PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT PARU DUNGUS

KABUPATEN MADIUN

KEGIATAN :
PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL (DBHCHT)

PEKERJAAN :
BELANJA MODAL PENGADAAN KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT TINGGAL :
PEMBANGUNAN POLI RAWAT JALAN

KONSULTAN PERENCANA :

Konsultan Perencana Dan Pengawas

JL. Wahyu Indah No. 20 Perum Kartoharjo Indah Blok C/1 Madiun
 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
S
JL. RAYA DUNGUS - KARE 45. 50 28. 00
PEMERINTAH PROVINSI
KAMAR
JAWA TIMUR
R JENASAH U NAMA KEGIATAN

Q PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

. 00
90
7 0. 00
P NAMA PEKERJAAN
B T
BELANJA MODAL PENGADAAN
KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
O
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
5 0. 00

TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT

JALAN
N
1 00.00
S LOKASI

R. DINAS

8 0. 00
M RS. PARU DUNGUS MADIUN
KEC. WUNGU
KABUPATEN MADIUN
Sal kecil

L
MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
8 0. 00

PIPA AIR GI BARU

K DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

SELAKU
D KUASA PENGGUNA ANGGARAN

R. DINAS
J dr. ASMAUL HUSNAH
NIP. 19670509 199703 2 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
BAK PENGOLAHAN AIR BARU

2 5. 00
R. DINAS
AREA PENGEMBANGAN
I INCENERATOR

KAMAR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

JENASAH
UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN

H SURATNO, S.Kep.Ners
l) NIP. 19711116 199403 1 004
G ( aspa
MPUN
JL. KA
TANDON AIR REVISI

RUMAH DINAS
3 50.00

INCENERATOR
± 0 .00
G INSTALASI GIZI
DORLOP BARU

2.98 3 .00 3 .00 3 .00 3 .00 3 .00 3 .00 3.00 3.00 3.00 3.00

6 .00 2 .50 3 .50 7.10 1.90

+310 R. RAWAT INAP

3.45
B

1 .00
2 .00
5 .00

2 .00
4.00

1 .50
± 0 .00
dinding talud

2.00
MUSHOLLA

6.00
F
0.22
R. RAWAT INAP

3 .00
0.23 R. RAWAT INAP

16. 80
R. RAWAT INAP

1.00
±000

3.00
2 .31
3 .00 lud
4 .00

3 .83
g ta
din
din

2.00
2.00
E 18.34
A

IPAL
LAB.
±000
RADIOLOGI
Ter as

R . Sp oel
H ook R . Cuci
KONSULTAN PERENCANA
R . V IP A

R . Pera wat
R . V IP B R . V IP B

Nur se S tation
R . S ervice R . Do k ter
D Ha ll

K or idor K or idor

JL. KAMPUNG ( aspal )

R . Pa nel
R . L inen
R . V IP B R . V IP B
Pantry

C entr al O2 Gudang
PARKIR MOBIL

E ntra nce

POLIKLINIK

PE
PARKIR SEPEDA

K
ER
JA
A
N
YA
RUMAH DINAS

N
B

G
D
IK
50.00
PENANGGUNG JAWAB

ER
KETERANGAN

JA
KA
N
- BANGUNAN YANG ADA
A AREA PARKIR
- BANGUNAN YANG DI KERJAKAN

AREA PARKIR 38.00

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
DHIAN NURCAHYO
Direktur
JL. RAYA DUNGUS - KRESEK
JUDUL GAMBAR SKALA

MASTER PLAN 1 : 1000

MASTER PLAN
SKALA 1 : 1000
KODE GBR NO. LBR

ARS 01
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
5.10 KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT

0.50
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

TOILET LOKASI
TOILET

1.50
- 0.05 - 0.05
R. PEMERIKSAAN
RS. PARU DUNGUS MADIUN
KEC. WUNGU
R. PEMERIKSAAN R. PEMERIKSAAN POJOK KABUPATEN MADIUN
LAKTASI 3.00
R. FARMASI
± 0.00
± 0.00 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
8.00

R. KONSULTASI
± 0.00 ± 0.00 POLI ANAK DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN
SELAKU
1.00

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

± 0.00
dr. ASMAUL HUSNAH
R. KONSULTASI R. KONSULTASI NIP. 19670509 199703 2 001
2.50

POLI BEDAH POLI OBGYNE PLAY GROUND MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

