FORM MONITORING STBM 5 PILAR

RT/RW :
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Monitoring :
No Data Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Nama Kepala Keluarga dan
Jenis Jamban LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C
2. No. Induk Kartu Keluarga

3. Jumlah Jiwa dalam KK P: P: P: P: P: P: P: P: P: P:

(Dewasa-19 tahun ke atas) L: L: L: L: L: L: L: L: L: L:
Jumlah Jiwa dalam KK (Anak- P: P: P: P: P: P: P: P: P: P:
18 tahun ke bawah) L: L: L: L: L: L: L: L: L: L:
4. Jumlah anggota keluarga yang P: P: P: P: P: P: P: P: P: P:
disabilitas ( Dewasa-19 tahun ke L: L: L: L: L: L: L: L: L: L:
atas)
Jumlah anggota keluarga yang P: P: P: P: P: P: P: P: P: P:
disabilitas ( Anak-18 tahun ke L: L: L: L: L: L: L: L: L: L:
bawah)
 LEMBAR PENGAMATAN
PILAR 1 . STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (BABS)

PERKOTAAN/PERDESAAN Ya : Y Tidak: T

KK
No. Indikator Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Setiap orang di dalam rumah BAB di jamban sehat, termasuk anak, lansia,
perempuan hamil dan penyandang disabilitas
2. Kepemilikan jamban
Milik Sendiri
3. Bangunan Tengah (pilihan hanya satu)
a. Klosetnya menggunakan leher angsa
b. Kloset tidak menggunakan leher angsa (cemplung/plengsengan), lubang kloset
memiliki tutup agar serangga tidak menyentuh tinja
4. Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septic disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
termasuk rumah baru dibangun
c. Lubang tanah (cubluk)
d. Tidak ada tangki septik/ dibuang langsung ke
drainase/kolam/sawah/sungai/danau/laut dan pantai/tanah lapang/ kebun
5. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10m untuk cubluk (jika <10m maka
penampungan tinja harus kedap air, contoh: septic- tank beton, biofil, dll)
6. Tempat jongkok terbuat dari bahan yang aman dan kuat bagi pengguna
7. Terdapat akses untuk membersih dubur (air dan sabun)
 KK
No. Indikator Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Jika memiliki anggota keluarga yang menggunakan popok (pampers), pastikan tinja
dibuang di dalam kloset
9. Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah, kebun, sungai
KATEGORI JAMBAN/PERILAKU

Keterangan :
1. Aman : Jika no 1, 2 dan 3, 4a dan 5, 6, 7, 8, dan 9 dijawab YA
2. Layak : Jika no. 1, 2 dan 3, 4b dan 5, 6, 7, 8, dan 9 dijawab YA (untuk perdesaan maka 4c berlaku)
3. Belum Layak : Jika no. 1, 2 dan 3 dan 4a atau 4b dijawab TIDAK
4. BABS di tempat terbuka/OD : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak menggunakan fasilitas
5. BABS di tempat tertutup : Jika pertanyaan no. 1, 2, 3 dan 4d dijawab YA
6. Sharing/Bersama : Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi yang aman dan layak
7. Sharing Belum Layak: Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi yang belum layak
 PILAR 2 . CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)
KK Ket.
NO Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Memiliki sarana cuci tangan pakai sabun (tippy tap/ember/gayung/kran dll),
dengan air bersih mengalir dan dilengkapi sabun
Lokasi yang mudah dijangkau:
a. Berada di dalam rumah
b. Sarana CTPS tidak terletak di dalam jamban/kloset/kamar mandi
c. Di sekitar tempat makan atau dapur
d. Sarana tidak harus dibangun khusus, cukup dengan air mengalir dan sabun
sudah dihitung sarana
2. Setiap anggota keluarga mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun
(minimal 3 waktu kritis);
a. Setelah BAB
b. Sebelum menyiapkan/ mengolah makanan
c. Sebelum makan
d. Setelah menceboki anak
e. Setelah kontak dengan hewan
f. Sebelum menyusui bayi/menyuapi anak
3. Setiap anggota keluarga mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
yang benar
4. Cara pengambilan air : jari dan tangan tidak menyentuh wadah saat mengambil
air dalam ember
KATEGORI
Keterangan : CTPS : Jika no. 1, 2, 3 dan 4 dijawab YA
Tidak CTPS : Jika salah satu atau lebih dijawab TIDAK
 PILAR 3. PANGAN & AIR MINUM AMAN SEHAT
N KK
Indikator Ket.
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Mengkonsumsi air minum :
a. Yang melalui proses pengolahan (misalnya : merebus, klorin cair/klorin
padat, UV, sodis, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Catatan :
Untuk yang air baku tidak keruh maka pertanyaan 1 b jawabannya YA
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari
bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas
dan garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau
mulut)
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga
kebersihannya.
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
disimpan di tempat yang terlindung dari tikus, kecoa, dll
b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
4. Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar
(tertutup).
5. Wadah minum dibersihkan secara rutin
KATEGORI
Keterangan : PAS : Jika pertanyaan 1, 2, 3, 4 dan 5 dijawab YA
 TPAS : Jika pertanyaan 1, 2, 3, 4 dan 5, salah satu atau lebih dijawab TIDAK
Jika 1a, dan 1 b dijawab YA maka mengkonsumsi air minum
Jika 1a, dijawab YA dan 1.b, dijawab TIDAK maka tidak mengkonsumsi air minum

PILAR 4. PENGAMANAN SAMPAH RUMAH TANGGA

N KK
Indikator Ket.
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
2. Ada perlakuan yang aman (ditimbun, dijadikan kompos, dibuang
ke TPS, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran
drainase/tempat terbuka)
3. Ada tempat sampah yang kuat, tertutup dan mudah dibersihkan
(dalam rumah)
4. Telah melakukan pemilahan sampah
KATEGORI
Keterangan :
1) PSRT : Jika no 1,2, 3 dan 4 dijawab YA
2) Tidak PSRT : Jika salah satu atau empat-empatnya dijawab TIDAK
 PILAR 5. PENGAMANAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA
N KK
Indikator Ket.
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair
rumah tangga (Limbah cair dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC Umum)
2. Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non-kakus)
yang kedap dan tertutup.
3. Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan
limbah cair
4. Ada perlakuan aman terhadap limbah cair rumah tangga
(misalnya, menyiram tanaman)
KATEGORI
Keterangan :
1) PLCRT : Jika no 1, 2, 3 dan 4 dijawab YA
2) Tidak PLCRT : Jika salah satu atau keempatnya dijawab TIDAK
 REKAPITULASI MONITORING 5 PILAR
KELURAHAN/KECAMATAN : ............................................................
SKOR (Ya : 1; Tidak: 0)

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

NO. NAMA KK SHARING BABS
BELUM BELUM TERTUTUP
AMAN LAYAK SHARING OD CTPS TCTPS PAS TPAS PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
LAYAK LAYAK

 1.

 2

 3.

 4.

 5.

 6.

 7.

 8.

 9.

 10.
.............., ......................

Yang melaporkan,

(nama kader)