KARTU PENIMBANGAN

POSYANDU MELATI DUSUN PAMANJENGAN DESA MONCONGLOE K

A. IDENTITAS BAYI

1. Anak Ke : 11. NO. KIS Anak :

2. Tanggal Lahir : 12. Nama Ayah :

3. No. KK : 13. Nama Ibu :

4. Nik Anak : 14. Alamat Orang Tua :

5. Nik Bapak : 15. Buku KIA : Ada / Tidak Ada

6. Nama Anak : 16. IMD : Ya / Tidak

7. Jenis Keamin : Laki-Laki / Perempuan 17. ASI □ 0 Bln □ 1 Bln □ 2 Bln

8. Berat Badan Lahir : gram 18. Air Bersih : Pakai / Tidak

9. Panjang Badan Lahir : cm 19. Merokok : Ada / Tidak Ada

10. Lingkar Kepala : cm 20. Kecacingan : Pernah / Tidak

B. IMUNISASI DASAR
POLIO DPT
IMUNISASI DASAR HB0 BCG
1 2 3 4 1

Tanggal

NB : Coret yang tidak penting Warna Biru : Laki-laki

□ Beri tanda √ Warna Pink : Perempuan
MBANGAN
MONCONGLOE KECAMATAN MONCONGLOE

21. Riwayat Kehamilan :

22. Penyakit Penyerta :

23. Jamban/WC : Ada / Tidak

24. Pengguna Ak. Kb :

□ 3 Bln □ 4 Bln □ 5 Bln

DPT CAMPAK
IPV CAMPAK DPT LANJUTAN
2 3 LANJUTAN
C. DATA PENIMBANGAN
TAHUN : TAHUN : TAHUN :
TGL BB PB/TB LILA LK TGL bln BB PB/TB LILA LK TGL bln BB PB/TBLILA LK TGL
(Kg) (cm) (cm) (cm) (Kg) (cm) (cm) (cm) (Kg) (cm) (cm) (cm)
1 13 25

2 14 26

3 15 27

4 16 28

5 17 29

6 18 30

7 19 31

8 20 32

9 21 33

10 22 34

11 23 35

12 24 36

Pemberian Vit A : Pemberian Obat Cacing

Umur Februari Agustus
TGL
6-11 bln UMUR PEMBERIAN
1 - 2 thn
2 - 3 thn 2 - 3 thn
3 - 4 thn 3 - 4 thn
4 - 5 thn 4 - 5 thn
 TAHUN : TAHUN :
bln BB PB/TBLILA LK TGL bln BB PB/TB LILA LK
(Kg) (cm) (cm) (cm) (Kg) (cm) (cm) (cm)
37 49

38 50

39 51

40 52

41 53

42 54

43 55

44 56

45 57

46 58

47 59

48 60
NAMA BALITA : TGL LAHIR : NAMA ORANG TUA :
TAHUN : TAHUN : TAHUN :
TGL BB PB/TB LILA LK TGL bln BB PB/TB LILA LK TGL bln BB PB/TB LILA LK TGL bln
(Kg) (cm) (cm) (cm) (Kg) (cm) (cm) (cm) (Kg) (cm) (cm) (cm)
1 13 25 37

2 14 26 38

3 15 27 39

4 16 28 40

5 17 29 41

6 18 30 42

7 19 31 43

8 20 32 44

9 21 33 45

10 22 34 46

11 23 35 47

12 24 36 48

Pemberian Vit A : Pemberian Obat Cacing

TGL
Umur Februari Agustus UMUR PEMBERIAN
2 - 3 thn 2 - 3 thn

3-4 thn 3-4 thn

4-5 thn 4-5 thn

 ALAMAT :
TAHUN : TAHUN :
BB PB/TB LILA LK TGL bln BB PB/TB LILA LK
(Kg) (cm) (cm) (cm) (Kg) (cm) (cm) (cm)
49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60