No Alamat Rumah Alamat rumah sesuai KK RT RW

1 2 3 4 5
JALAN

Jumlah
 Keterangan dan Petunjuk Peng
1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Alamat Rumah yang ditempati
3 Diisi Alamat Rumah sesuai KK
4 Diisi Nama RT sesuai KK
5 Diisi Nama RW sesuai KK
6 Diisi Kelurahan sesuai KK
7 Diisi Kecamatan sesuai KK
8 Diisi Kota sesuai KK
9 Diisi Provinsi sesuai KK
10 Diisi Nama Kepala Keluarga
11 Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kartu Keluarga dari Kepala keluarga yang di
96 Diisi bila ada keterangan yang perlu diisi, bila tidak ada cukup isi " - " jangan dikoson
14-16 diisi dengan huruf V pada pilihan jenis bangunan rumah sesuai kondisi yang ada dan
17-20 diisi dengan huruf V pada pilihan status bangunan sesuai kondisi yang ada dan diisi
21-23 diisi dengan huruf V pada pilihan status rumah sesuai kondisi yang ada dan diisi den
24 diisi dengan angka yang sesuai dengan lama tinggal (satuan Tahun)
25 diisi dengan Ya bila memiliki sumur gali sendiri, dan diisi dengan tidak bila tidak mem
26 diisi dengan angka yang sesuai dengan kedalaman sumur (satuan meter)
24 diisi dengan angka yang sesuai dengan lama tinggal (satuan Tahun)
24 diisi dengan angka yang sesuai dengan lama tinggal (satuan Tahun)
24 diisi dengan angka yang sesuai dengan lama tinggal (satuan Tahun)
24 diisi dengan huruf V bila, durasi penyedotan oleh truk tinja pada rentang waktu terse
100 diisi dengan huruf V bila, keberadaan akses penyedotan/ lubang manhole pada tanki
95-96 diisi dengan huruf V bila, rutin di sedot oleh truk tinja dan diisi dengan - bila, tidak ru
95-96 diisi dengan huruf V bila, rutin di sedot oleh truk tinja dan diisi dengan - bila, tidak ru
97-101 diisi dengan huruf V bila, durasi penyedotan oleh truk tinja pada rentang waktu terse
102 diisi dengan Jenis sarana/ prasarana Persampahan yang digunakan
103 diisi dengan Jenis sarana/ prasarana Proteksi Kebakaran yang digunakan
 Kelurahan Kecamatan Kota Provinsi Nama Kepala Keluarga

6 7 8 9 10

h 0
terangan dan Petunjuk Pengisian Form Cheklist Isian Data :

a dari Kepala keluarga yang dimaksud

cukup isi " - " jangan dikosongkan
h sesuai kondisi yang ada dan diisi dengan - untuk kolom yang tidak terisi V
uai kondisi yang ada dan diisi dengan - untuk kolom yang tidak terisi V
kondisi yang ada dan diisi dengan - untuk kolom yang tidak terisi V
uan Tahun)
si dengan tidak bila tidak memiliki sumur gali sendiri
ur (satuan meter)
uan Tahun)
uan Tahun)
uan Tahun)
inja pada rentang waktu tersebut dan diisi dengan - untuk kolom yang tidak terisi V
n/ lubang manhole pada tanki septik dan diisi dengan - untuk kolom yang tidak terisi V
dan diisi dengan - bila, tidak rutin di sedot oleh truk tinja
dan diisi dengan - bila, tidak rutin di sedot oleh truk tinja
inja pada rentang waktu tersebut dan diisi dengan - untuk kolom yang tidak terisi V
g digunakan
n yang digunakan
 memiliki sumur gali sendiri memiliki sumur bor sendir

Jumlah Anggota dalam

NIK
Rumah Tangga

berfungsi/
ya/ tidak kedalaman tidak ya/ tidak
berfungsi

11 12 25 26 27 28

0 Jumlah

Bandung, Oktober 2022

Lurah
Kelurahan ………………………………………

Nama
NIP.
iV

ak terisi V
tidak terisi V

ak terisi V
 memiliki sumur gali yang memiliki sumur bor yang
memiliki sumur bor sendiri dimanfaatkan bersama warga dimanfaatkan bersama warga tersambu
lainnya lainnya ng pipa air
minum
PDAM/
Pelanggan
perumda
Tirtawenin
g

berfungsi/ berfungsi/ berfungsi/

kedalaman tidak ya/ tidak kedalaman tidak ya/ tidak kedalaman tidak
berfungsi berfungsi berfungsi

29 30 31 32 33 34 35 36 37

Jumlah 0 0
 Kuantitas pemakaian
Kualitas air sumb
air/ hari

tersambu
ng mata
air

keruh/ Air
air isi
tidak berwarna berasa berbusa berbau <4 galon > 4 galon Kemasan
ulang
jernih bermerk

