x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Stik GDA : 12 set x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
- Kotak tempat pensil : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
- Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
- Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
- Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
- Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
- Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak menular usia > 15 Posbindu PMT - PMT Posbindu : 50 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 DD 2022
tahun Posbindu
5 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT - PMT Pemulihan Balita Gikur : 2 balita x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 1,350,000 Rp 3,375,000 DD 2022
Pemulihan Pemulihan
Balita Gikur
- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT - PMT Pemulihan Bumil KEK : 3 bumil x 90 hari x Rp 7,500 = Rp 2,025,000 DD 2022
Pemulihan
6 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu hamil Ibu Hamil Bumil KEK
Konsumsi - Nasi kotak : 20 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 1,600,000 Rp 2,400,000 DD 2022
tentang kesehatan janin dan senam ibu hamil - Kue kotak : 20 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 800,000

7 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu balita Ibu balita dan balita Konsumsi - Nasi kotak : 30 org x 2 kali x Rp 20,000 = Rp 1,200,000 Rp 1,800,000 DD 2022
tentang kesehatan dan tumbuh kembang
- Kue kotak : 30 org x 2 kali x Rp 10,000 = Rp 600,000
8 Kelas Busui - Meningkatkan pengetahuan ibu menyusui Busui Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 2,000,000 Rp 3,000,000 DD 2022
tentang kesehatan ibu dan bayi - Kue kotak : 25 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 1,000,000
9 Kelas Remaja - Meningkatkan pengetahuan remaja tentang Remaja Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 2,000,000 Rp 3,000,000 DD 2022
kesehatan - Kue kotak : 25 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 1,000,000
10 Penyuluhan Triwulan - Meningkatkan pengetahuan kesehatan Masyarakat / Konsumsi - Kue kotak : 40 org x 4 kali x Rp 10,000 = Rp 1,600,000 Rp 1,600,000 DD 2022
masyarakat desa kelompok
masyarakat
11 Rapat Kader Triwulan - Evaluasi pelaksanaan posyandu dan kader posyandu Konsumsi - Nasi kotak : 40 org x 4 kali x Rp 20,000 = Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 DD 2022
refreshing kader
12 Pertemuan evaluasi - Menurunkan persalinan di dukun bayi dan Dukun bayi, Konsumsi - Nasi kotak : 25 org x 12 bulan x Rp 20,000 = Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 DD 2022
STOP BERDUKA di selamatkan ibu melahirkan petugas kesehatan
desa di desa dan
perangkat
TOTAL Rp 246,775,000
Besuk, 11 September 2017
Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Besuk Perawat Desa Besuk
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

drg. TITAH RAHAYU SRI WAHYUNI, Amd.Keb SITI ROCHANI, Amd.Kep

NIP. 19830216 200902 2 004 NIP. 19670126 200604 2 006
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284

RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES BESUK TAHUN 2022

(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Besuk Bulan September Tahun 2021)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) Daya
(5) (6) (7) (8) (9)
1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan pelayanan Ponkesdes Perbaikan - Perawatan Kamar Mandi Ponkesdes : 1 paket x Rp 5,000,000 = Rp 5,000,000 Rp 14,090,000 DD 2022
standar pelayanan di Ponkesdes gedung,
kesehatan di Ponkesdes Mebellair,
Alkes - Tempat sampah umum : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Tempat sampah injak : 4 buah x Rp 150,000 = Rp 600,000
- Tangga bed : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
- Kipas angin dinding : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Tensimeter manual : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Heacting Set : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Standar Infus : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
- Timbangan Injak : 1 set x Rp 200,000 = Rp 200,000
- Stetoskop : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Banner Ponkesdes : 40 meter x Rp 20,000 = Rp 800,000
- Poster Kesehatan : 20 buah x Rp 25,000 = Rp 500,000
- ATK Ponkesdes : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
* Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
* Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
* Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
* Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
* Map Snail : 4 pack x Rp 30,000 = Rp 120,000
* Pensil : 2 pack x Rp 20,000 = Rp 40,000
* Odner : 10 buah x Rp 30,000 = Rp 300,000
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2 Pelayanan Posyandu - Meningkatkan kesehatan balita, apras, bumil Posyandu balita PMT balita, - PMT Balita : 150 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 13,500,000 Rp 31,920,000 DD 2022
Balita di desa APE, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 4 paket x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
transport
- Deteksi dini tumbuh kembang balita secara kader, - Transport Kader Posy. Balita : 20 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 7,200,000
berkala seragam - Seragam Kader Posyandu : 20 org x Rp 150,000 = Rp 3,000,000
kader, - Timbangan Dacin : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
mebellair,
- Antropometri kit 2 x Rp 3,000,000 Rp 6,000,000
alkes, ATK
posyandu - Penggandaan Buku SIP : 100 lbr x Rp 200 = Rp 20,000
- Kotak tempat pensil : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
- Atk posyandu Balita :
* Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
* Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
* Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
* Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
* Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
3 Pelayanan Posyandu - Memantau kesehatan lansia secara berkala Posyandu lansia PMT Lansia, - PMT Lansia : 300 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 27,000,000 Rp 42,790,000 DD 2022
Lansia Transport - Transport Kader Posy. Lansia : 20 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 7,200,000
Kader, Alkes
Posyandu - Penggandaan KMS Lansia : 600 lbr x Rp 250 = Rp 150,000
- Seragam Kader Posyandu : 20 org x Rp 150,000 = Rp 3,000,000
- Posyandu Kit :
- Tensimeter Digital : 4 buah x Rp 500,000 = Rp 2,000,000
- Timbangan Injak : 4 buah x Rp 200,000 = Rp 800,000
- Stik GDA : 12 set x Rp 150,000 = Rp 1,800,000
- Penggandaan Buku SIP : 4 pos x 500 lbr x Rp 250 = Rp 500,000
- Atk posyandu Lansia :
* Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
* Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
* Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
* Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
* Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
4 Pelayanan Posbindu - Deteksi dini penyakit tidak menular usia > 15 Posbindu PMT - PMT Posbindu : 100 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 9,000,000 Rp 9,000,000 DD 2022
tahun Posbindu
- Penggandaan KMS Posbindu : 200 lbr x Rp 250 = Rp 50,000 Rp 50,000
5 Posyandu Remaja - M empersiapkan Generasi Calon Pasutri Posyandu Remaja PMT - PMT Posyandu Remaja : 20 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 DD 2022
yang sehat Posyandu
remaja, honor - Honor Kader Posyandu Remaja : 5 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 1,800,000 Rp 1,800,000
kader
- Penggandaan KMS Posyandu : 100 lbr x Rp 250 = Rp 25,000 Rp 25,000
Remaja

6 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT - PMT Pemulihan Balita Gikur : 2 balita x 1 kali x Rp 720,000 = Rp 1,440,000 Rp 3,600,000 DD 2022
Pemulihan Pemulihan
Balita Gikur
No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
6 Pemberian PMT Sumber Anggaran Pembiayaan
Pemulihan Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT - PMT Pemulihan Bumil KEK : 3 bumil x 1 kali x Rp 720,000 = Rp 2,160,000 Rp 4,160,000 DD 2022
Pemulihan
Bumil KEK

7 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu hamil Ibu Hamil Konsumsi - Nasi kotak : 20 org x 4 kali x Rp 25,000 = Rp 2,000,000 Rp 3,200,000 DD 2022
tentang kesehatan janin dan senam ibu hamil - Kue kotak : 20 org x 4 kali x Rp 15,000 = Rp 1,200,000
8 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu balita Ibu balita dan balita Konsumsi - Nasi kotak : 30 org x 2 kali x Rp 25,000 = Rp 1,500,000 Rp 2,400,000 DD 2022
tentang kesehatan dan tumbuh kembang
- Kue kotak : 30 org x 2 kali x Rp 15,000 = Rp 900,000
9 PBMA - Meningkatkan pengetahuan kader tentang kader posyandu Konsumsi - Nara Sumber : 1 org x 1 kali x Rp 100,000 = Rp 100,000 Rp 2,000,000 DD 2022
pemberian makanan pada anak - Bahan Pelatihan : 1 paket x 1 kali x Rp 200,000 = Rp 200,000
- Nasi kotak : 20 org x 1 kali x Rp 25,000 = Rp 500,000 Rp 1,700,000
- Kue kotak : 20 org x 4 kali x Rp 15,000 = Rp 1,200,000
10 Rapat Kader Bulanan - Evaluasi pelaksanaan posyandu dan BAGAS kader posyandu Konsumsi - Nasi kotak : 40 org x 12 kali x Rp 20,000 = Rp 9,600,000 Rp 9,600,000 DD 2022

