Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.

1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan

2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
KOTA
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
No.Rumah , Nama KK dan

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
5 5
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y T Y 9

2 Jamban milik sendiri Y Y T T T Y Y T T

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y T Y T Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) Y T Y T T T T t T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau T Y T Y T T Y t T
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T Y T T t Y

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T Y T y T
lapang/kebun

AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
LAYAK : 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
SHARING : 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 JUMLAH TOTAL 9
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
DESA
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
No.Rumah , Nama KK dan

Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
5 7 12
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y Y Y 9

2 Jamban milik sendiri Y Y Y T T T Y Y Y

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y T T T Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) Y T T Y T T T T T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
termasuk rumah baru dibangun
T Y T T Y T T T T

c. Cubluk / Lubang Tanah T T Y T T T Y Y Y

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T Y T T T
lapang/kebun

AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
LAYAK : 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
SHARING : 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 9
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman
No.Rumah , Nama KK dan

M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis T Y Y Y T T Y y t y 10
CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
2 kritis) : T Y T T Y Y Y y t y

a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d.
Setelah BAB /Kecil; d. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.

3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

sabun T Y T Y Y T Y y t t

CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

1 JUMLAH TOTAL 10
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
3 5 4 5 6 5 3 2 3 4 40
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Mengkonsumsi air minum

a.
Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) T Y Y Y T T Y y t y 10

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil T Y y T Y Y Y y t y
dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh T Y Y Y T T Y y t y
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak
berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus,
kecoa, dll

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak

berdebu, di simpan di tempat yang bersih
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan
benar. T Y y Y Y T Y y y T

PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH TOTAL 10
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah T Y Y Y T T Y y t y 10

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan T Y y T Y Y Y y t y
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke
3 sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T Y Y Y T T Y y t y

4 Telah melakukan pemilahan sampah T Y y Y Y T Y y y t

PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 JUMLAH TOTAL 10
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 13 Januari 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JUMLAH
Syarifah Rahman

M. Khairul Yaqin
No.Rumah , Nama KK dan

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Andi Sucipto
Masrokayah

Siti Maherla

Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman

Bambang
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Imam N
Anshori
Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T Y Y Y T T Y y t y 10
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

2 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup. T Y T T Y Y Y y t y
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system) T t T Y Y T Y y 0 t

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8

1 JUMLAH TOTAL 10
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh
……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

SHARING BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
98 12 24 4 40 14 4 1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK C T P S TIDAK CTPS
30 12 18 1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
36 18 18 1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
36 18 18 1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
36 18 18 1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
Paman APIQ telah merumuskan cara cepat menyelesaikan masalah himpunan. Khususnya irisan 2 himpunan, irisan

Gabungan = I1 - I2 + I3 - I4 + ....

Misal dari 30 anak, suka sepak bola 20 anak, dan suka bulu tangkis 15 anak. Berapa anak yang suka keduanya?

30 = (20 + 15) - I2
30 = 35 - I2

Maka
I2 = 5 (Selesai).

Contoh lagi: Dari 130 anak, suka pop 80, suka klasik 40, dan suka rock 70. Suka pop dan klasik 24, suka klasik rock 23

130 = (80 + 40 + 70) - (24 + 23 + 28) + I3

130 = 190 - 75 + I3
130 = 115 + I3
I3 = 15 (Selesai).

Tetapi diagram Venn mulai menemukan kesulitan jika harus menggambarkan konsep irisan 4 himpunan atau lebih.

Mari berpetulang konsep irisan himpunan bersama Paman APIQ.

Konsep yang lebih mudah dari diagram Venn adalah pengenalan pola. Paman APIQ membuat pola:

Banyaknya anggota Gabungan = Tunggal – Rangkap

Dalam hal irisan 3 himpunan atau lebih banyak himpunan bahkan polanya makin cantik.

Banyaknya anggota himpunan Gabungan =

Irisan 1 – Irisan 2 + Irisan 3 – Irisan 4 …

ontoh soal:
Banyaknya anggota dari |A U B U C U D| jika setiap himpunan berukuran 50, setiap irisan dari dua himpunan beruk
a. 44 b. 54
c. 58 d. 48

n Gabungan =
= Irisan 1 – Irisan 2 + Irisan 3 – Irisan 4
= 4.50 – 6.30 + 4.10 – 2
= 58 (Selesai).
snya irisan 2 himpunan, irisan 3 himpunan, irisan 4 himpunan, sampai irisan n himpunan. Rumus sederhananya adalah...

nak yang suka keduanya?

an klasik 24, suka klasik rock 23, dan suka pop rock 28. Berapakah yang suka ketiganya?

irisan 4 himpunan atau lebih.

embuat pola:

san dari dua himpunan berukuran 30, setiap irisan dari 3 himpunan berukuran 10, dan irisan dari keempat himpunan berukuran 2, adalah
nya adalah...

impunan berukuran 2, adalah….