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Jumlah 0
 Lampiran Data Kependudukan

sumber air utama untuk minum dan makan sumber air utam

sungai/
Sumur waduk/ Air
Penjual air ledeng/ timba/ kolam/ air isi Penjual air
Sumur Bor mata air air hujan Kemasan
keliling PDAM pompa irigasi/ air ulang keliling
dragon permukaa bermerk
n

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 Jumlah
 Jarak sumber air ke
sumber air utama untuk mandi dan cuci penampungan tinja/ Sarana Kamar Mandi Rumah T
pengotor/ limbah

sungai/
Sumur waduk/ Kamar Kamar
ledeng/ timba/ kolam/
Sumur Bor mata air air hujan <10 m > 10 m Mandi Mandii
PDAM pompa irigasi/ air
dragon permukaa Sendiri Tetangga
n

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

0 0 Jumlah
Kamar Mandi Rumah Tangga Sarana BAB Rumah Tangga Sarana Pem

Danau/ Kamar Kamar Danau/ Saluran terbuka/

MCK MCK Tanah
Sungai/ Mandi Mandi Sungai/ lainnya tertutup ke riool/
Umum Umum Kosong
Sawah Sendiri Tetangga Sawah selokan/ sungai

68 69 70 71 72 73 74 75 76

0 0 Jumlah
 Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga Sarana Pembuangan Air L

Saluran Saluran
Saluran Sistem
Saluran terbuka/ Saluran terbuka/ terbuka ke perpipaan tersambung Tidak terbuka/ terbuka/
tertutup ke tertutup ke saluran air tertutup tertutup
tanki (komunal/ tahu/
kolam/ rawa/ septiktank tidak limbah BUDP/ ke riool/ ke kolam/
genangan kedap/ cubluk septik kawasan) ke PDAM tidak ada selokan/ rawa/
kedap IPAL sungai genangan

77 78 79 80 81 82 83 84

Jumlah 0 0
 Sarana Pembuangan Keberadaan akses penyedotan/
black water dan grey
Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga lubang manhole pada tanki
water terpisah/ septik
bergabung

Saluran
terbuka/
Saluran Sistem tersambung
tertutup terbuka ke perpipaan saluran air Tidak ada ada
ke berupa
tanki (komunal/ limbah tahu/ terpisah tergabung berupa
septiktank lubang
tidak septik kawasan) ke BUDP/ tidak ada pipa manhole
kedap/ kedap IPAL PDAM
cubluk

85 86 87 88 89 90 91 92 93

Jumlah
an akses penyedotan/
rutin di sedot oleh
manhole pada tanki durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir
septik truk tinja
jenis
sarpras
persampa
han

kurang
1-3 tahun 3-5 tahun 5-10
tidak ada rutin tidak rutin dari satu tidak tahu
lalu lalu tahun lalu
tahun

94 95 96 97 98 99 100 101 102

0 0 0 0 0 0 0 0
 Keterangan

13

Jenis sarana
proteksi
kebakaran

103

0
 Jumlah Rumah
Jumlah Jumlah Jarak Jumlah Sarana Tangga yang
sumber air ke Jumlah keberadaan akses
Jumlah penghuni dalam Jumlah jenis bangunan rumah Jumlah status rumah Luas Jumlah Penduduk Jumlah KK Jumlah unit Rumah per kelurahan Jumlah memiliki sumur gali sendiri Jumlah memiliki sumur bor sendiri Jumlah memiliki sumur gali yang dimanfaatkan Jumlah memiliki sumur bor yang dimanfaatkan Jumlah Kualitas air Kuantitas Jumlah sumber air utama untuk minum dan makan Jumlah sumber air utama untuk mandi dan cuci penampungan Jumlah Sarana Kamar Mandi Rumah Jumlah Sarana BAB Rumah Tangga Jumlah Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga Jumlah Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga Pembuangan black penyedotan/ lubang pengolahan air Jumlah durasi penyedotan oleh truk kondisi panjang jalan
KK Wilayah bersama warga lainnya bersama warga lainnya pemakaian air/ Tangga water dan grey water limbahnya tinja terakhir
tinja/ pengotor/ manhole pada tanki septik
hari limbah terpisah/ bergabung rutin di sedot
Jumlah oleh truk tinja
tersambung
Jumlah KK
yang pipa air Jumlah
Jumlah Jumlah minum
No Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan RW RT Termasuk PDAM/ tersambung
dalam data mata air
DTKS Pelanggan
perumda Saluran Saluran
komersil/ sungai/ sungai/ Saluran Saluran terbuka/ Saluran Sistem Saluran Saluran terbuka/ Saluran Sistem
Tirtawening Sumur Sumur terbuka/ terbuka/ tersambung Tidak terbuka/ terbuka/ tersambung Tidak ada
hunian/ pabrik/ berfungsi/ berfungsi/ berfungsi/ berfungsi/ keruh/ Air Penjual waduk/ Air Penjual waduk/ Kamar Kamar Danau/ Kamar Kamar Danau/ tertutup ke terbuka perpipaan tertutup ke terbuka perpipaan ada kurang 1-3 3-5 5-10 total
L P Total permanen semi darurat SHM/ sewa menumpang km2 ha L P Total L P Total rumah kontraka toko/ rutilahu ya tidak kedalaman tidak ya tidak kedalaman tidak ya tidak kedalaman tidak ya tidak kedalaman tidak tidak berwarna berasa berbusa berbau <4 >4 Kemasan air isi air ledeng/ Sumur timba/ mata kolam/ air hujan Kemasan air isi air ledeng/ Sumur timba/ mata kolam/ air <10 m > 10 m Mandi Mandii MCK Sungai/ Mandi Mandi MCK Sungai/ Tanah lainnya tertutup tertutup septiktank ke tanki (komunal/ saluran air tahu/ tertutup tertutup ke septiktank ke tanki (komunal/ saluran air tahu/ terpisah tergabung berupa berupa tidak rutin tidak dari satu tahun tahun tahun tidak rusak rusak rusak baik panjang rusak
permanen HGB n/ sewa galon galon ulang PDAM Bor pompa air ulang PDAM Bor pompa air hujan Umum Umum Kosong ke riool/ ke kolam/ limbah tidak ke riool/ kolam/ limbah tidak lubang ada rutin tahu berat ringan sedang berat
tingggal perkantor berfungsi berfungsi berfungsi berfungsi jernih bermerk keliling dragon irigasi/ air bermerk keliling dragon irigasi/ air Sendiri Tetangga Sawah Sendiri Tetangga Sawah selokan/ rawa/ tidak septik kawasan) BUDP/ PDAM ada selokan/ rawa/ tidak septik kawasan) BUDP/ PDAM ada pipa manhole tahun lalu lalu lalu jalan
an permukaan permukaan kedap/ kedap ke IPAL kedap/ kedap ke IPAL
sungai genangan cubluk sungai genangan cubluk