AREA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN
3.00

SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI
TERAS / RUANG TUNGGU
± 0.00
3.00
11.58

KONSULTAN PERENCANA
5.58

PENANGGUNG JAWAB

DHIAN NURCAHYO
Direktur

JUDUL GAMBAR SKALA

LAY OUT 1 : 100

3.75 2.25 2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00

0.50 16.60
LAY OUT
SKALA 1 : 100 A B C D E F G H
KODE GBR NO. LBR

ARS 02
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

LOKASI

RS. PARU DUNGUS MADIUN

KEC. WUNGU
KABUPATEN MADIUN
TAMPAK DEPAN
SKALA 1 : 100 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. ASMAUL HUSNAH

NIP. 19670509 199703 2 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
0.50 MADIUN

SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
TOILET TOILET
PRIA REVISI
1.50

- WANITA
0.05 - 0.05
R. PEMERIKSAAN

R. PEMERIKSAAN R. PEMERIKSAAN POJOK

LAKTASI
3.00

± 0.00
± 0.00
R. FARMASI
8.00

R. KONSULTASI
± 0.00 ± 0.00 POLI ANAK
1.00

± 0.00
KONSULTAN PERENCANA
R. KONSULTASI R. KONSULTASI
2.50

POLI BEDAH POLI OBGYNE PLAY GROUND

AREA
3.00

PENANGGUNG JAWAB
TERAS / RUANG TUNGGU
6.00

± 0.00
3.00

DHIAN NURCAHYO
Direktur

JUDUL GAMBAR SKALA

DENAH RUANG 1 : 100

2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 TAMPAK DEPAN 1 : 100
TAMPAK SAMPING 1 : 100
0.50 16.60

A B C D E F G H

RENCANA DENAH RUANG KODE GBR NO. LBR

SKALA 1 : 100
ARS 03
 PEMERINTAH PROVINSI
+ 9.45 JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)
+ 6.75

NAMA PEKERJAAN

+ 5.00 BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
+ 4.25 KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT

1.10
+ 3.60
JALAN
Balok 20/40 Balok 20/40
Balok 25/50 LOKASI

RS. PARU DUNGUS MADIUN

KEC. WUNGU
KABUPATEN MADIUN
± 0.00
- 0.25 - 0.35
- 0.65 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
Sloof 15x30 cm
Plat poer 80x80x30 cm
Strous Ø 30 cm, h= 3m DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN
SELAKU
- 3.65 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 3.10

dr. ASMAUL HUSNAH
NIP. 19670509 199703 2 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

POTONGAN A-A
SKALA 1 : 100 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN

SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI

Trakstang Gording (Ø 10 mm)

Gording CNP 150 x 50 x 20 x 2,3 mm Ikatan Angin Kuda-Kuda ( Ø 12 mm) Gording CNP 150 x 50 x 20 x 2,3 mm
Pas. Dinding Gewel Kuda-Kuda WF 200.100.5,5.8 Kuda-Kuda WF 200.100.5,5.8 Pas. Dinding Gewel + 9.45
+ 9.10

KONSULTAN PERENCANA

+ 5.00

+ 4.05
+ 3.60

PENANGGUNG JAWAB

± 0.00
- 0.25 - 0.35 DHIAN NURCAHYO
- 0.65 Direktur
Sloof 15x30 cm JUDUL GAMBAR SKALA
Plat poer 80x80x30 cm
Strous Ø 30 cm, h= 3m - 2.65
POTONGAN A-A 1 : 100
- 3.65 POTONGAN B-B 1 : 100
POTONGAN C-C 1 : 100
2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 3.10

POTONGAN B-B KODE GBR NO. LBR

SKALA 1 : 100

ARS 04
 + 9.45

Genteng Kodokan Karangpilang

Usuk & Reng Galvalum
Rafter Kuda-Kuda WF 200.100.5,5.8 PEMERINTAH PROVINSI
+ 7.50
Gording CNP 125 x 50 x 20 x 2,3 mm JAWA TIMUR
Ringbalk 15x20 cm + 6.75
NAMA KEGIATAN
Usuk & Reng Kayu Lama
Gording Kayu Lama
Balok Beton Lama PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL
(DBHCHT)
+ 4.25
+ 4.05

