PT NUSA LIMA MEDIKA

Jl. Ronggowarsito No. 40 Telp (0761) 28719 – 26744

Pekanbaru – Riau 28132

FORM PEMBINAAN KARYAWAN

Nama Karyawan : Gusleni

Unit Kerja : Kantor Pusat
Jabatan : Freelance

Set the scene - Tentukan Suasana

Open Communication - Komunikasi Terbuka

Create Alternative - Cari Alternatif

Agree on Actions - Sepakati Langkah Perbaikan

Komitmen

Pekanbaru, Oktober 2018

Kepala Bidang SDM/Umum Karyawan

Debie Herani Monica, SE Gusleni

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito No. 40 Telp (0761) 28719 – 26744 Pekanbaru –
Riau 28132
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
KOPERASI PERDAGANGAN DAN JASA "SI JAGO MERAH"
No. NLM/BA/10/VII/2018

Dasar Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksa : Tengku Indra / 19790328 201212 1 002
Pangkat/Gol : Pengatur Muda TK I (II/b)
Jabatan : Staf Operasional

Tuntas
No Uraian Keterangan
Ya Tidak

Diawasi Oleh Pemeriksa

_________________________ ______________________________

nusalimamedika@gmail.com
nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito No. 40 Telp (0761) 28719 – 26744 Pekanbaru – Riau 28132

Nama :
Tanggal Masuk :
Jabatan :

Kelengkapan File
Grup No Daftar Isi Ada / Tanggal Masa Berlaku
Tidak Diperoleh 1 2 3 4
BERKAS LAMARAN
1 Surat lamaran, copy KTP, pas photo
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Ijazah dan Transkip Nilai
a.
b.
c.
4 Sertifikat Kompetensi
5 Surat Tanda Registrasi (STR)
6 Surat Pengalaman Kerja
BERKAS REKRUTMEN
1 Resume Lamaran Kerja
2 Hasil Ujian Teori berdasarkan profesi
3 Hasil Interview
4 Hasil MCU
5 Surat Pemanggilan Kerja
6 Surat Pernyataan Karyawan
7 Deklarasi Konflik Kepentingan
8 Pernyataan Integritas
BERKAS KREDENSIAL
1 Formulir Kredensial
2 Verifikasi Ijazah
a.
b.
c.
3 Verifikasi STR
4 Surat Izin Praktek/Kerja
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR &
PERJANJIAN
1 Surat Penugasan
Staf Medis : Lampiran Rincian Kewenangan Klini
2 Staf Non Medis : Uraian Tugas
3 Rincian Kewenangan Klinis
4 Perjanjian Kerja Waktu Tertentu
Surat Keputusan Direktur
5
(Mutasi/Promosi/Demosi/dll)
6 File Kronologis & Surat Peringatan
EVALUASI
1 Pre tes pembekalan di kelas
2 Post test pembekalan di kelas
3 Evaluasi 1 bulan pembekalan
4 Evaluasi 3 bulan orientasi
5 Evaluasi Tahunan
6 Evaluasi Akhir Kontrak 1 tahun
7 Evaluasi Akhir Kontrak 2 tahun
On Going Profesionalism Practice Evaluation
8
(OPPE)
9 Evaluasi Pelatihan Eksternal setelah 3 bulan
RE KREDENSIAL
1
2
SERTIFIKAT PELATIHAN WAJIB DARI RUMAH SAKIT

1 Rekapitulasi Daftar Pelatihan yang telah diikuti

2 Sertifikat pembekalan 1 bulan

3 Sertifikat orientasi 3 bulan
4 Basic Life Support (BLS)
5 Sertifikat Pelatihan Pemadaman Kebakaran
6 Sasaran Keselamatan Pasien (IPSG)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
7
(K3RS)
8 Pencegahan Pengendalian Infeksi

9 Sertifikat Pelatihan Kompetensi Rumah Sakit

SERTIFIKAT SESUAI PROFESI

1
2
3
4
5
 PT NUSA LIMA MEDIKA
KLINIK PRATAMA SRI ROKAN
Jl. Pagaran Tapah, Kec. Pagaran Tapah Darussalam, Kab. Rohul - Riau 28557

FORM TUKAR DINAS

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
PIHAK PERTAMA
Nama : Khairunnisa Kaban, AMK
Jabatan : Perawat

Bersama ini memohon untuk " tukar dinas " pada hari Jum'at, tanggal 10 November 2023
dengan rekan saya:
PIHAK KEDUA
Nama : Ns.Rachmayani , S.kep
Jabatan : Perawat

Adapun alasan saya " tukar dinas " ad adalah "

Acara Keluarga

Sri Rokan, 09 November 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua Menyetujui

Khairunnisa Kaban, AMK Ns.Rachmayani , S.kep

Nama : dr. Ahmad Syubki Asy'ari
Jabatan : Manajer Klinik

Catatan : Form tukar dinas harus diterima petugas IT satu hari sebelum tanggal tukar dinas
dilaksanakan.
Cc. SDM Kantor Pusat

klinikrokan.nlm@gmail.com