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
1 Jawa Barat Bandung Buahbatu Sekejati 14 94 14,733 11,369 26,102 1,199 2,349 2,215 57 N/A N/A N/A 2.08 208 14,734 11,369 26,103 N/A N/A 6,455 2,441 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 1993 N/A 70m berfungsi N/A N/A N/A N/A 2 N/A 70 berfungsi N/A N/A N/A 1993 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 2441 N/A 2110 N/A N/A - - N/A N/A N/A N/A N/A 1993 N/A - - N/A N/A N/A 5700 N/A 6 - 5700 N/A 2 - - N/A 2441 N/A N/A N/A 1087 172 N/A 752 N/A N/A N/A 1087 172 N/A 2441 N/A 5528 N/A N/A 970 N/A 97 291 N/A N/A 582 N/A N/A N/A N/A 19651 N/A

Mengetahui
Camat
Kecamatan Buahbatu

EDI JUHENDI, S.IP., MM

NIP. 19710101 199703 1 018

Keterangan dan Petunjuk Pengisian Form Cheklist Isian Data :

1 Diisi Nomor Urut Lokasi
2 Diisi Nama Dusun/RW dalam Desa/Kel yang berminat (usulan titik lokasi lahan berada)
3 Diisi Jumlah KK dalam Setiap Dusun/RW yang mengajukan minat dan usulan lahan
4 Disi Jumlah KK MBR dalam Setiap Dusun/RW yang mengajukan minat dan usulan lahan
5 Diisi pilihan jawaban (a.Hibah Milik Masyarakat Individu/Perorangan, b. Milik Desa/Kelurahan, c. Fasilitas Umum (Jalan, Sekolah, Taman, dsb), d. Milik Pemda/BUMN/Negara)
6 Diisi pilihan jawaban (a. > 35 M2, b.> 30 M2 - ≤ 35 M2, c.≥ 24 M2 – ≤ 30 M2, d.< 24 M2)
7 Diisi titik koordinat lahan yang diusulkan di wilayah Desa/Dusun/RW tersebut

Diisi pilihan jawaban (a. Letak Lahan dibawah permukiman penduduk, permukiman berkelompok dengan elevasi >200 cm, b.Letak Lahan dibawah permukiman penduduk, permukiman berkelompok dengan elevasi >150 cm
8
- ≤200 cm, c.Letak Lahan dibawah permukiman penduduk, permukiman berkelompok dengan elevasi ≥100 cm - ≤150 cm, d.Letak Lahan dibawah permukiman penduduk, permukiman berkelompok dengan elevasi <100 cm)

Diisi pilihan jawaban (a.Kombinasi Dataran Rendah dan Dataran Tinggi dengan Struktur tanah yang Stabil, b.Dataran Tinggi dengan Struktur tanah yang Stabil, c. Dataran Rendah dengan Struktur tanah yang Stabil,
9
d.Dataran Rendah dengan Air Permukaan Tinggi dan Struktur tanah labil (Pesisir Pantai/Rawa/Sungai))