1.10
+ 3.60
NAMA PEKERJAAN

Kolom 30x30 cm BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
Granite 60x60 cm KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
Penebalan Kolom JALAN

LOKASI
± 0.00
- 0.35
- 0.65
Sloof 15x30 cm Sloof 15x30 cm Sloof 15x30 cm RS. PARU DUNGUS MADIUN
Plat poer 80x80x30 cm Plat poer 80x80x30 cm Plat poer 80x80x30 cm KEC. WUNGU
Strous Ø 30 cm, h= 3m Strous Ø 30 cm, h= 3m Strous Ø 30 cm, h= 3m KABUPATEN MADIUN
- 3.65
TAMPAK SAMPING
2.00 1.50 4.00 2.50 6.00 SKALA 1 : 100
MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

0.50
DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN
SELAKU
POTONGAN C-C KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SKALA 1 : 100
dr. ASMAUL HUSNAH
NIP. 19670509 199703 2 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

0.50
0.50

P1 P1 P1 P1 P1 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

P2 P2 K1 K1 K1 K1 K1 UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
K2 Kp
1 1 MADIUN
S1 S1 S1 S1 S1 S2 S2 K2
S2 S1 S2 S2 SURATNO, S.Kep.Ners
S2 S2 S2

1.50
1.50

NIP. 19711116 199403 1 004

Kp Kp Kp Kp Kp Kp REVISI
2 K2
2
S2 S2 S2 S2 S2
P2
S1

S2 S2 S2 S2 S1

3.00
3.00

S2

8.00
8.00

Kp Kp Kp
S2
S2
S2

1.00
1.00

Kp Kp
3 K2
3
S2 S2 Kp
S1 S2 S2
S2 S2

2.50
2.50

KONSULTAN PERENCANA

P1 P1 P1 P1 P1 P2
4 K2
4
S1 S1 S1 S1 S1 K1 K1 K1 K1 K1

S1 S1

3.00
3.00

P1 P1
K1 K1
S1 S2 S2 5 5 PENANGGUNG JAWAB

6.00
6.00

S1

S1

3.00
3.00

P1 P1 P1 P1
K1 K1 K1 K1
6 6 DHIAN NURCAHYO
S1 S1 S1
Direktur
2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 JUDUL GAMBAR SKALA

0.50 16.60 0.50 16.60

RENCANA DENAH SLOOF & 1 : 100
PLAT POER
A B C D E F G H A B C D E F G H RENCANA LETAK KOLOM 1 : 100

Keterangan : Keterangan :
P1 = PLAT POER 80 x 80 x 30 cm & STROUS Ø30 cm - 3.00 m K1 = KOLOM 30x30 cm
RENCANA DENAH SLOOF & PLAT POER P2 = PLAT POER 60 x 60 x 25 cm & STROUS Ø25 cm - 2.00 m RENCANA DENAH KOLOM K2 = KOLOM 20x20 cm KODE GBR NO. LBR
SKALA 1 : 100 S1 = SLOOF 15x30 cm SKALA 1 : 100 K2' = KOLOM 20x20 cm
S2 = SLOOF 15x20 cm K3 = KOLOM 15x25 cm
Kp = KOLOM PRAKTIS 11x11 cm STR 05
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT

0.50
0.50
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN
1 1
RB1 RB1 RB1 RB1 RB1 RB1 RB1 LOKASI

RB1 RB1 RB1 RB1 RB1 RB1 RB1

1.50
1.50

2 2 RS. PARU DUNGUS MADIUN

RB1 RB1 RB1 KEC. WUNGU
RB1
KABUPATEN MADIUN
RB1 RB1

3.00
3.00

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

8.00
8.00

RB1 DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

SELAKU

1.00
1.00

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

3 3
RB1
RB1 dr. ASMAUL HUSNAH
NIP. 19670509 199703 2 001
RB1 RB1 RB1

2.50
2.50

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

B3
4 4 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
B2 B2 B2 B2
UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN

