LAMPIRAN I

Surat Bupati Lahat

Nomor :
Tanggal :
Tentang :
DAFTAR PEMETAAN PEGAWAI NON ASN
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
TAHUN 2022

UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

TANGGAL
EKS THK-II* TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR JENIS KEPEGAWAIAN SUMBER MASUK KRITERIA
NAMA LENGAP LAHIR
JK NON ASN PEMBIAYAAN
NO NIK NO KK PEGAWAI NON ASN TANGGAL SK / TGL AWAL TGL AKHIR (Honorer/Paket/Honda/PTT TENAGA NON UNIT KERJA
NOMOR NAMA (P/L) TGL LULUS (dd-
STATUS TANPA GELAR KODE (dd-mm-yyyy) KODE NAMA PRODI NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / PT KODE NAMA JABATAN NOMOR SK / ST ST (dd-mm- KERJA (dd-mm- KERJA (dd-mm- 1 2 3 4
PESERTA (KABUPATEN) mm-yyyy) /TKS, dll) ASN
yyyy) yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1604106405830003 1604102804140008 Mulya Astuti Lestari 1604000000 LAHAT 5/24/1983 P 3100049 SMEA SEKRETARIS 11MK0577438 SMK NEGERI 2 LAHAT 6/21/2002 4214988 Pengadministrasi Rumah Sakit 445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020 1/9/2007 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √
2 1604105506900003 1604101201150012 Ari Yunica 1604000000 LAHAT 6/15/1990 P 4411200 Diploma III Kebidanan 365/DIII Keb/2011 STIKES JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA 9/28/2011 3003003 Bidan Terampil 445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020 2/19/2013 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √
3 1604107101970003 1604100202080324 Rike Puspasari 1604000000 LAHAT 1/31/1997 P 5001900 Diploma IV Kebidanan 405007.01013 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALEMBANG 7/20/2018 3003002 Bidan Ahli 445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020 5/14/2020 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √
4 1604106202960012 1604102008080172 Dita Komala Dewi 1604000000 LAHAT 2/22/1996 P 5190120 S1 Keperawatan + Ners 2524/1835005/IX/19 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS 8/16/2018 3031344 Perawat Ahli Pratama 445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 5/14/2020 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √
5 1604102910960005 1604182712210001 Perli Oktapiani 1604000000 LAHAT 10/29/1996 P 4100230 Diploma III Keperawatan 433/2018 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB LAHAT 7/30/2018 3031213 Perawat Terampil 445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 10/7/2019 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √
6 1604106807940003 1604100412070023 Lia Anggraini 1604000000 LAHAT 7/28/1994 P 4100230 Diploma III Keperawatan 155/2015 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB LAHAT 6/11/2015 3031213 Perawat Terampil 445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 5/14/2020 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √
7 1604105809950004 1604102708190003 Dani Frantiyani 1604000000 LAHAT 9/18/1995 P 4411200 Diploma III Kebidanan 19.008.09.2016 UNIVERSITAS KADER BANGSA 9/24/2016 3003003 Bidan Terampil 445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 12/12/2017 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √
8 1604096707930003 160491209180003 Lensi Indah Lestari 1604000000 LAHAT 7/27/1993 P 4411200 Diploma III Kebidanan 2015.023057.16.0956 STIKES BINA HUSADA 8/3/2015 3003003 Bidan Terampil 445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 7/20/2016 s.d. sekarang TKS APBD RSUD LAHAT √ √

KETERANGAN :
1 Nomor Urut Lahat, September 2022
2 Nomor NIK Tenaga Non ASN Kepala .........
3 Nomor KK Tenaga Non ASN
4 Nomor Peserta Bagi THK-II
5 Status Peserta THK-II
Nama
6 Nama Lengkap Pegawai Non ASN (Tanpa Gelar)
Nip
7 Kode Lokasi Tempat Lahir
8 Nama Lokasi Tempat Lahir
9 Tanggal Lahir sesuai Format dd-mm-yyyy
10 Jenis Kelamin
11 Kode Pendidikan terakhir
12 Nama Program Studi
13 Nomor Ijazah
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
15 Tanggal Lulus
16 Kode Jabatan Terakhir
17 Nama Jabatan Terakhir
18 No SK / ST Jabatan Terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK / ST Jabatan Terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Jenis Penamaan Honorer
23 Sumber Pembiayaan Honorarium
24 Unit Kerja saat ini
25 Kriteria 1 : Data Pegawai NON-ASN yang dapat diberikan kesempatan untuk mengikuti tes CPNS dengan ketentuan Usia dibawah 35 Tahun, Memiliki kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan formasi, tersedianya formasi);
26 Kriteria 2 : Data Pegawai NON-ASN yang dapat diberikan kesempatan untuk mengikuti tes PPPK dengan ketentuan Minimal 20 Tahun s.d usia maksimal 1 Tahun sebelum batas usia jabatan fungsional yang diampuhnya, Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan formasi, tersedianya formasi);
27 Kriteria 3 : Data Pegawai NON-ASN yang dapat dialihkan melalui Tenaga Alih Daya, yaitu Pegawai NON-ASN yang bekerja pada jabatan Tenaga Kebersihan, Tenaga Keamanan dan Pengemudi/Sopir);
28 Kriteria 4 : Data Pegawai NON ASN yang tidak memenuhi ketiga kriteria diatas.
 RIWAYAT KO
DILING

UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

TANGGAL SK /
NO NIK NOMOR SK / ST
ST (dd-mm-yyyy)

1 2
1 1604106405830003
2 1604105506900003
3 1604107101970003
4 1604106202960012
5 1604102910960005
6 1604106807940003
7 1604105809950004
8 1604096707930003
3 4
445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020
445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020
445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021

KETERANGAN :
1 Nomor Urut
2 Nomor NIK Tenaga Non ASN
3 No SK / ST Jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK / ST Jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi Penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit Kerja Penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode Jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama Jabatan pada riwayat tersebut
11 Penantatangan SK / ST pada riwayat tersebut
12 Pembayaran Honorarium
RIWAYAT KONTRAK KERJA PEGAWAI NON ASN DAN EKS THK II
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
TAHUN 2022

TGL AWAL TGL AKHIR

INSTANSI
KERJA (dd-mm- KERJA (dd-mm-
PENEMPATAN
yyyy) yyyy)

5 6 7
1/9/2007 s.d. sekarang RSUD LAHAT
2/19/2013 s.d. sekarang RSUD LAHAT
5/14/2020 s.d. sekarang RSUD LAHAT
5/14/2020 s.d. sekarang RSUD LAHAT
10/7/2019 s.d. sekarang RSUD LAHAT
5/14/2020 s.d. sekarang RSUD LAHAT
12/12/2017 s.d. sekarang RSUD LAHAT
7/20/2016 s.d. sekarang RSUD LAHAT
 LAMPIRAN II

Surat Bupati Lahat

Nomor :
Tanggal :
Tentang :
AI NON ASN DAN EKS THK II
KABUPATEN LAHAT
2

JABATAN

UNIT KERJA PENEMPATAN

KODE NAMA

8 9 10
Unit Penyakit Dalam Anak
Unit Penyakit Dalam Anak 3003003 Bidan Terampil
Unit Penyakit Dalam Anak 3003002 Bidan Ahli
Unit Penyakit Dalam Anak 3031344 Perawat Ahli Pratama
Unit Penyakit Dalam Anak 3031213 Perawat Terampil
Unit Penyakit Dalam Anak 3031213 Perawat Terampil
Unit Penyakit Dalam Anak 3003003 Bidan Terampil
Unit Penyakit Dalam Anak 3003003 Bidan Terampil
 PEMBAYARAN
PENANDATANGAN SK/ST
HONORARIUM

11 12
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD
DIREKTUR RSUD LAHAT APBD

Lahat, September 2022

Kepala .........

Nama
Nip
UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

NO NIK NO KK

1 2 3
1 1604106405830003 1604102804140008
2 1604105506900003 1604101201150012
3 1604107101970003 1604100202080324
4 1604106202960012 1604102008080172
5 1604102910960005 1604182712210001
6 1604106807940003 1604100412070023
7 1604105809950004 1604102708190003
8 1604096707930003 160491209180003