10 Diisi pilihan jawaban (a.< 30 meter dari Permukiman Penduduk, b. 30 - < 50 meter dari Permukiman Penduduk, c. 50 - < 100 meter dari Permukiman Penduduk, d. >100 meter dari Permukiman Penduduk)

11 Diisi pilihan jawaban (a. 50 ≤ 100 meter dari Badan Air Penerima, b. 25 - < 50 meter dari Badan Air Penerima, c. < 25 meter dari Badan Air Penerima, d. >100 meter dari Badan Air Penerima)
12 Diisi Jumlah KK yang memiliki jamban yang saniter (Jamban dengan sistem Tangki Septik Individu/Komunal dan Jamban dengan SR pada SPALDT)

13 Diisi pilihan jawaban (a. Tersedia Air Bersih sepanjang tahun, b.Tersedia Air Bersih 8 - 11 bulan setiap tahun, c.Tersedia Air Bersih 5 - 8 bulan setiap tahun, d.Tersedia Air Bersih < 5 bulan setiap tahun)

Diisi pilihan jawaban (a. Pemerintah desa bersedia menyediakan seluruh anggaran pada tahap Persiapan dan Perencanaan, b.Pemerintah desa akan menyediakan sebagian sampai 50% total kebutuhan anggaran pada tahap
14 Persiapan dan Perencanaan, c.Pemerintah desa akan menyerahkan pendanaan pada tahap Persiapan dan Perencanaan kepada Penerima Manfaat, d.Pemerintah desa dan penerima manfaat tidak bersedia berkontribusi
pada tahap Persiapan dan Perencanaan)

Diisi pilihan jawaban (a.Pemerintah desa bersedia menyediakan seluruh anggaran pada tahap Operasional dan Pemeliharaan, b.Pemerintah desa akan menyediakan sebagian sampai 50% anggaran pada tahap Operasional
15 dan Pemeliharaan, c.Pemerintah desa akan menyerahkan pendanaan pada tahap Operasional dan Pemeliharaan kepada Penerima Manfaat, d.Pemerintah desa dan penerima manfaat tidak bersedia berkontribusi pada
Operasional dan Pemeliharaan)

Keterangan dan Petunjuk Pengisian Form Cheklist Isian Data :

1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Nama Provinsi
3 Diisi Nama Kota
4 Diisi Nama Kecamatan
5 Diisi Nama Kelurahan
6 Diisi Jumlah RW yang ada di kelurahan tersebut
7 Diisi Jumlah RT yang ada di kelurahan tersebut
9 Diisi Jumlah Penghuni laki-laki yang ada di kelurahan tersebut
10 Diisi Jumlah Penghuni perempuan yang ada di kelurahan tersebut
11
13 Diisi Jumlah total Penghuni laki-laki dan perempuan yang ada di kelurahan tersebut
12
- Diisi Jumlah total Penghuni yang termasuk dalam data DTKS yang ada di kelurahan tersebut
16
15
- diisi dengan Jumlah Total pada pilihan jenis bangunan rumah sesuai kondisi yang ada
18 diisi dengan Jumlah Total pada pilihan jumlah status rumah sesuai kondisi yang ada
19 Diisi luas wilayah yang ada di kelurahan tersebut dalam satuan km2
20 Diisi luas wilayah yang ada di kelurahan tersebut dalam satuan Hektar (Ha)
21 Diisi dengan jumlah penduduk dengan jenis kelamin Laki-Laki yang berada di kelurahan tersebut
22 Diisi dengan jumlah penduduk dengan jenis kelamin Perempuan yang berada di kelurahan tersebut
23 Diisi dengan total jumlah penduduk yang berada di kelurahan tersebut
24 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga dengan jenis kelamin Laki-Laki yang berada di kelurahan tersebut
25 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga dengan jenis kelamin Perempuan yang berada di kelurahan tersebut
26 Diisi dengan total jumlah Kepala Keluarga yang berada di kelurahan tersebut
27 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah per kelurahan dengan jenis hunian/ rumah tinggal
28 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah per kelurahan dengan jenis kontrakan/ sewa
29 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah per kelurahan dengan jenis komersil/ pabrik/ toko/ perkantoran
30 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah per kelurahan dengan jenis rutilahu
31 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki sumur gali sendiri
32 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang tidak memiliki sumur gali sendiri
33 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki sumur gali sendiri masih berfungsi
34 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki sumur gali sendiri sudah tidak berfungsi
35 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki sumur bor sendiri
36 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang tidak memiliki sumur bor sendiri
37 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki sumur bor sendiri masih berfungsi
38 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki sumur bor sendiri sudah tidak berfungsi
39 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memanfaatkan sumur gali bersama warga lainnya
40 Diisi dengan total unit Rumah yang tidak memanfaatkan sumur gali bersama warga lainnya
41 Diisi dengan Jumlah total unit sumur gali bersama yang masih berfungsi
42 Diisi dengan Jumlah total unit sumur gali bersama yang sudah tidak berfungsi
43 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memanfaatkan sumur bor bersama warga lainnya
44 Diisi dengan total unit Rumah yang tidak memanfaatkan sumur bor bersama warga lainnya
45 Diisi dengan Jumlah total unit sumur bor bersama yang masih berfungsi
46 Diisi dengan Jumlah total unit sumur bor bersama yang sudah tidak berfungsi
47 diisi dengan Jumlah tersambung pipa air minum PDAM/ Pelanggan perumda Tirtawening
48 diisi dengan Jumlah tersambung langsung dengan mata air
49 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki Kualitas air keruh/ tidak jernih
50 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki Kualitas air berwarna
51 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki Kualitas air berasa
52 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki Kualitas air berbusa
53 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang memiliki Kualitas air berbau
54 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Jumlah Kuantitas pemakaian air/ hari < 4 Galon
55 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Jumlah Kuantitas pemakaian air/ hari > 4 Galon
56 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari Air Kemasan bermerk
57 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari air isi ulang
58 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari Penjual air keliling
59 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari ledeng/ PDAM
60 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari Sumur Bor
61 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari Sumur timba/ pompa dragon
62 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari mata air
63 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari sungai/ waduk/ kolam/ irigasi/ air permukaan
64 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk minum dan makan nya dari air hujan
65 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari Air kemasan bermerk
66 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari air isi ulang
67 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari penjual air keliling
68 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari ledeng/ PDAM
69 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari Sumur Bor
70 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari Sumur Timba/ Pompa Dragon
71 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari Mata air
72 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari sungai/ waduk/ kolam/ irigasi
73 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang sumber air untuk mandi dan cuci nya dari air hujan
74 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Jarak sumber air ke penampungan tinja/ pengotor/ limbah <10m
75 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Jarak sumber air ke penampungan tinja/ pengotor/ limbah >10m
76 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Kamar Mandi Rumah Tangga nya berupa Kamar Mandi Sendiri
77 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Kamar Mandi Rumah Tangga nya berupa Kamar Mandi tetangga
78 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Kamar Mandi Rumah Tangga nya berupa MCK Umum
79 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Kamar Mandi Rumah Tangga nya berupa Sungai/ Danau/ Sawah
80 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana BAB Rumah Tangga nya berupa Kamar Mandi Sendiri
81 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana BAB Rumah Tangga nya berupa Kamar Mandi tetangga
82 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana BAB Rumah Tangga nya berupa MCK Umum
83 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana BAB Rumah Tangga nya berupa Sungai/ Danau/ Sawah
84 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana BAB Rumah Tangga nya berupa tanah kosong
85 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana BAB Rumah Tangga nya lainnya yang tidak tercantum dalam pilihan sebelumnya
86 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka/ tertutup ke riool/ selokan/ sungai
87 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka/ tertutup ke kolam/ rawa/ genangan
88 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka/ tertutup ke septiktank tidak kedap/ cubluk
89 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka ke tanki septik kedap
90 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya berupa Sistem perpipaan (komunal/ kawasan) ke IPAL
91 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya berupa tersambung saluran air limbah BUDP/ PDAM
92 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga nya tidak ada
93 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka/ tertutup ke riool/ selokan/ sungai
94 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka/ tertutup ke kolam/ rawa/ genangan
95 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka/ tertutup ke septiktank tidak kedap/ cubluk
96 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya berupa Saluran terbuka ke tanki septik kedap
97 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya berupa Sistem perpipaan (komunal/ kawasan) ke IPAL
98 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya berupa tersambung saluran air limbah BUDP/ PDAM
99 Diisi dengan Jumlah total unit Rumah yang Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga nya tidak ada
###diisi dengan Total Jumlah Sarana Pembuangan black water dan grey water terpisah pada kelurahan tersebut
###diisi dengan Total Jumlah Sarana Pembuangan black water dan grey water bergabung pada kelurahan tersebut
###diisi dengan Total Jumlah keberadaan akses penyedotan/ lubang manhole pada tanki septik di kelurahan tersebut pada kolom 102
###diisi dengan Total Jumlah keberadaan akses penyedotan/ lubang manhole pada tanki septik di kelurahan tersebut pada kolom 103
###diisi dengan Total Jumlah keberadaan akses penyedotan/ lubang manhole pada tanki septik di kelurahan tersebut pada kolom 104
###diisi dengan Total Jumlah Rumah Tangga yang pengolahan air limbahnya rutin di sedot oleh truk tinja pada kelurahan tersebut
###diisi dengan Total Jumlah Rumah Tangga yang pengolahan air limbahnya tidak rutin di sedot oleh truk tinja pada kelurahan tersebut
###Diisi dengan total jumlah durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir yang sesuai realisasi di kelurahan tersebut pada kolom 107
###Diisi dengan total jumlah durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir yang sesuai realisasi di kelurahan tersebut pada kolom 108
###Diisi dengan total jumlah durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir yang sesuai realisasi di kelurahan tersebut pada kolom 109
###Diisi dengan total jumlah durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir yang sesuai realisasi di kelurahan tersebut pada kolom 110
###Diisi dengan total jumlah durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir yang sesuai realisasi di kelurahan tersebut pada kolom 111
###Diisi dengan total panjang jalan dalam kondisi rusak berat (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang jalan dalam kondisi rusak ringan (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang jalan dalam kondisi rusaksedang (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang jalan dalam kondisi baik (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang jalan dalam pada kelurahan tersebut (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang drainase dalam kondisi rusak berat (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang drainase dalam kondisi rusak ringan (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang drainase dalam kondisi rusaksedang (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang drainase dalam kondisi baik (Satuan m')
###Diisi dengan total panjang drainase dalam pada kelurahan tersebut (Satuan m')
###Diisi dengan rentang tinggi genangan yang ada di kelurahan tersebut (Satuan cm')
###Diisi dengan rentang waktu/ durasi genangan yang ada di kelurahan tersebut (Satuan cm')
###Diisi dengan luas genangan yang ada di kelurahan tersebut (Satuan m2)
###diisi dengan Jumlah sarana/ prasarana Persampahan yang ada di kelurahan tersebut
###diisi dengan Jumlah sarana/ prasarana Proteksi Kebakaran yang ada di kelurahan tersebut
###Diisi bila ada keterangan yang perlu diisi, bila tidak ada cukup isi " - " jangan dikosongkan
 kondisi panjang drainase