B1 B1 B1 B2 B2 SURATNO, S.Kep.Ners

3.00
3.00

NIP. 19711116 199403 1 004

REVISI

5 5

6.00
6.00

B2 B2 B2 B2

B1 B1 B1 B2

3.00
3.00

B2 B2 B2
6 6
2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00

0.50 16.60 0.50 16.60 KONSULTAN PERENCANA

A B C D E F G H A B C D E F G H

Keterangan : RENCANA PENULANGAN PLAT ATAP

B1 = BALOK 25x50 cm ( Elv. + 4.25 ) SKALA 1 : 100
RENCANA DENAH BALOK B2 = BALOK 20x40 cm ( Elv. +4.25 )
SKALA 1 : 100 B3 = BALOK 15x30 cm ( Elv. +4.05 )
RB1 = RINGBALK 15x20 cm ( Elv. +4.05 )
PENANGGUNG JAWAB
BL 1 = BALOK LATAI 11x15 cm ( Elv. +2.65 )
Ø 10 - 200
Ø 10-200
Ø 10 - 200
Ø 10-200
Ø 10 - 200
Ø 10-200

Ø 10 - 200
DHIAN NURCAHYO
Ø 10 - 200 Direktur
Ø 10 - 200
JUDUL GAMBAR SKALA

RENCANA DENAH BALOK 1 : 100

Ø 8 - 125 RENCANA PENULANGAN 1 : 100
Ø 8 - 125 PLAT ATAP
DETAIL MODUL 1 : 50
PENULANGAN
Ø 10 - 200
Ø 10 - 200
Ø 10 - 200

KODE GBR NO. LBR

DETAIL MODUL PENULANGAN
SKALA 1 : 50 STR 06
 K2 K2 K2 K2 K2 K2

K2 K2 K2 K2 K2 K2

Potongan Portal Sumbu - 4

SKALA 1 : 50

DETAIL PEMBESIAN BALOK

3 - D16 4 - D16
3 - D13 3 - D13
Ø8 - 200
2 - Ø12 2 - D16 Ø8 - 150 2 - D13 3 - D13 2 - Ø12
2 - Ø12 2 - Ø10
2 - D13 Ø8 - 150 Ø8 - 150
2 - D16 2 - Ø12 2 - D13 2 - Ø12 Ø8 - 200
2 - Ø12 2 - Ø12
Ø8 - 150 Ø8 - 200 Ø8 - 200 2 - Ø12 2 - Ø10
4 - D16 3 - D16 3 - D13 3 - D13 3 - D13 2 - D13
Ring Balok & Ring Gewel
Lap. Balok 25/50 (B1) Tump. Balok 25/50 (B1) Lap. Balok 20/40 (B2) Tump. Balok 20/40 (B2) Lap. Balok 15/30 (B3) Tump. Balok 15/30 (B3) 15/20 (RB1) Balok Latai 11/15 (BL1)

Plat Poer 90x90x30 (P1)

SKALA 1 : 25

POTONGAN PORTAL SUMBU - 4 1 : 50

DETAIL PEMBESIAN KOLOM DETAIL PEMBESIAN SLOOF DETAIL PEMBESIAN 1 : 25

3 - D16
3 - D13 3 - D13 3 - D13
Ø 8 - 150 2 - Ø10 Ø8 - 200 Ø8 - 150 3 - Ø12
2 - D16 Ø8 - 150 Ø8 - 200
2 - Ø12 2 - Ø12 Ø8 - 150
3 - D16 3 - D13 2 - Ø10
3 - D13 3 - D13 3 - Ø12

Kolom Struktur 30/30 (K1) Kolom 20/20 (K2) Kolom 11/11 (Kp) Lap. Sloof 15/30 (S1) Tump. Sloof 15/30 (S1) Sloof 15/20 (S2) STR 07
 K2
Potongan Portal Sumbu - D
SKALA 1 : 50

B1 B1
RB1 RB1

BL1 BL1
K1 K1 K1
K1
Kp Kp

S2 S2 S2 S1 S1

P1 P1 P1 P1

1.58 4.00 2.57 2.93 3.00

DETAIL PEMBESIAN BALOK

3 - D16 4 - D16
3 - D13 3 - D13
Ø8 - 200
2 - Ø12 2 - D16 Ø8 - 150 2 - D13 3 - D13 2 - Ø12
2 - Ø12 2 - Ø10
2 - D13 Ø8 - 150 Ø8 - 150
2 - D16 2 - Ø12 2 - D13 2 - Ø12
2 - Ø12 Ø8 - 200
Ø8 - 150 Ø8 - 200 Ø8 - 200 2 - Ø12
2 - Ø12 2 - Ø10
4 - D16 3 - D16 3 - D13 3 - D13 3 - D13 2 - D13
Ring Balok & Ring Gewel
Lap. Balok 25/50 (B1) Tump. Balok 25/50 (B1) Lap. Balok 20/40 (B2) Tump. Balok 20/40 (B2) Lap. Balok 15/30 (B3) Tump. Balok 15/30 (B3) 15/20 (RB1) Balok Latai 11/15 (BL1)

