DESA : JIPANG

KECAMATAN :
PUSKESMAS :

NO NAMA TEMPAT IBADAH TAKMIR / PENANGGUNGJAWAB TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Mengetahui,.................
Kepala Desa Jipang

(.......................................................)
DESA : SUNYALANGU
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

NO NAMA TEMPAT IBADAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TAKMIR/ PENANGGUNGJAWAB TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DESA : SINGASARI
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

NO NAMA TEMPAT IBADAH TAKMIR / PENANGGUNGJAWAB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31
32
33

Mengetahui,.................
Kepala Desa Singasari

(........................................)
DESA : PASIR WETAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

NO NAMA TEMPAT IBADAH TAKMIR / PENANGGUNGJAWAB TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Mengetahui,.................
Kepala Desa Pasir Wetan

(........................................)
DESA : SUNYALANGU
KECAMA:
PUSKES :

NO NAMA TEMPAT IBADAH TAKMIR / PENANGGUNGJAWAB TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Mengetahui,.................
Kepala Desa Sunyalangu

(........................................)