RUMAH SAKIT UMUM Madani MEDAN

Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357 Fax : 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : WWW.RSU-MADANI-MEDAN.COM

Medan, 02 Maret 2020

Nomor : 021/PR/C/RSUM/III/2020
Perihal : Pengajuan Pengangkatan PJ Unit
Lamp :

Kepada Yth. Direktur RSU. Madani

Di Tempat

Assalamu,alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Dalam menindak lanjuti permohonan dari kepala Ruangan, dengan ini kami memohon
kepada Direktur untuk menyetujui pergantian penanggung jawab ruangan di Perinato & KBS .
Dimana fungsi penanggung jawab Unit membantu kepala ruangan disaat tidak berdinas, agar
pengontrolan kinerja perawat/ Bidan dan komunikasi dengan dokter spesialis dapat terlaksana
dengan lancar. Untuk kami menunjuk/merekomendasikan
Nama :
NIK :
Pendidikan terakhir :
Untuk diangkat dan disahkan sebagai Penanggung jawab Ruangan/Unit yang baru dengan
kriteria dan penilaian yang sudah kami pertimbangkan sebelumnya, berikut kami lampirkan
indikator penilaian tersebut
Demikianlan surat permohonan pergantian Penanggung Jawab Unit (PJ) ini saya
sampaikan besar harapan kami Direktur dapat mempertimbangkannya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Medan, 02 Maret 2020

Pemohon,
Ka. Keperawatan Kabid Yanmed

( Rustiani S.Kep.NS ) ( dr. H.Tommy Hendra, MKM )

NIK.10216140 NIK. 10118009

Disetujui Oleh,
Direktur,

( dr. H.Depi Masri, MARS)

NIK. 10214001

Tebusan
1. HRD
2. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM Madani MEDAN
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357 Fax : 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : WWW.RSU-MADANI-MEDAN.COM

Lampiran 1.
HASIL PENILAIAN CALON PENANGGUNG JAWAB RUANGAN (PJ)

Nama : Adeliasyah Putri

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 21 Desember 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rahmadsyah No. 181/151 Medan
Pendidikan terakhir : SMK
TMT : 07 Desember 2019

A. HASIL PENILAIAN BERKAS

Penilaian
No Kategori Keterangan
Ada Tidak
1 Ijazah √ SMK
2 Pengalaman √
3 Sertivikat Pelatihan √
4
B. PENILAIAN KOMPETENSI

No Evaluasi Kerja Nilai Keterangan

1 Kerjasama (Team Work) 65 cukup
2 Kesetiaan (Loyalitas) 60 cukup
3 Keterampilan Teknis 65 cukup
4 Motivasi (Ekstra Effort) 55 kurang
5 Kepedulian /Tanggap (Respon ) 55 kurang
6 Etika (Sopan Santun) 65 cukup
7 Kemampuan Memimpin 55 kurang
C. PENILAIAN KEPEGAWAIAN

No Kepegawaian Nilai Keterangan

1 Absensi 70 Baik
2 Kedisiplinan 70 Baik
3 Kerapian 65 cukup
Kepatuhan terhadap Peraturan
4 65 cukup
Kepegawaian
5 Kepatuhan terhadap Atasan 65 cukup

Penilai,
HRD

(Dedes Ida Rakhmah, SH)

NIK. 20314035
 RUMAH SAKIT UMUM Madani MEDAN
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357 Fax : 0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : WWW.RSU-MADANI-MEDAN.COM

Medan, 04 November 2019

Kepada Yth :

Ka. Keperawatan
Di
Tempat

Assalaamu,alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Dalam hal ini saya sebagai Karu Perinato & KBS memohon kepada Ka. Keperawatan untuk
mengganti dan mengangkat Penanggung jawab ruangan yang baru di Perinato & KBS untuk
membantu saya dalam melaksanakan tugas bila mana saya tidak berdinas.
Demikianlan surat permohonan pergantian Penanggung Jawab Unit (PJ) ini saya
sampaikan agar kiranya Kepala Keperawatan dapat mempertimbangkannya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,
Karu Kamar Bedah

( Nurhamidah Panggabean, AMK)

Nik.