Lembar Verifikasi
Lembar Verifikasi
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :
PILAR
No NAMA DESA JAMBAN
ADA TIDAK Punya Septik Tidak Punya Septik
1 1 1 2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2 1
Catatan :
1.Rumah di foto
2. Jamban di foto
3. Akses Air di foto
PILAR 1 PILAR 2
Akses Air
Sharing BABS Tertutup BABS Terbuka
Ada Tidak CTPS TCTPS
0 1 1 1
0 1 1 1
PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
0 2 0 1 0 1