Plat Poer 60x60x20 (P2)

SKALA 1 : 25

POTONGAN PORTAL SUMBU - 1 : 50

DETAIL PEMBESIAN KOLOM DETAIL PEMBESIAN SLOOF B, C, D
DETAIL PEMBESIAN 1 : 25

3 - D16
3 - D13 3 - D13 3 - D13
Ø 8 - 150 2 - Ø10 Ø8 - 200 Ø8 - 150 3 - Ø12
2 - D16 Ø8 - 150 Ø8 - 200
2 - Ø12 2 - Ø12 Ø8 - 150
3 - D16 3 - D13 2 - Ø10
3 - D13 3 - D13 3 - Ø12

Kolom Struktur 30/30 (K1) Kolom 20/20 (K2) Kolom 11/11 (Kp) Lap. Sloof 15/30 (S1) Tump. Sloof 15/30 (S1) Sloof 15/20 (S2) STR 08
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN
POTONGAN - A POTONGAN - B
SKALA 1 : 25 SKALA 1 : 25 LOKASI

DETAIL MODUL PLAFOND

SKALA 1 : 50 RS. PARU DUNGUS MADIUN
KEC. WUNGU
KABUPATEN MADIUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

C
D D D D D D D DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN
Plafond lama SELAKU
C KUASA PENGGUNA ANGGARAN

0.50
0.50

C dr. ASMAUL HUSNAH

1 1 NIP. 19670509 199703 2 001
Plafond Plafond B T. TANGAN
MENGETAHUI/MENYETUJUI
Gypsumboard 9mm Gypsumboard 9mm

1.50
1.50

Rangka Hollow Rangka Hollow

(+ 3.50) B
(+ 3.50)
2 2 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Plafond
UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
Gypsumboard 9mm B MADIUN
Plafond Plafond Rangka Hollow Plafond E A A A A E
Gypsumboard 9mm Gypsumboard 9mm (+ 3.50) Gypsumboard SURATNO, S.Kep.Ners

3.00
3.00

Rangka Hollow Rangka Hollow 9mm B NIP. 19711116 199403 1 004

(+ 3.50) (+ 3.50) Rangka Hollow
REVISI
(+ 3.50)

8.00
8.00

1.00
1.00

B
3 3
B
Plat ekspose beton
(+ 3.50)

2.50
2.50

4 B 4

KONSULTAN PERENCANA

3.00
3.00

Plat ekspose beton 5 5

6.00
6.00

(+ 3.50)

3.00
3.00

PENANGGUNG JAWAB

6 6
2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 2.50 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00

16.60 16.60

A B C D E F G H A B C D E F G H DHIAN NURCAHYO
Direktur

JUDUL GAMBAR SKALA

KETERANGAN MATERIAL :
RENCANA PLAFOND 1 : 100
RENCANA DENAH PLAFOND A KUDA-KUDA BAJA WF 200.100.5,5.8
RENCANA RANGKA ATAP RENCANA RANGKA ATAP 1 : 100
SKALA 1 : 100 SKALA 1 : 100
B GORDING CNP 125 x 50 x 20 x 2,3 mm

C GORDING KAYU LAMA

KODE GBR NO. LBR
D KUDA-KUDA BETON LAMA
ARS 09
ARAH ALIRAN AIR HUJAN
 Detail Join - A
SKALA 1 : 25
Detail Talang Tegak
SKALA 1 : 25

Key Plan Toilet

SKALA 1 : 200

Trekstang Gording Ø 10mm

50

Plafond Gypsum Ragka Hollow (+3.50) Plafond Gypsum

Ragka Hollow (+3.50)

