PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP.Sriwijaya No.84 Kel.Beliung Kec.Alam Barajo
Email : pkmrawasari1@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN UJI PORTOPOLIO

CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

1. DATA DIRI
1 Nama Lengkap IMILDA UTAMI DEWI, SKM.MM

2 NIP 19780925 200604 2 003

3 Usia 43Tahun

4 Masa Kerja 15Tahun8Bulan

5 Pangkat/Gol ruang/TMT Penanta / III c/1April 2018

6 Jabatan Staf Pelaksana

7 PedidikanTerakhir S2

Pengalaman Kerja Jabatan

8 Administrator Kesehatan Muda
Fungsional yang dbidangi
Dinas Kesehatan Kota Jambi / Puskesmas
9 Instasnsi/ Unit Kerja
Rawasari

2. PORTOPOLIO

No Unsur Bukti Kegiatan Jumlah Memadai Valid Asli Terkini

Utama Dokumen ya tidak Ya tidak ya tidak Ya tidak
pendukung
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pendidikan sekolah dan 1
memperoleh ijazah/gelar

2 Menyusun dan merumuskan 2

rancangan kebijakan
penanggung jawab
pelaksana program
puskesmas
3 Menyajikan rancangan 1
 kebijakan penanggung
jawab program dan
membuat rekomendasi
4 Menyusun rancangan 1
kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan sesuai
Permenkes 43 Tahun 2019
3 Menyusun rancangan 3
pedoman / prosedur
program upaya kesehatan
4 Membuat Kerangka Acuan 4
Kegiatan Program
Puskesmas
5 Menyajikan rancangan 3
Metode Penyusunan
rekomendasi kebijakan
6 Merumuskan Ranc. 5
Pedoman / Prosedur
pelaksanaan : Program KIA

PetunjukPenilaianPortofolio:
1. Unsurbutirkegiatanutamaadalahbutir-butirkegiatan yang
tercantumdalamKepmenPAN/PermenPANsesuaidenganjenjangJabatanFungsionalkesehatan yang
akandiduduki.
2. Jumlahdokumenpendukungadalahjumlahdokumenbuktibutir-butirkegiatan yang dikerjakan oleh
calonPejabatFungsional Kesehatan.
3. Memadaiadalahkesesuaianantarajumlahdokumen yang
dipersyaratkandenganketersediaandokumenportofolio yang ada.
4. Valid adalahbuktikegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikandengandokumen/loogbook yang
telahdiverifikasi dan disahkan oleh atasanlangsungataupenganggungjawab unit kerja.
5. Asli adalahdokumenotentikmilikcalonPejabatFungsional yang merupakanbuktikegiatan/pelayanan.
6. Terkiniadalahlaporanpekerjaandalamkurunwaktu paling lama 5 (lima) tahunterakhir.
7. Dalamhaldiperlukanpenilaianportofoliodapatdilakukanmelaluitatapmukaantara Tim
PengujidengancalonPejabatFungsional.