TOTAL Rp 128,135,000

Besuk, 30 September 2021

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Besuk Perawat Desa Besuk

dr. RETNO WARASATI VIQENINA DESYCAPRI Amd. Keb ARIESKA KRISTINA W, S.Kep,Ns
NIP. 19760505 200312 2 009 NIP.
USULAN PENGADAAN DAN KEGIATAN PUSTU/PONKESDES DALAM MUSRENBANGDES 2017
DESA

NO USULAN PENGADAAN/KEGIATAN VOLUME FREKUENS

UNIT COST
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KODE POS 68284
RENCANA USULAN KEGIATAN DAN PENGADAAN PONKESDES BESUK TAHUN 2022
(Disampaikan Pada Forum Musrenbangdes Desa Besuk Bulan September Tahun 2022)

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Rincian Kebutuhan Sumber Daya Total Kebutuhan Sumber Ket
Sumber Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) Daya
(5) (6) (7) (8) (9)
1 Upaya pemenuhan - Meningkatkan cakupan kunjungan pelayanan Ponkesdes Perbaikan - Perawatan Kamar Mandi Ponkesdes : 1 paket x Rp 5,000,000 = Rp 5,000,000 Rp 17,590,000 DD 2023
standar pelayanan di Ponkesdes gedung,
kesehatan di Ponkesdes Mebellair,
Alkes - Tempat sampah umum : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Tempat sampah injak : 4 buah x Rp 150,000 = Rp 600,000
- Tangga bed : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Kursi tunggu pasien : 1 buah x Rp 1,750,000 = Rp 1,750,000
- Kipas angin dinding : 2 buah x Rp 500,000 = Rp 1,000,000
- Tensimeter manual : 1 buah x Rp 300,000 = Rp 300,000
- Heacting Set : 1 set x Rp 500,000 = Rp 500,000
- Standar Infus : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Oksigen dan Regulator : 1 set x Rp 900,000 = Rp 900,000
- Timbangan Injak : 1 set x Rp 200,000 = Rp 200,000
- Stetoskop : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
- Banner Ponkesdes : 40 meter x Rp 20,000 = Rp 800,000
- Poster Kesehatan : 20 buah x Rp 25,000 = Rp 500,000
- ATK Ponkesdes : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
* Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
* Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
* Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
* Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
* Map Snail : 4 pack x Rp 30,000 = Rp 120,000
* Pensil : 2 pack x Rp 20,000 = Rp 40,000
* Odner : 10 buah x Rp 30,000 = Rp 300,000
- Printer : 1 buah x Rp 2,500,000 = Rp 2,500,000
- Gorden ruangan : 10 buah x Rp 100,000 = Rp 1,000,000
2 Pelayanan Posyandu - Meningkatkan kesehatan balita, apras, bumil Posyandu balita PMT balita, - PMT Balita : 160 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 14,400,000 Rp 32,820,000 DD 2023
Balita di desa APE, - Alat Permainan Edukasi (APE) : 4 paket x Rp 350,000 = Rp 1,400,000
transport
- Deteksi dini tumbuh kembang balita secara kader, - Transport Kader Posy. Balita : 20 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 7,200,000
berkala seragam - Seragam Kader Posyandu : 20 org x Rp 150,000 = Rp 3,000,000
kader, - Timbangan Dacin : 1 buah x Rp 400,000 = Rp 400,000
mebellair,
- Antropometri kit 2 x Rp 3,000,000 Rp 6,000,000
alkes, ATK
posyandu - Penggandaan Buku SIP : 100 lbr x Rp 200 = Rp 20,000
- Kotak tempat pensil : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
 - Atk posyandu Balita :
* Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
* Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
* Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
* Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
* Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
3 Pelayanan Posyandu - Memantau kesehatan lansia secara berkala Posyandu lansia PMT Lansia, - PMT Lansia : 350 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 31,500,000 Rp 51,490,000 DD 2023
Lansia Transport - Transport Kader Posy. Lansia : 20 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 7,200,000
Kader, Alkes
Posyandu - Penggandaan KMS Lansia : 600 lbr x Rp 250 = Rp 150,000
- Seragam Kader Posyandu : 20 org x Rp 150,000 = Rp 3,000,000
- Posyandu Kit :
- Tensimeter Digital : 4 buah x Rp 500,000 = Rp 2,000,000
- Vitamin untuk lansia : 50 kotak x Rp 100,000 = Rp 5,000,000
- Stik GDA : 12 set x Rp 150,000 = Rp 1,800,000
- Penggandaan Buku SIP : 4 pos x 500 lbr x Rp 250 = Rp 500,000
- Atk posyandu Lansia :
* Bolpoin : 4 pak x Rp 20,000 = Rp 80,000
* Penghapus / Tip-ex : 4 buah x Rp 5,000 = Rp 20,000
* Penggaris : 4 buah x Rp 10,000 = Rp 40,000
* Buku Tulis : 4 pak x Rp 35,000 = Rp 140,000
* Buku Bantu Posyandu : 4 buah x Rp 15,000 = Rp 60,000
5 Posyandu Remaja - M empersiapkan Generasi Calon Pasutri Posyandu Remaja PMT - PMT Posyandu Remaja : 20 org x 12 bulan x Rp 7,500 = Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 DD 2023
yang sehat Posyandu
remaja, honor - Honor Kader Posyandu Remaja : 5 org x 12 bulan x Rp 30,000 = Rp 1,800,000 Rp 1,800,000
kader
- Penggandaan KMS Posyandu : 100 lbr x Rp 250 = Rp 25,000 Rp 25,000
Remaja

