Lembar MoITORING

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :

2
Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : KOTA
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
6171050703080014
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Nama KK 33
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Abdul Said
Mardianto
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Sumardi
Maryadi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Jumlah Jiwa 0
Jumlah Jiwa yang menetap 0
Jumlah Sarana dimiliki 5 4 5 3 4 4 5 30
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
2 Jamban milik sendiri Y Y T Y Y T T T T T T T Y Y Y T T T T T T T Y Y Y T T T T T T T Y
3 Kloset Leher Angsa y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a.
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,
atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) y T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih dari 5
tahun terakhir atau termasuk rumah baru dibangun. T t T T Y Y T T T Y Y T T T Y Y T T T Y Y T T T Y Y T T T Y Y T T
c. Cubluk / Lubang Tanah T y Y Y T T Y Y Y T T T T Y T T Y Y Y T T T T Y T T Y Y Y T T T T
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/ danau/laut
dan pantai/ tanah lapang/kebun T T T T T T T T T T T Y Y T T T T T T T T Y Y T T T T T T T T Y Y
AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
LAYAK : 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
SHARING : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 9
BELUM LAYAK : 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 14
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
1 33
Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
1
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
KOTA
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
Jumlah Sarana dimiliki 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

dari 5 tahun terakhir atau termasuk rumah baru dibangun.
c. Cubluk / Lubang Tanah

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/
danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
KOTA
JUMLAH
Nomor KK / NIK
Nama KK 0
Jumlah Jiwa 0
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Jumlah KK : 33
Jumlah Jiwa : 0
Jumlah Jiwa yang menetap : 0
Jumlah Sarana dimiliki : 30
AMAN : 1
LAYAK : 3
SHARING : 9
BELUM LAYAK : 14
OD TERTUTUP : 3
OD TERBUKA : 3
1 JUMLAH Sub TOTAL : 33
Hasil Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas
Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten / Kota : 0
JML KK AMAN LAYAK SHARING BELUM LAYAK OD TERTUTUP OD TERBUKA
0 0 1 3 9 14 3 3
2
Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : KOTA
6171050703080014
Nomor KK / NIK
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Nama KK
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Abdul Said
Mardianto
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Sumardi
Maryadi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki 5 4 5 3 4 4 5
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1
KOTA
6171050703080014
Nomor KK / NIK
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Nama KK
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Abdul Said
Mardianto
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Sumardi
Maryadi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Jumlah Jiwa
Jumlah Sarana dimiliki 5 4 5 3 4 4 5
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Sarana dimiliki
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
KOTA
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
(SPAL)


AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1
KOTA
JUMLAH
0
0
30
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
30
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KOTA
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#REF!
0
0
0
0
0
0
0
0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Nama KK
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
0
0
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis T Y Y Y T T Y y t y 10
CTPS
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan
pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
2 kritis) : T Y T T Y Y Y y t y
a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d.
Setelah BAB /Kecil; d. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.
3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

sabun T Y T Y Y T Y y t t
CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH 10
1 Dusun / Desa / Kelurahan :
2 Kecamatan :
3 Kabupaten / Kota :
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Nomor
Pertanyaan dan Pengamatan

0

1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis 0
CTPS
2
kritis) :

hewan/unggas.

sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2
kritis) :

hewan/unggas.

sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2
kritis) :

hewan/unggas.

sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1 dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya : Mudah 0
dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis CTPS
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

hewan/unggas.
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor
0

2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 10
CTPS : 3
TIDAK CTPS : 7
JUMLAH SUB TOTAL : 10
Hasil Monitoring* /Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas
Desa : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten / Kota : 0
JML KK CTPS TIDAK CTPS
###
1 20 6 14
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0

1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis T Y Y Y T T Y y t y 10
CTPS
2 kritis) : T Y T T Y Y Y y t y

hewan/unggas.

sabun T Y T Y Y T Y y t t
CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH 10
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2
kritis) :

hewan/unggas.

sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2
kritis) :

hewan/unggas.

sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2
kritis) :

hewan/unggas.

sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor
0

1
CTPS
2

hewan/unggas.
3
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
CTPS : 3
TIDAK CTPS : 7
1 JUMLAH SUB TOTAL : 10

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
H. Jamal
Mustofa
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
3 5 4 5 6 5 3 2 3 4 40
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) T Y Y Y T T Y y t y 10
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut) T Y y T Y Y Y y t y
Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh : T Y Y Y T T Y y t y
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak
berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus,
kecoa, dll
b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak

berdebu, di simpan di tempat yang bersih
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan
benar. T Y y Y Y T Y y y T
PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH : 10
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
pengendapan atau penyaringan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh :

kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
1 Mengkonsumsi air minum.


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
H. Jamal
Mustofa
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
3 5 4 5 6 5 3 2 3 4 40
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) T Y Y Y T T Y y t y 10
pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan T Y y T Y Y Y y t y

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh : T Y Y Y T T Y y t y
kecoa, dll
benar. T Y y Y Y T Y y y T
PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH : 10
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
pengendapan atau penyaringan.


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
1 Mengkonsumsi air minum.
pengendapan atau penyaringan.


