FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. Ida Yuliati, M.H.Kes 1 Nama dr. Juni haryanto
2 NIP 19640727 199703 2 003 2 NIP 19730615 200212 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda /IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang pembina/IV/a
4 Jabatan Kepala Dinas kesehatan Kota Jambi 4 Jabatan Dokter madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Jambi 5 Unit Kerja Puskesmas Rawasari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh dokter umum setiap 10 pasien 0.022 1.1 500 pasien 100 12 bln

2 melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks tingkat II setiap 10 pasien 0.13 9.1 700 pasien 100 12 bln

3 Melakukan Pemulihan mental tingkat sedang setiap 10 pasien 0.08 1.04 130 pasien 100 12 bln

4 Melakukan Pemulihan mental Komplek tingkat II setiap 10 pasien 0.3 3 100 pasien 100 12 bln
5 Melakukan Pemulihan fisik Komplek tingkat II setiap 10 pasien 0.3 3.9 130 pasien 100 12 bln
6 Melakukan Pemulihan fisik Komplek tingkat sedang setiap 10 pasien 0.07 0.7 100 pasien 0 12 bln
7 Menganalisis data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0.6 6 10 laporan 100 12 bln
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.6 6 10 laporan 100 12 bln
9 Membuat catatan Medik pasien rawat jalan setiap 10 pasien 0.04 40 10000 pasien 100 12 bln
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam setiap 10 pasien 0.07 0.7 100 pasien 100 12 bln
11 Menguji kesehatan Individu 0.07 7 100 pasien 100 12 bln
12 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.08 8 100 pasien 100 12 bln
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan komplek 0.04 0.08 20 kali 100 12 bln
14 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 4 1 thn 100 12 bln
15 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln
16 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana/wabah di lapangan 0.5 5 10 kali 100 12 bln
17 Anggota dari organisasi profesi dokter 0.75 0.75 1 thn 100 1 th

18 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 5 5 kali 100 12 bln

Jambi, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Ida Yuliati, M.H.Kes dr. Juni haryanto

19640727 199703 2 003 19730615 200212 1 005
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Juni haryanto
19730615 200212 1 005
pembina/IV/a
Dokter madya
Puskesmas Rawasari
TARGET

BIAYA

Jambi, 2 Januari 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Juni haryanto

19730615 200212 1 005
100 5 bln

0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari sd 1 Desember 2022
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh dokter umum setiap 10 pasien 1.1 500 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
2 melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks tingkat II setiap 10 pasien 9.1 700 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
3 Melakukan Pemulihan mental tingkat sedang setiap 10 pasien 1.04 130 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
4 Melakukan Pemulihan mental Komplek tingkat II setiap 10 pasien 3 100 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
5 Melakukan Pemulihan fisik Komplek tingkat II setiap 10 pasien 3.9 130 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
6 Melakukan Pemulihan fisik Komplek tingkat sedang setiap 10 pasien 0.7 100 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
7 Menganalisis data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 6 10 laporan 100 12 bln 0 laporan 90 bln 90.00 30.00
8 Melakukan Penyuluhan Medik 6 10 laporan 100 12 bln 0 laporan 90 bln 90.00 30.00
9 Membuat catatan Medik pasien rawat jalan setiap 10 pasien 40 10000 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam setiap 10 pasien 0.7 100 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
11 Menguji kesehatan Individu 7 100 pasien 100 12 bln 0 pasien 100 bln 100.00 33.33
12 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 8 100 pasien 100 12 bln 0 pasien 90 bln 90.00 30.00
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
14 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 1 thn 100 12 bln 0 thn 100 bln 100.00 33.33
15 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.5 10 kali 100 12 bln 0 kali 90 bln 90.00 30.00
16 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana/wabah di lapangan 5 10 kali 100 12 bln 0 kali 90 bln 90.00 30.00
17 Anggota dari organisasi profesi dokter 0.75 1 thn 100 1 th 0 thn 90 th 90.00 30.00
18 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai peserta 5 5 kali 100 12 bln 5 5 kali 90 bln 190.00 63.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
:
1 Pendamping program dokter internsip indonesia 1

32.35
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Jambi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Hj. Ida Yuliati, M.H.Kes

19640727 199703 2 003
 4. UNSUR YANG
a. Sasaran KerjaDINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
Pegawai (SKP) 32.35 x 60% 19.41 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi
80 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
b. Perila 4. Disiplin 80 (Baik)
ku 5. Kerjasama 80 (Baik)
Kerja 6. Kepemimpinan 80 (Baik)
7. Jumlah 480 Tanggal, ………………….
8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku
80.00 x 40% 32.00 PENILAI ATAS KEBERATAN
Kerja
51.41
NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
1. YANG DINILAI
a.      N a m a
dr. Hj. Ida Yuliati, M.H.Kes b.      N I P
19640727 199703 2 003 c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL, ………… e.      Unit Organisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
dr. Juni haryanto c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
19730615 200212 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan
11.DITERIMA TANGGAL, .................... e.      Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
Drs. H. A. Ridwan, M.Si d.      Jabatan/Pekerjaan
19661107 198512 1 001 e.      Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2022
dr. Juni haryanto
19730615 200212 1 005
pembina/IV/a
Dokter Madya
puskesmas rawasari
dr. Hj. Ida Yuliati, M.H.Kes
19640727 199703 2 003
Pembina Utama Muda /IV/c
Kepala Dinas kesehatan Kota Jambi
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Drs. H. A. Ridwan, M.Si
19661107 198512 1 001
Pembina Utama Muda/IV/c
Sekretaris Daerah Kota Jambi
Pemerintah Daerah Kota Jambi