Template Lembar Monitoring - Verifkasi Pilar STBM

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : DKI Jakarta
Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Kubu Raya
Kode Kecamatan : ###
Nama Kecamatan : Sungai Ambawang
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Karya III
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

1 2 3 4 1 2 3
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

a b c d a b c d
saat Waktu-waktu kritis CTPS

Buang Air Besar di Jamban
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Sebelum mengolah dan menghidangkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Tangki septik disedot setidaknya sekali
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Dibuang langsung ke drainase/kolam/
atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Kloset Leher Angsa
memberi makan bayi/Blita

No Urut
Jlj Jiwa
No KK
Cubluk / Lubang Tanah

Nama KK
tanah lapang/kebun
Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
makanan;
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 32010022111 Budi Setiawan 5 Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
2
3
4
5
6
7
8
9
10
a
T
18
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
Y
b
19
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau
Mengkonsumsi air minum

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
T
2
20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)
Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a
Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
T
b
22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan
termasuk seluruh
di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan
Y
4
23
baik dan benar.
T Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
24
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2
25
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

T
3
26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Y
4
27
Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
T
1
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2
29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;

9
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Yang melalui proses
pengolahan (misal :
merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, a
sodis, Filtrasi, keramik
filter, RO)
1
Jika air baku keruh

dilakukan pengolahan,
b
Mengkonsumsi air minum
seperti : pengendapan
atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam

wadah yang tertutup rapat, kuat,
terbuat dari bahan stainless steel,
2
keramik, kaca dan jika terbuat dari

plastik tanda gelas dan garpu) dan
diambil dengan cara yang aman
(tidak tersentuh tangan atau mulut)
Peralatan makan (piring,

sendok, garpu, dll) tidak
kotor, tidak berdebu dan
disimpan di tempat yag

terlindung dari tikus,
kecoa, dll
3
Peralatan masak (panci,

penggorengan, dll ) tidak
b
kotor, tidak berdebu, di

dengan aman dan menjaga
simpan di tempat yang

kebersihannya, termasuk seluruh
bersih
Menyimpan peralatan pengolah pangan
Menutup makanan dan minuman

4
yang disajikan dengan baik dan

benar.
Tidak ada sampah berserakan di

1
lingkungan sekitar rumah
Ada tempat sampah yang tertutup,

2
kuat dan mudah dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak

dibakar, tidak dibuang ke
3
sungai/kebun/saluran drainase/
tempat terbuka)
Telah melakukan pemilahan

4
sampah
Tidak terlihat genangan air di

sekitar rumah karena limbah cair
domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber

dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah

2
cair rumah tangga (non kakus)

yang kedap dan tertutup.
Terhubung dengan sumur resapan

3
dan atau sistem pengolahan limbah

(IPAL Komunal/ sewerage system)

39
40
9
8
7
6
5
4
3
2
1
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
NO.
URUT
RT.
KELURAHAN
2
NO. KK
PETUGAS MONIVER
:
:
3
MARGO MULYO
NAMA KK
4
Jlh Jiwa
5
1
6
2
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
7
a
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem

Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

b
Y ; Tidak = T
8
disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
3
termasuk rumah baru dibangun

c

d
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

lapang/kebun
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =
4
11
Kloset Leher Angsa
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan

1
12
sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada saat Waktu-

waktu kritis CTPS

2
13

a
14
Sebelum makan;

b
= Y ; Tidak = T
15
makanan;
3
Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi

c
16
waktu kritis) :
makan bayi/Blita
cuci tangan pakai sabun
d
(Minimal dapat menjawab 3
17
Setelah BAB /Kecil;

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya
Mengetahui waktu-waktu kritis

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,

1
Filtrasi, keramik filter, RO)

minum
19
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,

Mengkonsumsi air
seperti : pengendapan atau penyaringan

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil
2
20
dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)

a
21
tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
3
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )

22
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

tempat yang bersih
Menyimpan peralatan pengolah

pangan dengan aman dan menjaga
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik

4
23
dan benar.
1
24
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

2
25
dibersihkan
PILAR 4
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

3
26
sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
4
27

PERTANYAAN PENGAMATAN
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
1
28
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC

umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

PERTANYAAN

3
30
PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Isi jawaban dengan huruf yang
sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
25
9
8
7
6
5
4
3
2
1
23
22
21
20
19
18
17
16
15
13
12
11
10
1
NO.
URUT
RT.
KELURAHAN
2
NO. KK
PETUGAS MONIVER
: 37
ARIFIN
ROHANI
NGATINI
WINARTO
HARYANTO
ANI SUNSAI
SUHERMAN
SYAHRUDIN
RAHMAT HS
SUGIAN NUR
TRI MULYADI
NUGROHO. F
SITI FATIMAH
BAMBANG. W
YUSUF WANDI
ARDIANSYAH.S
3
DANIEL PALOBO
DENI RAMADAN
FAISAL RAHMAN
GILANG RESKY. R
ANJAS SAMUDRA
AGUS SULIASNYAH
: MARGO MULYO
NAMA KK
MAHARANI ANJELINA
: RICKY ADYWANTO
1
4
6
4
4
1
4
3
2
2
2
5
1
2
5
3
5
1
2
3
4
3
2
Jlh Jiwa
5
1
6
2
7
a


b
Y ; Tidak = T
8
3

c
9

d
10

lapang/kebun
4
11
Kloset Leher Angsa

1
12

waktu kritis CTPS

2
13

a
14
Sebelum makan;

b
= Y ; Tidak = T
15
makanan;
3

c
16
waktu kritis) :
makan bayi/Blita
d
17
Setelah BAB /Kecil;


