Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • HPK.1.3-Formulir Barang Berharga Milik Pasien-OK

    Diunggah oleh

    aji mahesa
    23 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mencatat barang berharga milik pasien yang dititipkan ke rumah sakit. Pasien menyatakan memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang pribadi dan harus memberitahu jika memiliki barang seperti gigi palsu atau alat bantu yang perlu diamankan. Daftar barang yang dititipkan mencatat jenis, jumlah, dan kondisi barang saat diterima dan dikemb

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mencatat barang berharga milik pasien yang dititipkan ke rumah sakit. Pasien menyatakan memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang pribadi dan harus memberitahu jika memiliki barang seperti gigi palsu atau alat bantu yang perlu diamankan. Daftar barang yang dititipkan mencatat jenis, jumlah, dan kondisi barang saat diterima dan dikemb

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan1 halaman

    HPK.1.3-Formulir Barang Berharga Milik Pasien-OK

    Diunggah oleh

    aji mahesa
    Formulir ini digunakan untuk mencatat barang berharga milik pasien yang dititipkan ke rumah sakit. Pasien menyatakan memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang pribadi dan harus memberitahu jika memiliki barang seperti gigi palsu atau alat bantu yang perlu diamankan. Daftar barang yang dititipkan mencatat jenis, jumlah, dan kondisi barang saat diterima dan dikemb

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

    NAMA PASIEN : KAMAR :

    TGL. LAHIR : NO. RM :

    - Saya telah memahami bahwa rumahsakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
    barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang
    saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone
    atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang
    saya kepada rumah sakit
    - Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi
    palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
    diamankan

    - Adapun barang tersebut sebagaimana daftar dibawah ini :

    KONDISI BARANG
    Saat Dititipkan Saat Diserahkan kembali
    No. Jenis Harta/Benda Jumlah
    Tanggal : Tanggal :
    Baik Buruk Baik Buruk
    1
    2

    10

    Medan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Petugas Saksi RS Saksi Pasien/Keluarga Pasien

    ................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................

    Catatan : Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: Saksi minimal dari pihak pengantar dan dari RS

    Anda mungkin juga menyukai