FORM MONITORING AKSES SARANA SANITASI

Desa :
Kecamatan :
RT/RW/Dusun :

No Nama KK Jml Jiwa Jamban CTPS Air Minum Sampah Limbah RT Keterangan
1
2 Cara Pengisian:
3 Mencantumkan angka pada masing-m
4 tersedia.
5
6 Jamban
7 1 Komunal
8 2 Leher angsa dengan septictank
9 3 Leher angsa tanpa septictank
10 4 Plengsengan
11 5 Cemplung
12 6 Numpang
13 7 Sungai/Sembarangan
14
15 CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)
16 1 Ada kran
17 2 Ada kran dan sabun
18 3 Menggunakan gayung
19 4 Tidak ada sarana cuci tangan
20
21 Air Minum
22 1 Sumur Gali Terlindung
23 2 Sumur Gali Tidak Terlindung
24 3 Sumur Pompa (Listrik/Tangan)
25 4 PDAM
26 5 Perpipaan Non PDAM
27 6 Mata Air Tidak Terlindung
28 7 Mata Air Terlindung
29 8 Sungai
30
31 Sampah (Pembuangan)
32 1 Lubang Terbuka
33 2 Tanah Terbuka / Pekarangan
34 3 Diangkut truk / mobil sampah
35 4 Dibakar
36 5 Komposter
37 6 Sungai
38
39 Limbah RT (Pembuangan)
40 1 Drainase umum dengan saluran te
41 2 Drainase umum dengan saluran te
42 3 Sungai dengan saluran terbuka
43 4 Sungai dengan saluran tertutup
44 5 Sumur Resapan
45 6 Tidak Ada
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
an angka pada masing-masing kolom yang

gsa dengan septictank

gsa tanpa septictank

embarangan

ngan Pakai Sabun)

akan gayung
sarana cuci tangan

ali Terlindung
ali Tidak Terlindung
mpa (Listrik/Tangan)

n Non PDAM
Tidak Terlindung

buka / Pekarangan
truk / mobil sampah

embuangan)
umum dengan saluran terbuka
umum dengan saluran tertutup
ngan saluran terbuka
ngan saluran tertutup