KETERANGAN :
1 Nomor Urut
2 Nomor NIK Tenaga Non ASN
3 Nomor KK Tenaga Non ASN
4 Nomor Peserta Bagi THK-II
5 Status Peserta THK-II
6 Nama Lengkap Pegawai Non ASN (Tanpa Gelar)
7 Kode Lokasi Tempat Lahir
8 Nama Lokasi Tempat Lahir
9 Tanggal Lahir sesuai Format dd-mm-yyyy
10 Jenis Kelamin
11 Kode Pendidikan terakhir
12 Nama Program Studi
13 Nomor Ijazah
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
15 Tanggal Lulus
16 Kode Jabatan Terakhir
17 Nama Jabatan Terakhir
18 No SK Jabatan Terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan Terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit Kerja saat ini
 EKS THK-II* NAMA LENGAP TEMPAT LAHIR
PEGAWAI NON ASN
NOMOR PESERTA STATUS TANPA GELAR KODE
4 5 6 7
Mulya Astuti Lestari 1604000000
Ari Yunica 1604000000
Rike Puspasari 1604000000
Dita Komala Dewi 1604000000
Perli Oktapiani 1604000000
Lia Anggraini 1604000000
Dani Frantiyani 1604000000
Lensi Indah Lestari 1604000000
 TANGGAL
TEMPAT LAHIR
LAHIR JK
NAMA (P/L)
(dd-mm-yyyy) KODE
(KABUPATEN)
8 9 10 11
LAHAT 5/24/1983 P 3100049
LAHAT 6/15/1990 P 4411200
LAHAT 1/31/1997 P 5001900
LAHAT 2/22/1996 P 5190120
LAHAT 10/29/1996 P 4100230
LAHAT 7/28/1994 P 4100230
LAHAT 9/18/1995 P 4411200
LAHAT 7/27/1993 P 4411200
 DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNG

PENDIDIKAN TERAKHIR

NAMA PRODI NOMOR IJAZAH

12 13
SMEA Sekretaris 11MK0577438
Diploma III Kebidanan 365/DIII Keb/2011
Diploma IV Kebidanan 405007.01013
S1 Keperawatan + Ners 2524/1835005/IX/19
Diploma III Keperawatan 433/2018
Diploma III Keperawatan 155/2015
Diploma III Kebidanan 19.008.09.2016
Diploma III Kebidanan 2015.023057.16.0956
ENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

PENDIDIKAN TERAKHIR

NAMA SEKOLAH / PT
14
SMK NEGERI 2 LAHAT
STIKES JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALEMBANG
UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB LAHAT
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB LAHAT
UNIVERSITAS KADER BANGSA
STIKES BINA HUSADA
 JABATA

TGL LULUS (dd-mm-

KODE NAMA JABATAN
yyyy)
15 16 17
6/21/2002 4214988 Pengadministrasi Rumah Sakit
9/28/2011 3003003 Bidan Trampil
7/20/2018 3003002 Bidan Ahli
8/16/2018 3031344 Perawat Ahli Pratama
7/30/2018 3031213 Perawat Terampil
6/11/2015 3031213 Perawat Terampil
9/24/2016 3003003 Bidan Trampil
8/3/2015 3003003 Bidan Trampil

Lahat, September 2022

Kepala .........

Nama
Nip
 LAMPIRAN III

Surat Bupati Lahat

Nomor :
Tanggal :
Tentang :

JABATAN TERAKHIR

TANGGAL SK (dd- TGL AWAL KERJA

NOMOR SK
mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
18 19 20
445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020 7/9/2007
445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020 2/19/2013
445.1/1928/KEP/RSUD/2020 11/19/2020 5/14/2020
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 5/14/2020
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 10/7/2019
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 5/14/2020
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 12/12/2017
445.1/134/KEP/RSUD/2021 1/14/2021 7/20/2016

ptember 2022
 UNIT KERJA
TGL AKHIR KERJA (dd-
mm-yyyy)
21 22
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
SAMPAI SEKARANG UNIT PENYAKIT DALAM ANAK
 RIWAYAT KONTRAK KERJA PEGAWAI NON AS

UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

TGL AWAL
TANGGAL SK /
NO NIK NOMOR SK / ST KERJA (dd-mm-
ST (dd-mm-yyyy)
yyyy)

1 2 3 4 5
1
2
3
dst

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan Unit K
Setiap Baris dipesiapkan dokumen bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung ya
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan ja

KETERANGAN :
1 Nomor Urut
2 Nomor NIK Tenaga Non ASN
3 No SK / ST Jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK / ST Jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi Penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit Kerja Penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode Jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama Jabatan pada riwayat tersebut
11 Penantatangan SK / ST pada riwayat tersebut
12 Pembayaran Honorarium
 LAMPIRAN IV

Surat Bupati Lahat

Nomor :
Tanggal :
Tentang :
RAK KERJA PEGAWAI NON ASN DAN EKS THK II

JABATAN

TGL AKHIR UNIT KERJA

INSTANSI
KERJA (dd-mm- PENEMPATA
PENEMPATAN KODE NAMA
yyyy) N

6 7 8 9 10

yang paling rendah oleh pimpinan Unit Kerja

ngan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
elalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu
MPIRAN IV

t Bupati Lahat
mor :
ggal :
ang :

PENANDATANGA PEMBAYARAN
N SK/ST HONORARIUM

11 12

Lahat, September 2022

Kepala .........

Nama
Nip