jumlah kk yang jumlah

memiliki sarana
sarpras proteksi KETERANGAN
persampahan kebakaran

total panjang
rusak rusak baik panjang tinggi durasi area
ringan sedang genangan genangan
jalan genangan

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127
N/A N/A N/A 19651 N/A N/A N/A 929 15 -

Bandung, Oktober 2022

Lurah
Kelurahan Sekejati

SUPARNO, S.IP
NIP. 19730301 201001 1 001
Investasi Kolaborasi Kegiatan Pengurangan Kumuh Tahun 2022
Kelurahan : Sekejati

SUMBER DANA Jumlah Penerima Manfaat

Volume Dana
No. Kecamatan Kelurahan Alamat RT RW Jenis Kegiatan/ Pekerjaan Satuan APBN APBD APBD II Alokasi Dana Kel. (ADK)/ BUMN/ Perempua Keterangan
Kegiatan (Kab/ DID CSR Lainnya KK KK MBR Laki-laki Total Jiwa KK Miskin Difabel
(Pusat) (Provinsi) Khusus PIPPK BUMD n
Kota)
(DAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Buahbatu Sekejati Kp. Dungusnangtung 001 Pengadaan Septic Tank 1 Paket - - - - - Rp. 30.546.800,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
2 Buahbatu Sekejati Kp. Dungusnangtung 001 Pembuatan Pagar 17 Batang - - - - - Rp. 8.204.100,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
Pemeliharaan Perbaikan Jalan
3 Buahbatu Sekejati 002 (Beton) 11 M³ - - - - - Rp. 17.411.639,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

Pemeliharaan Perbaikan Jalan

4 Buahbatu Sekejati 002 448 M² - - - - - Rp. 37.157.120,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
(Hotmix)

5 Buahbatu Sekejati 002 Pengadaan Mesin Pencacah Daun 1 Unit - - - - - Rp. 12.000.000,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

Pemeliharaan Perbaikan Jalan

6 Buahbatu Sekejati Kp. Rancabolang 004 595 M² - - - - - Rp. 49.797.930,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
(Hotmix)
7 Buahbatu Sekejati Kp. Rancabolang 004 Pengadaan Septic Tank 1 Paket - - - - - Rp. 30.546.800,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
Pemeliharaan Perbaikan Jalan
8 Buahbatu Sekejati 005 93 M² - - - - - Rp. 6.668.100,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
(Beton)
Pemeliharaan Perbaikan Jalan
9 Buahbatu Sekejati 005 (Hotmix) 957 M² - - - - - Rp. 79.373.580,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

Pemeliharaan Perbaikan Saluran

10 Buahbatu Sekejati 005 Air Gorong-gorong 3 M¹ - - - - - Rp. 3.596.700,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

11 Buahbatu Sekejati 006 Pemeliharaan Perbaikan Drainase 110 M³ - - - - - Rp. 28.618.200,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

Pemeliharaan Perbaikan Saluran

12 Buahbatu Sekejati 006 Air Gorong-gorong 27 M¹ - - - - - Rp. 32.370.300,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

13 Buahbatu Sekejati 007 Pembangunan Jalan Aspal Hotmix 901 M² - - - - - Rp. 74.728.940,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

