CHECKLIST PEMANTAUAN AIR

PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023

Lantai : 1
Bulan :
TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Ruangan Dapur P2
P3
P1
2 Ruang Nifas P2
P3
P1
3 Ruang UGD P2
P3
P1
4 Ruang Lansia P2
P3
P1
5 Toilet Lt.1 P2
P3
P1
Ruang Tunggu
6 P2
Pasien
P3
P1
7 Ruang ISPA P2
P3
P1
8 Ruang TB P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Kran berfungsi baik
P2 = Tidak terjadi kebocoran pipa
P3 = Aliran air mengalir dengan baik
R
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020
 CHECKLIST PEMANTAUAN AIR
PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023
Lantai : 2
Bulan :
TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Ruangan Gigi P2
P3
P1
2 Ruang Farmasi P2
P3
P1
3 Ruangan Tunggu P2
P3
P1
4 Ruang CINTTA P2
P3
P1
5 Ruang Laboratorium P2
P3
P1
6 Ruang BP I P2
P3
P1
7 Ruang BP II P2
P3
P1
Ruang Ruang
8 P2
Tindakan
P3
P1
9 Ruangan Gizi P2
P3
P1
10 Toilet Lt.2 P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Kran berfungsi baik
P2 = Tidak terjadi kebocoran pipa
P3 = Aliran air mengalir dengan baik
R
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020
 CHECKLIST PEMANTAUAN AIR
PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023
Lantai : 3
Bulan :
TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Ruangan Mata P2
P3
P1
2 Ruang KB P2
P3
P1
3 Ruang KIA P2
P3
P1
4 Ruang Imunisasi P2
P3
P1
5 Ruang PTM P2
P3
Ruangan P1
6 Akupunktur & P2
Yankesling P3
P1
7 Ruang CSSD P2
P3
P1
8 Ruang MTBS P2
P3
P1
9 Ruang Catin P2
P3
P1
10 Ruang tunggu MTBS P2
P3
P1
11 Ruang THT P2
P3
P1
12 Toilet Lt.3 P2
P3
P1
13 Ruang Vaksin P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Kran berfungsi baik
P2 = Tidak terjadi kebocoran pipa
P3 = Aliran air mengalir dengan baik
R
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020
 CHECKLIST PEMANTAUAN AIR
PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023
Lantai : 4
Bulan :
TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Ruang Kepala P2
Puskesmas
P3
P1
2 Ruang Tunggu Tamu P2
P3
P1
3 Ruang Pantry P2
P3
P1
4 Toilet Lt. 4 P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Kran berfungsi baik
P2 = Tidak terjadi kebocoran pipa
P3 = Aliran air mengalir dengan baik
R
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020
 CHECKLIST PEMANTAUAN AIR
PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023
Lantai : 5
Bulan :
TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Ruang Laundry P2
P3
P1
2 Toilet Lt. 5 P2
P3
P1
3 Mushola P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Kran berfungsi baik
P2 = Tidak terjadi kebocoran pipa
P3 = Aliran air mengalir dengan baik
R
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020