Pipa PVC Ø 4" ditanam Plat Pengaku 8mm

dalam Kolom Teras
Mur Baut Ø18mm

Detail Join - B
SKALA 1 : 25

5
11

200 110 200

5
11

B
Potongan - A Potongan Rencana Talang Tegak 11
5
SKALA 1 : 50
SKALA 1 : 50

5
11
7
96

5
11

200 110 200

5
11

5
TOILET WANITA 11
- 0.05
(Lantai Keramik 20x20)

150
5
10
TOILET PRIA
- 0.05
(Lantai Keramik 20x20) Detail Kuda-Kuda Baja
SKALA 1 : 50

A
(Lantai Geranit 60x60)
± 0.00 5
13 DETAIL SEPTICKTANG 1 : 25
8
(Lantai Geranit 60x60) 33 DETAIL RESAPAN 1 : 25
± 0.00
5
11

Denah Toilet
SKALA 1 : 50

200 800
ME 10
310 815
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

LOKASI

0.50
0.50

1 1 RS. PARU DUNGUS MADIUN

B B 2 2 KEC. WUNGU
2
± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 - 0.05 - 0.05 2

1.50
1.50

A A 2 1
KABUPATEN MADIUN
1
A 2 2
1 2
5 5 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
A 3
3 4 1
± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 ± 0.00

3.00
3.00

7 2 DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

9
A SELAKU
8 2 KUASA PENGGUNA ANGGARAN
A A A 2 2

8.00
8.00

dr. ASMAUL HUSNAH

6 NIP. 19670509 199703 2 001

1.00
1.00

3 4
3 3 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
A
4 4
5 1
± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 1
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
1

2.50
2.50

A UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS

3 2 2 MADIUN

4 4 SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI

1 1 1
A 1

3.00
3.00

± 0.00

A
5 5

6.00
6.00

± 0.00 1 1 1

3.00
3.00

1 1 1

6 6 KONSULTAN PERENCANA

2.85 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 2.85 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00

16.95 16.95

A B C D E F G H A B C D E F G H

RENCANA DENAH POLA LANTAI RENCANA INSTALASI LISTRIK PENANGGUNG JAWAB

SKALA 1 : 100 SKALA 1 : 100
SIMBOL KETERANGAN SIMBOL KETERANGAN

A LANTAI GRANITE TILE 60x60 cm SAKLAR TUNGGAL

B LANTAI KERAMIK WAFEL 25x25 cm SAKLAR GANDA

DHIAN NURCAHYO
Direktur
DINDING KERAMIK 25x40 cm LAMPU LED 9 WATT JUDUL GAMBAR SKALA

RMI LED 2X8 WATT RENCANA DENAH LANTAI 1 : 100

RENCANA INSTALASI 1 : 100
LISTRIK
EXHAUST FAN 40 x 40 CM

STOP KONTAK 200 W

STOP KONTAK AC KODE GBR NO. LBR

PANEL LISTRIK ARS / ME 11

 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

P-POLI NYA 3 X 2,5 mm2 LOKASI

DI DALAM PVC HIGH IMPACT CONDUIT Ø20 mm

RS. PARU DUNGUS MADIUN
380V/220V/50Hz 3Ø LOAD (VA) KEC. WUNGU
KABUPATEN MADIUN
EXHAUST FAN STOP KONTAK STOP KONTAK
LED 9 W RMI LED 23 W AC 780 W 200 WATT
2X8 W
R S T
MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

1 MCB 4A 1 PHASE 15 3 183 DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
3 6 3 192
2 MCB 4 A 1 PHASE
dr. ASMAUL HUSNAH
MCB 16 A NIP. 19670509 199703 2 001