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
PAMMRT : 6
TIDAK PAMMRT : 14
Hasil Monitoring* /Verifikasi*Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas
Desa : Karya III / Jawa Tengan

Kecamatan : Sungai Ambawang
Kabupaten / Kota : Kubu Raya
TIDAK
JML KK PAMMRT
PAMMRT
###
1 20 6 14
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh

kecoa, dll

benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh

kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Nomor
Jumlah Jiwa

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


kecoa, dll
benar.
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
CTPS : 0
TIDAK CTPS : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
1
2
3
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
4
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
5
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Jumlah Jiwa
Amran Rosiada
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
H. Jamal
Mustofa
Miyatun
Sumardi
Maryadi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Sinawi
Diman
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
1 Tidak
rumah
ada sampah berserakan di lingkungan sekitar T Y Y Y T T Y y t y 10
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan T Y y T Y Y Y y t y
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T Y Y Y T T Y y t y
4 Telah melakukan pemilahan sampah T Y y Y Y T Y y y t
PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 JUMLAH 10
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar 0

rumah
2 dibersihkan
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
4 Telah melakukan pemilahan sampah
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 rumah 0
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
JUMLAH KK TER ENTRI :### 10
P S R T :### 4
TIDAK PSRT :### 6
1 JUMLAH SUB TOTAL :### 10
Hasil Monitoring* /Verifikasi* Pengamanan Sampah Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas

TIDAK
JML KK PSRT
PSRT
1 10 4 6
Dusun / Desa / Kelurahan :
1
Kecamatan :
2
Kabupaten / Kota :
3
Nama Puskesmas :
4
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
5
Nama-nama Petugas Moniver :
6
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
1 Tidak
rumah
ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
0
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor
Pertanyaan dan Pengamatan 0


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 rumah 0
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor


rumah
2 dibersihkan
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
PSRT : 0
TIDAK PSRT : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Syuhada
Suwarso
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T Y Y Y T T Y y t y 10
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.
2 T Y T T Y Y Y y t y
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau

sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system) T t T Y Y T Y y 0 t
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
1 JUMLAH TOTAL 10
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor 0

2

sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1

2

sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1

2

sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1

2

sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) 0
2 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah


sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


sewerage system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
PLCRT : 2
TIDAK PLCRT : 8
Hasil Monitoring* /Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas

TIDAK
JML KK PLCRT
PLCRT
1 10 2 8
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
1
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, 0
termasuk kran umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

2
(non kakus) yang kedap dan tertutup.
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage
system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1

2

system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1

2

system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum) 0
2 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga


system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0

1

2

system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
2 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
JUMLAH
Jumlah Jiwa
Nomor

0


system)
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
PLCRT : 0
TIDAK PLCRT : 0
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Kelurahan/Desa
Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :
1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)
Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh ……..
Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Kelurahan/Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :
1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free) Kelurahan

BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK SHARING
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
0 1 3 9 14 3 3 0
Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free) Desa

BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK SHARING
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK CTPS TIDAK CTPS
20 6 14 1
3. Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
20 6 14 1
4. Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
10 4 6 1
5. Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
10 2 8 1
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
Paman APIQ telah merumuskan cara cepat menyelesaikan masalah himpunan. Khususnya irisan 2 himpunan, irisan
Gabungan = I1 - I2 + I3 - I4 + ....
Misal dari 30 anak, suka sepak bola 20 anak, dan suka bulu tangkis 15 anak. Berapa anak yang suka keduanya?
30 = (20 + 15) - I2
30 = 35 - I2
Maka
I2 = 5 (Selesai).
Contoh lagi: Dari 130 anak, suka pop 80, suka klasik 40, dan suka rock 70. Suka pop dan klasik 24, suka klasik rock 23
130 = (80 + 40 + 70) - (24 + 23 + 28) + I3

130 = 190 - 75 + I3
130 = 115 + I3
I3 = 15 (Selesai).
Tetapi diagram Venn mulai menemukan kesulitan jika harus menggambarkan konsep irisan 4 himpunan atau lebih.
Mari berpetulang konsep irisan himpunan bersama Paman APIQ.
Konsep yang lebih mudah dari diagram Venn adalah pengenalan pola. Paman APIQ membuat pola:
Banyaknya anggota Gabungan = Tunggal – Rangkap
Dalam hal irisan 3 himpunan atau lebih banyak himpunan bahkan polanya makin cantik.
Banyaknya anggota himpunan Gabungan =
Irisan 1 – Irisan 2 + Irisan 3 – Irisan 4 …
ontoh soal:
Banyaknya anggota dari |A U B U C U D| jika setiap himpunan berukuran 50, setiap irisan dari dua himpunan beruk
a. 44 b. 54
c. 58 d. 48
n Gabungan =
= Irisan 1 – Irisan 2 + Irisan 3 – Irisan 4
= 4.50 – 6.30 + 4.10 – 2
= 58 (Selesai).
snya irisan 2 himpunan, irisan 3 himpunan, irisan 4 himpunan, sampai irisan n himpunan. Rumus sederhananya adalah...
nak yang suka keduanya?
an klasik 24, suka klasik rock 23, dan suka pop rock 28. Berapakah yang suka ketiganya?
irisan 4 himpunan atau lebih.
embuat pola:
san dari dua himpunan berukuran 30, setiap irisan dari 3 himpunan berukuran 10, dan irisan dari keempat himpunan berukuran 2, adalah
nya adalah...
impunan berukuran 2, adalah….

RENCANA TINDAK LANJUT
ORIENTASI SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
HOTEL MULTI, 22 SEPTEMBER 2021
DESA :
NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU PELAKSANAAN TARGET ODF
KEPALA DESA
(.......................................)

Lembar MoITORING

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar MoITORING

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.

1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

1 JUMLAH Sub TOTAL : 33

Hasil Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas

JML KK AMAN LAYAK SHARING BELUM LAYAK OD TERTUTUP OD TERBUKA

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot atau disedot lebih

c. Cubluk / Lubang Tanah

Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

Pertanyaan dan Pengamatan

Formulir Pendataan/Monitoring/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.

Hasil Monitoring/Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas