1

No Urut

TTD DAN CAP

NAMA KADUS
Nama Kab/Kota

Nama Puskesmas
Nama Kecamatan
Nama Desa/Kel/Banjar

2
No KK

3
Nama KK

Jml Jiwa
:
:
:
:

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

5
1

Buang Air Besar di Jamban

TTD
6
2

Jamban Milik Sendiri

NAMA KADER
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
a

3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem

Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

b

Tidak = T
8

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

3

termasuk rumah baru dibangun

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

d
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
Latitude

tanah lapang/kebun
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;
Longitude

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a

Sebelum makan;
14

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

15
Ya = Y ; Tidak = T

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi

c

16

makan bayi/Blita
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

menjawab 3 waktu kritis) :

Setelah BAB /Kecil;

17
tangan pakai sabun (Minimal dapat
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

NAMA KADUS NAMA KADER
TTD DAN CAP TTD
 No. Urut

TTD DAN CAP

Yang melalui proses pengolahan (misal :

NAMA KADUS
a

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO)

minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,

19
seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan 2
jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil

20
dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)

a

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

21
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )

b

tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

22
tempat yang bersih
Menyimpan peralatan pengolah

kebersihannya, termasuk seluruh

pangan dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan
4

23
baik dan benar.
1

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

24

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25

dibersihkan
Tidak = T

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

3

26

sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

TTD
4

Telah melakukan pemilahan sampah

27

NAMA KADER
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah
cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
1

28

sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC

umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2

29

kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Akses Air Bersih (PDAM/Sumur Bor/Sumur Gali/Perpipaan

31

Swadaya/Perlindungan Mata Air Beji)

Pilih salah satu
NAMA KADUS NAMA KADER
TTD DAN CAP TTD