CHECKLIST PEMANTAUAN APAR

PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023

Bulan :

TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Ruang Tunggu Poli P2
24 Jam
P3
P1
2 Ruang Bersalin P2
P3
P1
3 Ruang Tunggu Lt 1 P2
P3
P1
4 Ruang Tunggu Lt 2 P2
P3
P1
5 Ruang Tunggu Lt 3 P2
P3
P1
6 Ruang Tunggu Lt 4 P2
P3
P1
7 Ruang Tunggu Lt 5 P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Tekanan dalam bar hijau
P2 = Tidak kadaluarsa
P3 = Hydrant berfungsi dengan baik
AR
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020
 CHECKLIST PEMANTAUAN GAS
PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT TAHUN 2023
Bulan :

TANGGAL
No Ruangan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P1
1 Dapur Gizi P2
P3
P1
2 Dapur Lt. 4 P2
P3

Paraf Petugas Security

Keterangan :
P1 = Tidak tercium bau gas
P2 = Kondisi tabung baik
P3 = Regulator tabung tidak bocor
 S
BARAT TAHUN 2023

KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Kesling

Shandra C. Tallamma, SKM

NIP. 199402032019032020