Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Kode Provinsi : 02
Nama Provinsi : Sumatera Utara
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PERTANYAAN
PENGAMATAN PILAR 4 PENGAMATAN PILAR 5
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

Menyimpan
peralatan pengolah
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun Mengkonsumsi air pangan dengan
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu) (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) : minum aman dan menjaga
kebersihannya,
Menyimpan termasuk seluruh Tidak
air minum di terlihat
dalam wadah genangan
yang air di
tertutup sekitar
Ada
Memiliki rapat, kuat, perlakuan rumah Ada
terbuat dari karena saluran Terhubun
sarana CTPS bahan yang limbah pembuan g dengan
dengan air Menutup Ada aman
a b c d mengalir a b c d a b stainless a b makanan Tidak ada tempat (tidak cair gan sumur
jml steel, domestik limbah resapan
Jml jiwa dilengkapi Mampu keramik, kaca dan sampah sampah dibakar, Telah (Limbah cair dan atau
No sarana Buang Air Jamban Kloset dengan sabun, minuman berseraka yang tidak melakuka
Urut No KK Nama KK Jlj Jiwa yang yang mempraktekkan dan jika cair yang rumah sistem
menetap Besar di Milik Leher yang yang n di tertutup, dibuang n
dimiliki Jamban Sendiri cara cuci tangan terbuat dari tergenang tangga pengolah
Angsa lokasinya : pakai sabun plastik tanda disajikan lingkunga kuat dan ke pemilaha dapat (non an limbah
Mudah dengan n sekitar mudah sungai/ke n sampah
dijangkau gelas dan Peralatan baik dan rumah dibersihk bun/salur menjadi kakus) (IPAL
Tangki Tangki garpu) dan makan sumber yang Komunal/
septik septik Dibuang pada saat Yang diambil (piring, Peralatan benar. an an dari kedap sewerage
disedot yang tidak langsung Waktu-waktu melalui Jika air drainase/
kritis CTPS dengan cara sendok, masak tempat vektor dan system)
setidakny pernah ke proses baku yang aman garpu, dll) (panci, penyakit, tertutup.
a sekali disedot, drainase/ pengolah keruh (tidak tidak penggore terbuka) termasuk
Sebelum
dalam 3-5 atau kolam/ Sebelum mengolah menyusui anak, an (misal : dilakukan tersentuh kotor, ngan, dll ) kran
tahun disedot Cubluk / sawah/ Setelah merebus, pengolah tangan atau tidak tidak umum
terakhir,a lebih dari Lubang sungai/da Sebelum dan Sebelum BAB klorin an, berdebu kotor,
makan; menghidangkan memberi mulut) atau WC
tau 5 tahun Tanah nau/laut makanan; makan /Kecil; cair/klorin seperti : dan tidak umum)
disalurkan terakhir, dan padat, pengenda disimpan berdebu,
ke Sistem atau pantai/ bayi/Blita UV, sodis, pan atau di tempat di simpan
Pengolah termasuk tanah Filtrasi, penyaring yag di tempat
an Air rumah lapang/ke keramik an terlindun yang
Limbah baru bun filter, RO) g dari bersih
(SPAL) dibangun tikus,
kecoa, dll

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Isi jawaban dengan huruf yang
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T sesuai Kriteria ; Ya = Y ;
Tidak = T Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TANDA
TANDA TANGAN TANGAN

KEPALA
KADER DESA