RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec.

Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112

Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: rschpbun@gmail.com

Website: rscitrahusadapbun.com

FORMULIR PENILAIAN PERAWAT/ BIDAN

PERIODE : Januari – Desember 20….

NAMA PERAWAT/ BIDAN : ………………………………………………………...
UNIT KERJA : …………………………………………………………
JABATAN : …………………………………………………………
N RUANG LINGKUP
KETERANGAN NILAI TOTAL
O PENILAIAN
A. INTERNAL
1. Disiplin kerja Prosedur kerja, pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu
2. Motivasi kerja Kemauan untuk maju & berkembanag,
mempelajari hal baru
3. Beban kerja Pelaksanaan uraian kerja (job
description)
4. Kualitas kerja Ketepatan, kecermatan dan kerapihan
hasil kerja
5. Inisiatif kerja Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan
6. Tanggung jawab Menyelesaikan tugas/ pekerjaan dan
tepat waktu serta berani mengambil
resiko
7. Sikap/ Atitude/ kepribadian Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya
8. Dedikasi/ loyalitas Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati
Sub Total
B. EKSTERNAL
1. Kerja sama dengan rekan Mampu bekerjasama & komunikasi
kerja dengan atasan/ bawahan/ rekan kerja

2. Pelayanan terhadap Sikap sopan santun & ramah dalam

pelanggan/ rekanan pelayanan kepada pelanggan/ rekanan

Catatan : Sub Total

Total Nilai
Niali Huruf

Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: rschpbun@gmail.com
NILAI HURUF :
A ( Total nilai > = 95 )
B ( 85 = < Total nilai< 95 )
C ( 65 = < Total nilai < 85 )
D ( Total nilai < 65 )
Menyetujui
Ka.Bid.Keperawatan
Ns.Christine Natalia S.Kep
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec.
Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112
Website: rscitrahusadapbun.com
: Baik sekali ( Very Good Performance )
: Baik ( Good Performance )
: Cukup ( Performance )
: Kurang ( Poor Performance )
Penilai
Pejabat penilai : Kasubsi yanwat/ Karu Karyawan ybs :
:
……………………… …………………………. …………………………..