3 PHASE 3 MCB 6 A 1 PHASE 4 800 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

4 MCB 6 A 1 PHASE 4 800 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN

5 MCB 6 A 1 PHASE 3 600

SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI
6 MCB 6 A 1 PHASE 1 780

7 MCB 6 A 1 PHASE 1 780

8 MCB 6 A 1 PHASE 1 780

9 MCB 6 A 1 PHASE 1 780

NYY 4 x 4 mm2 + BC 4 mm2

18 9 3 4 11 1.763 2.180 1.752
KONSULTAN PERENCANA

5.695 WATT

7.119 VA
BARS CU

PENANGGUNG JAWAB

DHIAN NURCAHYO
RENCANA DIAGRAM LISTRIK Direktur

SKALA 1 : 100 JUDUL GAMBAR SKALA

RENCANA DIAGRAM LISTRIK 1 : 100

KODE GBR NO. LBR

ME 12
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

Menyambung
ke Toilet Lama
KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

LOKASI

0.50
0.50
PVC 3/4 PVC 3/4 PVC 3/4 PVC 3/4 PVC 3" PVC 3" PVC 3" PVC 3" PVC 3" Dibuang ke
CO PENGUMPUL EKSISTING

1 1 RS. PARU DUNGUS MADIUN

KR KR KR WS KR WS AV AV KEC. WUNGU
CL Dibuang ke

1.50
1.50

PVC 4" CL PVC 4" PENGUMPUL EKSISTING

KABUPATEN MADIUN
KR
2 CO 2
WS WS MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
WS WS WS WS

3.00
3.00

DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

SELAKU
WS WS KUASA PENGGUNA ANGGARAN

8.00
8.00

dr. ASMAUL HUSNAH

NIP. 19670509 199703 2 001

1.00
1.00

3 3 MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2.50
2.50

UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS

MADIUN

4 4 SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI

3.00
3.00

5 5

6.00
6.00

3.00
3.00

6 6 KONSULTAN PERENCANA

2.85 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00 2.85 3.00 3.00 3.00 2.00 1.10 2.00

16.95 16.95

A B C D E F G H A B C D E F G H

RENCANA SALURAN AIR BERSIH RENCANA SALURAN AIR KOTOR PENANGGUNG JAWAB
SKALA 1 : 100 SKALA 1 : 100

DHIAN NURCAHYO
Direktur

SIMBOL KETERANGAN SIMBOL KETERANGAN JUDUL GAMBAR SKALA

AVOUR LANTAI PIPA DISTRIBUSI AIR BERSIH Ø 3/4" RENCANA SALURAN AIR 1 : 100
AV BERSIH
RENCANA SALURAN AIR 1 : 100
CLOSET JONGKOK PIPA AIR KOTOR Ø 3" KOTOR
CL
KR KRAN AIR 3/4" PIPA PEMBUANGAN TINJA Ø 4"

WS WASTAFEL KODE GBR NO. LBR

SNT 13
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

(DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

LOKASI

RS. PARU DUNGUS MADIUN

KEC. WUNGU
KABUPATEN MADIUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN

SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. ASMAUL HUSNAH

NIP. 19670509 199703 2 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

SKEMA AIR BERSIH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SKALA 1 : NTS UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN

SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI

KONSULTAN PERENCANA

PENANGGUNG JAWAB

DHIAN NURCAHYO
Direktur

JUDUL GAMBAR SKALA

SKEMA AIR BERSIH NTS

SKEMA AIR BEKAS DAN KOTOR
SKEMA AIR BEKAS & KOTOR NTS
SKALA 1 : NTS

KODE GBR NO. LBR

SNT 14
 4
4

4
4
KACA BENING 5mm KACA BENING 5mm

30
30
30
30
KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED, KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED,
WARNA COKLAT TUA WARNA COKLAT TUA

4
4

4
4

10
10
SLIMAR ALUMUNIUM 100x35x1,05 mm SLIMAR ALUMUNIUM 100x35x1,05 mm
WARNA COKLAT TUA WARNA COKLAT TUA

162
162
KACA BENING 5 mm, KACA BENING 5 mm,
LAPIS STICKER BURAM LAPIS STICKER BURAM

100
120
100
120

248
248
248
248

210
210

10
10

4
4
LEVER HANDLE LEVER HANDLE

78
78

86
86
SPANDREEL ALUMUNIUM SPANDREEL ALUMUNIUM

12
12
4 40 80 4 65 4 65 4 4 80 4 65 4

120 65 4 65 4 80 65 4

4 38 4 78 4 65 4 65 4 4 80 4 65 4

266 157

DETAIL PJ-1 (6 UNIT) DETAIL PJ-2 (1 UNIT)

SKALA 1 : 25 SKALA 1 : 25

SLIMAR ALUMUNIUM
100x35x1,05 mm

4
4
4

4
WARNA COKLAT TUA
KACA BENING 5mm
KACA BENING 5mm
KACA BENING 6mm

30
30
30

KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED,

48
40

WARNA COKLAT TUA

4
4

10
10
4

KUSEN ALUMUNIUM
KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED, 100x40x1,6mm ANODIZED,
WARNA COKLAT TUA WARNA COKLAT TUA
SLIMAR ALUMUNIUM 100x35x1,05 mm
WARNA COKLAT TUA SLIMAR ALUMUNIUM 100x35x1,05 mm
WARNA COKLAT TUA
162