14 Buahbatu Sekejati 008 Pembangunan Jalan Aspal Hotmix 1,036 M² - - - - - Rp. 85.925.840,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

15 Buahbatu Sekejati 009 Pembangunan Jalan Aspal Hotmix 392 M² - - - - - Rp. 32.512.480,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

16 Buahbatu Sekejati 009 Pemeliharaan Perbaikan Saluran 11 M¹ - - - - - Rp. 13.187.900,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
Air Gorong-gorong
17 Buahbatu Sekejati 009 Pengadaan Mesin Pompa Air 1 Unit - - - - - Rp. 17.187.500,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
Pembuatan Pemasangan Pompa
18 Buahbatu Sekejati 010 2 Set - - - - - Rp. 7.708.800,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
Air

19 Buahbatu Sekejati 010 Pemeliharaan Sarana Air Bersih 2 Titik - - - - - Rp. 35.423.388,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

20 Buahbatu Sekejati 010 Pengadaan Mesin Pompa Air 1 Unit - - - - - Rp. 17.187.500,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
21 Buahbatu Sekejati 011 Pengadaan Mesin Pompa Air 1 Unit - - - - - Rp. 17.187.500,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
22 Buahbatu Sekejati 011 Pengadaan Septic Tank 2 Paket - - - - - Rp. 61.093.600,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

23 Buahbatu Sekejati 012 Pembangunan Jalan Aspal Hotmix 580 M² - - - - - Rp. 48.105.200,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

24 Buahbatu Sekejati 013 Pembuatan Pagar Jalan 18 M³ - - - - - Rp. 12.513.160,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

25 Buahbatu Sekejati 013 Perbaikan Gorong-gorong (Kirmir) 49 M³ - - - - - Rp. 12.359.060,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

26 Buahbatu Sekejati 013 Pembangunan Jalan Aspal Hotmix 332 M² - - - - - Rp. 27.536.080,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

27 Buahbatu Sekejati 013 Pembuatan Pagar Jalan 15 Batang - - - - - Rp. 7.428.900,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -
28 Buahbatu Sekejati 014 Pemeliharaan Perbaikan Jalan 1,050 M² - - - - - Rp. 87.087.000,- - - - N/A N/A N/A N/A N/A N/A - -

Bandung, Oktober 2022

Mengetahui
Camat Lurah
Kecamatan Buahbatu Kelurahan Sekejati

EDI JUHENDI, S.IP., MM SUPARNO, S.IP

NIP. 19710101 199703 1 018 NIP. 19730301 201001 1 001
 Keterangan dan Petunjuk Pengisian Form Cheklist Isian Data :
1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Nama Kecamatan
3 Diisi Nama Kelurahan
4 Diisi Nama ruas/ alamat lengkap
5 Diisi Nama RT
6 Diisi Nama RW
7 Diisi Jenis Kegiatan
8 Diisi Volume Kegiatan yang dilaksanakan sampai bulan oktober tahun 2022 dan yang direncanakan akan dilaksanakan pada triwulan IV tahun 2022
9 Diisi Satuan dari Kegiatan ( m2; m; unit; lokasi; titik; dsb )
10 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana APBN (Pusat)
11 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana APBD (Provinsi)
12 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana APBD II (Kota/ Kab)
13 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana DAK
14 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana DID
15 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana ADK/ PIPPK
16 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana BUMN/ BUMD
17 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana CSR
18 Diisi Bila sumber dana kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7 bersumber dari dana lainnya yang legal ( sumbangan/ swadaya/ dsb)
19 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga penerima manfaat yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
20 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga MBR penerima manfaat yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
21 Diisi dengan jumlah penerima manfaat berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
22 Diisi dengan jumlah penerima manfaat berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
23 Diisi dengan jumlah penduduk/ jiwa penerima manfaat yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
24 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga Miskin penerima manfaat yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
25 Diisi dengan jumlah difabel penerima manfaat yang mendapatkan manfaat dari kegiatan/ pekerjaan pada kolom 7
26 Diisi bila ada keterangan yang perlu diisi, bila tidak ada cukup isi " - " jangan dikosongkan
 Alamat rumah
No Alamat Rumah RT RW Kelurahan Kecamatan Kota
sesuai KK

1 2 3 4 5 6 7 8
JALAN

Jumlah

Keterangan dan Petunjuk Pengisian Form Cheklist Isian Data :

1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Alamat Rumah yang ditempati
3 Diisi Alamat Rumah sesuai KK
4 Diisi Nama RT sesuai KK
5 Diisi Nama RW sesuai KK
6 Diisi Kelurahan sesuai KK
7 Diisi Kecamatan sesuai KK
8 Diisi Kota sesuai KK
9 Diisi Provinsi sesuai KK
10 Diisi Nama Kepala Keluarga
11 Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kartu Keluarga dari Kepala keluarga yang dimaksud
12 Disi Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam rumah
13 Diisi bila ada keterangan yang perlu diisi, bila tidak ada cukup isi " - " jangan dikosongkan
 jenis bangunan rumah

