FORM MONITORING STBM 5 PILAR

PILAR 1 . STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN PERKOTAAN

KK
NO
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Buang air besar di jamban

Kepemilikan jamban
2.
Milik Sendiri

Bangunan Tengah
3.
Kloset nyamenggunakan leherangsa

Bangunan Bawah (pilihan hanyasatu)

a. Tangki septic disedot setidaknya sekaldalam3-5 tahun

terakhir atau Disalurkan keSistem Pengolahan Air

Limbah (SPAL)

4.
b. Tangki septic yang tidak pernah disedot lebih dari 5

tahun terakhir, atau Termasuk rumah baru dibangun

c. Lubang tanah (cubluk) atatidak adatang

kiseptik/dibuang langsung
kedrainase/kolam/sawah/sungai/
danau/lautdanpantai/tanah lapang/kebun

KATEGORI JAMBAN/PERILAKU

Keterangan :
1. Akses Aman : Jika no 2 dan 3 dan 4 A dijawab YA
2. Akses Layak : JIka no. 2 dan 3 dan 4 B dijawab YA
3. Akses Belum Layak :
a. Jika no. 2 dan 3 dan 4C dijawab YA
b. Menggunakan Bersama-sama fasilitas akses belum layak.
4. OD/BAB Sembarangan di tempat terbuka : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak menggunakan fasilitas
5. Sharing/Bersama : Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi Akses Amandan Layak

Pedesaan
KK
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Buang air besar di jamban
Kepemilika jamban
2.
Milik Sendiri
Bangunan Tengah
3.
Klosetnya menggunakan leherangsa
Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septic disedot setidakny asekali dalam3-5

tahun terakhir,atau
 Disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

b. Tangki septic yang tidak pernah disedot lebihdari 5

4.

tahun terakhir, atau Lubang tanah (cubluk)

Termasukrumahbarudibangun
c. Tidak ada tangki septik/dibuang langsung

kedrainase/kolam/sawah/sungai/

danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun

KATEGORI JAMBAN/PERILAKU L S A BL BL OD

Keterangan :
1. Akses Aman : Jika no 2 dan 3 dan 4 A dijawab YA
2. Akses Layak : JIka no. 2 dan 3 dan 4 B dijawab YA
3. Akses Belum Layak :
a. Jika no. 2 dan 3 dan 4C dijawab YA
b. Menggunakan Bersama-sama fasilitas akses belum layak.
4. OD/BAB Sembarangan di tempat terbuka : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak menggunakan fasilitas
5. Sharing/Bersama : Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi Akses Amandan Layak

PILAR 2
KK
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memiliki sarana cucitangan pakai sabun, dengan air

bersih mengalir dan dilengkapi sabun

1. Lokasi : Y Y T
a. Sarana yang di dalam jamban/kloset/kamar

mandi tidak termasuk

b. Disekitar tempat makan ataudapur
Mengetahui waktu waktu kritis cuci tangan pakai

sabun;
a. Setelah BAB
b. Sebelum menyiapkan/mengolah
makanan
2. c. Sebelum makan Y T
d. Setelah menceboki anak

e. Setelah kontak dengan hewan

f. Sebelum menyusui bayi/menyuapi anak

Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis
3. Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun Y T

KATEGORI CTP TCT TCT

S PS PS

Keterangan :

Rumah tangga melakukan Pilar 2 jika ke no 1 dan 2 dan 3 dijawab YA

PILAR 3
KK

NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. Mengkonsumsi air minum Y Y

a. Yang melalui proses pengolahan (misalnya :

merebus, klorincair/klorin padat, UV, sodis, keramik

filter, RO)

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan

T Y
Catatan :

Untuk yang air baku tidak kerumah pertanyaan 1 b

jawabannya YA

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca
2. dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas dan garpu)dan Y Y
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan
atau mulut)
Menyimpan peralatan pengolah pangandengan

amandan menjaga kebersihannya.

a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak

3. kotor, tidakberdebu dan disimpan di tempat yang Y Y

terlindung daritikus, kecoa, dll

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak

kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih

Menutupmakanandan minuman yang disajikan

4. denganbaikdanbenar. Y Y

KATEGORI TPA PAS

S
Keterangan :

1. Pertanyaan 1.
 Jika 1.adan 1.b dijawab YA maka mengkonsumsi air minum

Jika1.a dijawab YA dan 1.b dijawab TIDAK maka tidak mengkonsumsi air minum

2. Jika pertanyaan 1, 2, 3 dan 4 dijawab YA maka disebut PanganAmanSehat

PILAR 4
KK
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan
1. Y Y T Y
sekitar rumah
Ada tempat sampah yang kuat dan mudah
2. Y Y Y T
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar,

3. Y T Y T
tidak dibuang kesungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka)
TPSR TPSR TPSR
KATEGORI PSRT T T T

Keterangan :

Rumah tangga melakukan Pilar 4 :

1) PSRT : Jika no 1,2 dan 3 dijawab YA

2) Tidak PSRT : Jika salah satu atau tiga-tiga nya dijawab TIDAK

PILAR 5
KK
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
1.
limbah cair rumah tangga (non kakus)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
2.
(non kakus) yang kedap dan tertutup
KATEGORI

Keterangan :

Rumah tangga melakukan Pilar 5 :

1) PLCRT : Jika no 1 dan 2 dijawab YA

2) Tidak PLCRT : Jika salah satu atau dua-duanya dijawab TIDAK

KK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

KK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KK

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

KK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
REKAPITULASI MONITORING 5 PILAR KELURAHAN/KECAMATAN : ..........................................................

PILAR 1 PILAR 2
ANGGOTA
NO. NAMA KK
KELUARGA AKSES
AKSES AKSES OD TIDAK
SHARING BELUM CTPS
AMAN LAYAK Terbuka CTPS
LAYAK
1.
2
 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

TIDAK
TIDAK TIDAK
PAS PSRT PLCRT PSRT
PAS PSRT
PLCRT