18

1

minum
19

Mengkonsumsi air

2
20

a
21

3

22

tempat yang bersih


4
23
dan benar.
1
24

2
25
dibersihkan
PILAR 4

3
26

4
27


1
28

umum)

2
29

PERTANYAAN

3
30
PENGAMATAN PILAR 5

24 JUNAIDI 4
25 RACHMAD K 3
26 RUDI HARTONO 6
27 SUTRIS SETIAWAN 6
28 DAINO SELAMET.S 1
29 YOHANES TATO P 3
30 EDY DEDI DOMIS. S 2
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
9
8
7
6
5
4
3
2
1
23
22
21
20
19
18
17
16
15
13
12
11
10
1
NO.
URUT
RT.
KELURAHAN
2
NO. KK
PETUGAS MONIVER
: 37
SLAMET
JAKARIA
SARIMAN
SUPARNO
NIWINIAH
ERNAWATI
MUZAQQIR
ANDI ALFIAN
H, MARIATUL
RIFKY YODIAN
MOCH FARUQ
3
FINA HERAWATI
SUMARDI DIMAN
RULLY ARIFIANTO
ACHMAD ZAILANI
M.RIDWAN TOYIB
H. ASNAWAI ONEL
: MARGO MULYO
TONY SUHARTONO
INDAH SRI NINGSIH
NAMA KK
NABILA NUR ALIYAH

: RICKY ADYWANTO
SOFYAN SYAMSUDDIN
MARIA ELTIA BUNGA K
WILLY FADJRI PRATAMA

4
3
4
3
3
2
3
1
2
1
3
2
4
3
4
4
7
1
1
2
5
2
2
2
Jlh Jiwa
5
1
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
6
2
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
7
a


b
Y ; Tidak = T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
3

c
9

d
10

lapang/kebun
4
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
11
Kloset Leher Angsa

1
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12

waktu kritis CTPS

2
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13

a
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14
Sebelum makan;

b
= Y ; Tidak = T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15
makanan;
3

c
T
T
T
Y
T
Y
T
T
T
T
T
Y
Y
T
T
Y
T
T
T
T
T
T
T
16
waktu kritis) :
makan bayi/Blita
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17
Setelah BAB /Kecil;

Y
a
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

18

1

minum
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
19

Mengkonsumsi air

2
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

a
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

3

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

tempat yang bersih


4
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
23
dan benar.
1
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24

2
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
25
dibersihkan
PILAR 4

3
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
26

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
4
27


T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
28

umum)

2
Y
Y
Y
Y
Y
T
T
Y
Y
Y
T
Y
T
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
29

PERTANYAAN

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
T
30
PENGAMATAN PILAR 5

24 SUPRIYANTO 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T T T
25 DEDDY KUSPRIYANTO 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T T T
26 HJ. NOOR HAMDIAH 1 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T Y T
27 ADAM NURAWAL S. 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T Y T
28 USMAN 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T T T
29 LINGGA CITRA HERAWAN 4 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T Y T
30 SAFWAN SYARWANI 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T Y T
31 NINUK MAYASARI 4 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
32 PAISAL 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
33 HEWUNI JULIANI DORA 1 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
34 NIRMAYANI NATA 1 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
35 FARIDH IRSAN S 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
36 SUGIANTO YOSIE N 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T T T
37 SUBLIANSYAH 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
38 IKHWAN 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
39 SAMSIR ALANG 3 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
40 BAMBANG. S 7 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
41 OKI IRAWAN 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
42 SURIANA 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T T T
43 DAVID 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
44 H.ABDUL KADIR MUNSYI 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
45 TRITANTO DEWO ANGGORO 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
46 HJ. PARIATI 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
47 M.SYAIFUL HASAN 3 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T T T
48 MOH ZAINI 5 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T T T
49 RENNY ISMIATI 1 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
50 SAIFUL MASRI,Drs 5 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
51 ARMIN 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
52 AMIRUDDIN 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
53 NDANG SUHERI 1 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
54 NURDANIAH 4 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
55 HELDIAN NUR 4 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
56 SANA TAUFAN A 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
57 BAKIRJO 5 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
58 RIKI SATRIA PUTRA 5 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
59 ACHMAD ILHAMSYAH 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
60 UMAR NAERULLAH 4 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
61 MARSELINUS SANI KELEN 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T T T
62 FREDY ST 8 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
63 SYAPARUDDIN 7 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
64 M.ERY SETIADI 2 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
65 NURDIN 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T
66 RAHMAT YADI 3 Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T Y T

Template Lembar Monitoring - Verifkasi Pilar STBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Lembar Monitoring - Verifkasi Pilar STBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

saat Waktu-waktu kritis CTPS

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Sebelum mengolah dan menghidangkan

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Sebelum menyusui anak, Sebelum

memberi makan bayi/Blita

Cubluk / Lubang Tanah

Setelah BAB /Kecil;

Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

Peralatan masak (panci, penggorengan,

di tempat yang bersih

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

T Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;

Jika air baku keruh

Menyimpan air minum di dalam

keramik, kaca dan jika terbuat dari

Peralatan makan (piring,

disimpan di tempat yag

Peralatan masak (panci,

kotor, tidak berdebu, di

simpan di tempat yang

Menutup makanan dan minuman

yang disajikan dengan baik dan

Tidak ada sampah berserakan di

lingkungan sekitar rumah

Ada tempat sampah yang tertutup,

kuat dan mudah dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak

Telah melakukan pemilahan

Tidak terlihat genangan air di

tergenang dapat menjadi sumber

Ada saluran pembuangan limbah

cair rumah tangga (non kakus)

Terhubung dengan sumur resapan

dan atau sistem pengolahan limbah

(IPAL Komunal/ sewerage system)

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam

3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

termasuk rumah baru dibangun

Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

Formulir Pendataan/Monitoring/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa