BERITA ACARA

Pada hari ini 29 Mei 2012 Pukul 13.00 bertempat di Rumah Sakit BaliMéd Buleleng telah
dilakukan proses kredensial yang dilakukan oleh Tim Kredensial Rumah Sakit BaliMéd
Buleleng dengan nama- nama terlampir sebagai berikut:

Nama : Ns. Ida Ayu Putu Ruliana Okariani,S.Kep

Instalasi : ICU
Kompetensi : PK I
Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk keperawatan dengan hasil Kompeten dan
memenuhi kualifikasi sebagai tenaga keperawatan di Rumah Sakit BaliM

Singaraja,......................
Sub Komite Kredensial

Ns. Ida Ayu Putu Ruliana Okariani,S.Kep

 KOMITE KEPERAWATAN RS BALIMÉD BULELENG
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama : Ns. Ida Ayu Putu Ruliana Okariani,S.Kep

Instalasi : ICU
Kompetensi : PK I
Penilai : Ns. Ni Nyoman Ariyani,S.Kep

DOKUMEN CHECKLIST

NO VERIFIKASI YA TIDAK
1 Administratif
a. Surat lamaran √
b. Daftar Riwayat Hidup √
c. Ijazah terakhir dan transkrip nilai √
d. STR (Surat Tanda Registrasi) √
e. Verifikasi Universitas/Sekolah √
f. SIP atau SIK √
g. KTP √
h. Foto 3x 4 (1 lembar) √
KREDENSIAL KOMPETENSI
2 Keaslian ijazah dan transkrip nilai dari institusi pendidikan √
3 Keaslian sertifikat uji kompetensi √
4 Keaslian Surat Tanda Registrasi (STR) √
5 Keaslian Surat Ijin Kerja (SIK) atau Surat Ijin Praktek (SIP) √
6 Surat keterangan sehat √
7 Surat pengalaman kerja kalau ada √
8 Sertifikat pelatihan/seminar/worshop (CPD) √
Kesimpulan :

II. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar Kompetensi Perawat)

NO KOMPONEN PENILAIAN
SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan Keperawatan √
2. Keterampilan Keperawatan √
3. Etika Profesi Keperawatan √
I. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang pernah Tidak Ada
diderita
Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik : 60-74
Buruk : <60

Penilai,

Ns. Ni Nyoman Ariyani,S.Kep

SURAT REKOMENDASI

No : /Komite Medis/VII/2012/RSAA

Lampiran : 1. Berita Acara Proses Kredensial

2. Formulir Penilaian Kredensial

Kepada Yth. Direktur RSU Atturots Al Islamy

di Sleman

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil proses kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Komite Medis RS
Atturots Al Islamy maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan :

Nama : dr Adika Mianoki

Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 17 Oktober 2012

Alamat : Minggiran Baru MJ 2/946 Yogyakarta 55141

Yang bersangkutan memenuhi kualifikasi BAIK sebagai dokter umum/dokter jaga IGD berdasarkan
penilaian kesehatan jasmani dan rohani, kompetensi profesi dan etik profesi.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk ditindak lanjuti.

Sleman, 10 Juli 2012

Ketua Komite Medis

dr Dita Ria Selvyana, Sp PD, Msc

SURAT REKOMENDASI

No : /Komite Medis/VII/2012/RSAA

Lampiran : 1. Berita Acara Proses Kredensial

2. Formulir Penilaian Kredensial

Kepada Yth. Direktur RSU Atturots Al Islamy

di Sleman

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil proses kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Komite Medis RS
Atturots Al Islamy maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan :

Nama : dr Muhammad Zacky Arda, Sp OG

Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 11 Juni 1981

Alamat : Jln. Parangtritis 146/158 Yogyakarta

Yang bersangkutan memenuhi kualifikasi BAIK sebagai Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi
berdasarkan penilaian kesehatan jasmani dan rohani, kompetensi profesi dan etik profesi

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk ditindak lanjuti.

Sleman, 10 Juli 2012

Ketua Komite Medis

dr Dita Ria Selvyana, Sp PD, Msc