Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman
No.Rumah , Nama KK dan

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
5 7 12
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y Y Y 9

2 Jamban milik sendiri Y Y Y T T T Y Y Y

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y T T T Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) Y T T Y T T T T T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau T Y T T Y T T T T
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah T T Y T T T Y Y Y

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T Y T T T
lapang/kebun

AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
 LAYAK : 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
SHARING : 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman
No.Rumah , Nama KK dan

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis T Y Y Y T T Y y t y 10
2 Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan T Y T T Y Y Y y t y
pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d.
Setelah BAB /Kecil; e. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.
3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai T Y T Y Y T Y y t t
sabun

CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

1 JUMLAH TOTAL 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza

Pertanyaan dan Pengamatan

3 5 4 5 6 5 3 2 3 4 40
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
 a. Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, T Y Y Y T T Y y t y 10
Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,
seperti : pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
2 Menyimpan air minum di dalam wadah yang T Y y T Y Y Y y t y
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
3 Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan T Y Y Y T T Y y t y
aman dan menjaga
a. Peralatan makankebersihannya,
(piring, sendok,termasuk
garpu, dll)
tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )

tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di
tempat yang bersih
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan T Y y Y Y T Y y y T
dengan baik dan benar.

PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH TOTAL 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan
1 sekitar rumah T Y Y Y T T Y y t y 10
2 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan T Y y T Y Y Y y t y
3 mudah
Ada dibersihkan
perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak T Y Y Y T T Y y t y
4 dibuang ke sungai/kebun/saluran
Telah melakukan pemilahan sampahdrainase/ T Y y Y Y T Y y y t

PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 JUMLAH TOTAL 10
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman
No.Rumah , Nama KK dan

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan
karena limbah cairhuruf yang(Limbah
domestik sesuai cair
Kriteria
yang; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T Y Y Y T T Y y t y 10
2 penyakit, termasuk
Ada saluran kran umum
pembuangan limbahatau
cairWC
rumah T Y T T Y Y Y y t y
3 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau T t T Y Y T Y y 0 t
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 1 3 2 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 3 2 2
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
1 0 3 7 3 7 4

1 0 3 7 3 7 4
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
6 2 8

6 2 8
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KECAMATAN
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 1 3 2 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 3 2 2
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
1 0 3 7 3 7 4

1 0 3 7 3 7 4
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
6 2 8

6 2 8
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KABUPATEN/KOTA
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 1 3 2 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 3 2 2
 PILAR 2 PILAR 3
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT
1 0 3 7 3 7

1 0 3 7 3 7
 PILAR 4 PILAR 5
PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
4 6 2 8

4 6 2 8
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh
……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

SHARING BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
98 12 24 4 40 14 4 1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK C T P S TIDAK CTPS
30 12 18 1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
36 18 18 1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
36 18 18 1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
36 18 18 1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39 39 39
No.Rumah , Nama KK dan

Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan ely
5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y T Y Y

2 Jamban milik sendiri Y Y T T T Y Y T T T

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y T Y T Y Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) Y T Y T T T T t T T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau T Y T Y T T Y t T T
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T Y T T t Y Y

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T Y T y T T
lapang/kebun
 AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman
No.Rumah , Nama KK dan

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis T Y Y Y T T Y y t y 10
2 Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan T Y T T Y Y Y y t y
pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d.
Setelah BAB /Kecil; e. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.
3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai T Y T Y Y T Y y t t
sabun

CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

1 JUMLAH TOTAL 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza

Pertanyaan dan Pengamatan

3 5 4 5 6 5 3 2 3 4 40
 Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, T Y Y Y T T Y y t y 10
Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,
seperti : pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
2 Menyimpan air minum di dalam wadah yang T Y y T Y Y Y y t y
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
3 Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan T Y Y Y T T Y y t y
aman dan menjaga
a. Peralatan makankebersihannya,
(piring, sendok,termasuk
garpu, dll)
tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )

tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di
tempat yang bersih
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan T Y y Y Y T Y y y T
dengan baik dan benar.

PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH TOTAL 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza

Pertanyaan dan Pengamatan

0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan
1 sekitar rumah T Y Y Y T T Y y t y 10
2 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan T Y y T Y Y Y y t y
3 mudah
Ada dibersihkan
perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak T Y Y Y T T Y y t y
4 dibuang ke sungai/kebun/saluran
Telah melakukan pemilahan sampahdrainase/ T Y y Y Y T Y y y t

PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
 1 JUMLAH TOTAL 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman
No.Rumah , Nama KK dan

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa

Andi Sucipto
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan
karena limbah cairhuruf yang(Limbah
domestik sesuai cair
Kriteria
yang; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T Y Y Y T T Y y t y 10
2 penyakit, termasuk
Ada saluran kran umum
pembuangan limbahatau
cairWC
rumah T Y T T Y Y Y y t y
3 tangga (non kakus) yang kedap dan
Terhubung dengan sumur resapan dan tertutup.
atau T t T Y Y T Y y 0 t
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8

1 JUMLAH TOTAL 10
39 39 40
JUMLAH

Y 11

T
Y

T
0 0 0 1
0 0 0 2
0 0 0 2
0 1 0 4
0 0 0 1
0 0 0 1
JUMLAH TOTAL 11
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 1 2 2 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 2 2 4
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
1 1 3 7 3 7 4

1 1 3 7 3 7 4
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
6 2 8

6 2 8
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KECAMATAN
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 1 2 2 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 2 2 4
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
1 1 3 7 3 7 4

1 1 3 7 3 7 4
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
6 2 8

6 2 8
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KABUPATEN/KOTA
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 1 2 2 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 2 2 4
 PILAR 2 PILAR 3
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT
1 1 3 7 3 7

1 1 3 7 3 7
 PILAR 4 PILAR 5
PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
4 6 2 8

4 6 2 8