PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara KM.58 NO.315 Sei Rampah – Sumatera Utara Kode Pos - 20995
Telp. 0811620300 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id

FORM PENILAIAN KERJA

Bulan : ………………………

NAMA :
UNIT KERJA :
STATUS :

No Uraian Nilai Keterangan

1 Disiplin Kerja
2 Motivasi Kerja
3 Beban Kerja
4 Kualitas Kerja
5 Inisiatif Kerja
6 Tanggung Jawab
7 Sikap/Kepribadian
8 Dedikasi/Loyalitas
9 Kerjasama dengan Rekan Kerja
10 Pelayanan Terhadap Pasien
Total
Rata-Rata

Keterangan Nilai :
A : (total nilai > 95) Baik Sekali
B : (total nilai 85 s.d 95 ) Baik
C : (total nilai 65 s.d 85 ) Cukup
D : (total nilai < 65 ) Kurang

Sei Rampah, ………………2023

Mengetahui Pejabat Penilai

Kasi Mutu dan Etika Keperawatan Kepala Ruangan

Muhammad Hasyirin Purba, SKM ……………………………………

NIP 19840626 201101 1 012 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG
BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN
Jalan Negara KM.58 NO.315 Sei Rampah – Sumatera Utara Kode Pos - 20995
Telp. 0811620300 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id

FORM PENILAIAN KERJA

Bulan : ………………………

NAMA :
UNIT KERJA :
STATUS :

No Uraian Nilai Keterangan

1 Disiplin Kerja
2 Motivasi Kerja
3 Beban Kerja
4 Kualitas Kerja
5 Inisiatif Kerja
6 Tanggung Jawab
7 Sikap/Kepribadian
8 Dedikasi/Loyalitas
9 Kerjasama dengan Rekan Kerja
10 Pelayanan Terhadap Pasien
Total
Rata-Rata

Keterangan Nilai :
A : (total nilai > 95) Baik Sekali
B : (total nilai 85 s.d 95 ) Baik
C : (total nilai 65 s.d 85 ) Cukup
D : (total nilai < 65 ) Kurang

Sei Rampah, ………………2023

Mengetahui Pejabat Penilai

Kabid Keperawatan Kasi Mutu dan Etika Keperawatan

dr Lidyavera Muhammad Hasyirin Purba, SKM

NIP 19751018 200312 2 002 NIP 19840626 201101 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN
Jalan Negara KM.58 NO.315 Sei Rampah – Sumatera Utara Kode Pos - 20995
Telp. 0811620300 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id

FORM PENILAIAN KERJA

Bulan : ………………………

NAMA :
UNIT KERJA :
STATUS :

No Uraian Nilai Keterangan

1 Disiplin Kerja
2 Motivasi Kerja
3 Beban Kerja
4 Kualitas Kerja
5 Inisiatif Kerja
6 Tanggung Jawab
7 Sikap/Kepribadian
8 Dedikasi/Loyalitas
9 Kerjasama dengan Rekan Kerja
10 Pelayanan Terhadap Pasien
Total
Rata-Rata

Keterangan Nilai :
A : (total nilai > 95) Baik Sekali
B : (total nilai 85 s.d 95 ) Baik
C : (total nilai 65 s.d 85 ) Cukup
D : (total nilai < 65 ) Kurang

Sei Rampah, ………………2023

Pejabat Penilai
Kasi Mutu dan Etika Keperawatan

Muhammad Hasyirin Purba, SKM

NIP. 19840626 201101 1 012