Jumlah Anggota
Nama Kepala Termasuk dalam
Provinsi NIK dalam Rumah
Keluarga Tangga data DTKS permanen semi permanen darurat

9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 Jumlah

st Isian Data :
maksud

ngkan
 status bangunan status rumah

komersil/ pabrik/ lama tinggal

hunian/ rumah kontrakan/ sewa toko/ rutilahu SHM/HGB sewa menumpang (tahun)
tingggal
perkantoran

17 18 19 20 21 22 23 24

Jumlah 0 0
 memiliki sumur gali yang dimanfaatkan bersama
memiliki sumur gali sendiri memiliki sumur bor sendiri
warga lainnya

ya/ tidak kedalaman berfungsi/ tidak ya/ tidak kedalaman berfungsi/ tidak ya/ tidak kedalaman
berfungsi berfungsi

25 26 27 28 29 30 31 32

Jumlah
ang dimanfaatkan bersama memiliki sumur bor yang dimanfaatkan bersama
Kualitas air
ga lainnya warga lainnya
tersambung pipa
air minum
PDAM/ tersambung
berfungsi/ tidak ya/ tidak kedalaman berfungsi/ tidak Pelanggan mata air keruh/ tidak berwarna
berfungsi berfungsi perumda jernih
Tirtawening

33 34 35 36 37 38 39 40

0 0 Jumlah
Kualitas air Kuantitas pemakaian air/ hari sumber air utama

berasa berbusa berbau <4 galon > 4 galon Air Kemasan air isi ulang Penjual air
bermerk keliling

41 42 43 44 45 46 47 48

Jumlah 0 0
 Lampiran Data Kependudukan
sumber air utama untuk minum dan makan

sungai/ waduk/
ledeng/ PDAM Sumur Bor Sumur timba/ mata air kolam/ irigasi/ air hujan Air Kemasan air isi ulang
pompa dragon bermerk
air permukaan

49 50 51 52 53 54 55 56

Jumlah
 Jarak sumber air ke penampungan
sumber air utama untuk mandi dan cuci
tinja/ pengotor/ limbah

sungai/ waduk/
Penjual air ledeng/ PDAM Sumur Bor Sumur timba/ mata air kolam/ irigasi/ air hujan <10 m
keliling pompa dragon
air permukaan

57 58 59 60 61 62 63 64

0 0 Jumlah
sumber air ke penampungan
Sarana Kamar Mandi Rumah Tangga Sarana BAB Rumah Tangga
tinja/ pengotor/ limbah

> 10 m Kamar Mandi Kamar Mandii MCK Umum Danau/ Sungai/ Kamar Mandi Kamar Mandi MCK Umum
Sendiri Tetangga Sawah Sendiri Tetangga

65 66 67 68 69 70 71 72

Jumlah 0 0
arana BAB Rumah Tangga Sarana Pembuangan Air Limbah Grey Water Rumah Tangga

Saluran terbuka/ Saluran terbuka/

Saluran terbuka/ Saluran terbuka Sistem perpipaan
Danau/ Sungai/ Tanah Kosong lainnya tertutup ke riool/ tertutup ke tertutup ke ke tanki septik (komunal/
Sawah kolam/ rawa/ septiktank tidak
selokan/ sungai kedap kawasan) ke IPAL
genangan kedap/ cubluk

73 74 75 76 77 78 79 80

Jumlah
Rumah Tangga Sarana Pembuangan Air Limbah Black Water Rumah Tangga

tersambung Saluran terbuka/ Saluran terbuka/ tersambung

Saluran terbuka/ Saluran terbuka Sistem perpipaan
saluran air Tidak tahu/ tidak tertutup ke riool/ tertutup ke tertutup ke ke tanki septik (komunal/ saluran air
limbah BUDP/ ada kolam/ rawa/ septiktank tidak limbah BUDP/
selokan/ sungai kedap kawasan) ke IPAL
PDAM genangan kedap/ cubluk PDAM

81 82 83 84 85 86 87 88

0 0 Jumlah
 Sarana Pembuangan black water
Keberadaan akses penyedotan/ lubang manhole
dan grey water terpisah/ rutin di sedot oleh truk tinja
pada tanki septik
bergabung

Tidak tahu/ tidak terpisah tergabung ada berupa ada berupa tidak ada rutin tidak rutin
ada lubang pipa manhole

89 90 91 92 93 94 95 96

Jumlah 0 0
 durasi penyedotan oleh truk tinja terakhir

Jenis sarana
jenis sarpras
kurang dari satu proteksi
1-3 tahun lalu 3-5 tahun lalu 5-10 tahun lalu tidak tahu persampahan kebakaran
tahun

97 98 99 100 101 102 103

0 0 0 0 0 0 0