6 Pemberian PMT - Menurunkan jumlah balita gizi kurang Balita Gikur PMT - PMT Pemulihan Balita Gikur : 2 balita x 1 kali x Rp 720,000 = Rp 1,440,000 Rp 3,600,000 DD 2023
Pemulihan Pemulihan
Balita Gikur

- Menurunkan jumlah bumil gizi kurang Bumil KEK PMT - PMT Pemulihan Bumil KEK : 3 bumil x 1 kali x Rp 720,000 = Rp 2,160,000 Rp 4,160,000 DD 2023
Pemulihan
Bumil KEK

7 Kelas Ibu Hamil - Meningkatkan pengetahuan ibu hamil Ibu Hamil Konsumsi - Nasi kotak : 20 org x 4 kali x Rp 25,000 = Rp 2,000,000 Rp 3,200,000 DD 2023
tentang kesehatan janin dan senam ibu hamil - Kue kotak : 20 org x 4 kali x Rp 15,000 = Rp 1,200,000
8 Kelas Ibu Balita - Meningkatkan pengetahuan ibu balita Ibu balita dan balita Konsumsi - Nasi kotak : 30 org x 2 kali x Rp 25,000 = Rp 1,500,000 Rp 2,400,000 DD 2023
tentang kesehatan dan tumbuh kembang
- Kue kotak : 30 org x 2 kali x Rp 15,000 = Rp 900,000
9 PBMA - Meningkatkan pengetahuan kader tentang kader posyandu Konsumsi - Nara Sumber : 1 org x 1 kali x Rp 100,000 = Rp 100,000 Rp 2,000,000 DD 2023
pemberian makanan pada anak - Bahan Pelatihan : 1 paket x 1 kali x Rp 200,000 = Rp 200,000
- Nasi kotak : 20 org x 1 kali x Rp 25,000 = Rp 500,000 Rp 1,700,000
- Kue kotak : 20 org x 4 kali x Rp 15,000 = Rp 1,200,000
10 Rapat Kader Bulanan - Evaluasi pelaksanaan posyandu dan BAGAS kader posyandu Konsumsi - Nasi kotak : 40 org x 12 kali x Rp 20,000 = Rp 9,600,000 Rp 9,600,000 DD 2023

TOTAL Rp 132,185,000

Besuk, 23 September 2022

Mengetahui, Pengusul 1 Pengusul 2
Plt. Kepala Puskesmas Klabang Bidan Desa Besuk Perawat Desa Besuk
dr. RETNO WARASATI VIQENINA DESYCAPRI Amd. Keb ARIESKA KRISTINA W, S.Kep,Ns
NIP. 19760505 200312 2 009 NIP.