KACA BENING 5 mm,

LAPIS STICKER BURAM SPANDREEL ALUMUNIUM 4 65 4

98

100
120

73

LEVER HANDLE

248
248
248
248
248

210
210
200

10

10
4

LEVER HANDLE

80

78
86

SPANDREEL ALUMUNIUM

12
12
4 80 4 4 70 4 4 65 4 65 4

88 78 65 4 65 4 DETAIL KUSEN 1 : 25

4 80 4 4 70 4 4 65 4 65 4

88 78 142

DETAIL P-1 (1 UNIT) DETAIL P-2 (2 UNIT) DETAIL J-1 (2 UNIT) DETAIL BV-1 (2 UNIT)
SKALA 1 : 25 SKALA 1 : 25 SKALA 1 : 25 SKALA 1 : 25

ARS 15
 4
4

4
4
KACA BENING 5mm KACA BENING 5mm

30
30
38
30
30
38
KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED, KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED,
WARNA COKLAT TUA WARNA COKLAT TUA

4
4

4
4

10
10
SLIMAR ALUMUNIUM 100x35x1,05 mm SLIMAR ALUMUNIUM 100x35x1,05 mm
WARNA COKLAT TUA WARNA COKLAT TUA

86
86

76
76
KACA BENING 5 mm, KACA BENING 5 mm,
LAPIS STICKER BURAM LAPIS STICKER BURAM

248

4
4

210
210

248
248
248

10
10

210
210
MULTIPLEK 6mm, MULTIPLEK 6mm,
LAPIS HPL LAPIS HPL

102
102

120
120

12
12
290 206

119 75 80 119 75
4 4 4 4 4 4 4

4 57 4 58 4 75 4 80 4 4 57 4 58 4 75 4

290 206

DETAIL PAR-1 (2 UNIT) DETAIL PAR-2 (2 UNIT)

SKALA 1 : 25 SKALA 1 : 25

PJ-1 PJ-1 PJ-1 BV-1 BV-1

4
P-1 J-1

52

60
KACA BENING 5mm

KUSEN ALUM. 100x40x1,6mm ANODIZED,

WARNA COKLAT TUA PAR-2 PAR-2 P-2 P-2

4
4 89 4 90 4 90 4

285
PJ-2

PAR-1 PAR-1 PJ-1

DETAIL JG-1 (2 UNIT)

SKALA 1 : 25
J-1 PJ-1 PJ-1

DETAIL KUSEN 1 : 25
KEY PLAN KUSEN 1 : 100

DENAH KEY PLAN KUSEN

SKALA 1 : 100

ARS 16
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
NAMA KEGIATAN

PEMBINAAN LINGKUNGAN SOSIAL

a (DBHCHT)

NAMA PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN

KONSTRUKSI/PEMBELIAN GEDUNG
KANTOR/TEMPAT KERJA/TEMPAT

4.75
TINGGAL : PEMBANGUNAN POLI RAWAT
JALAN

LOKASI
DETAIL - a
SKALA 1 : 25
RS. PARU DUNGUS MADIUN
KEC. WUNGU

0.50
KABUPATEN MADIUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN
POTONGAN - A
SKALA 1 : 100
DIREKTUR R.S PARU DUNGUS MADIUN
SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

MODUL KANOPI dr. ASMAUL HUSNAH

SKALA 1 : 50 NIP. 19670509 199703 2 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI T. TANGAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UPT RUMAH SAKIT PARU DUNGUS
MADIUN

SURATNO, S.Kep.Ners
NIP. 19711116 199403 1 004
REVISI
0.95 1.95 4.95
1.52

1.55
1.55
KONSULTAN PERENCANA

3.90
5.70

PENANGGUNG JAWAB

2.70
DHIAN NURCAHYO
Direktur
3.70

JUDUL GAMBAR SKALA

0.90

2.80

RENCANA KANOPI 1 : 100

7.12 2.87

KODE GBR NO. LBR

DENAH ATAP KANOPI DENAH RANGKA ATAP KANOPI
SKALA 1 : 100 SKALA 1 : 100
ARS 17