lampiran format pendataan PHBS

KARTU KESEHATAN KELUARGA

Desa/Kel : ……………………… Dusun/Lingkungan : ……………………… RT/RW : …………………… Tanggal : ………………….

INDIKATOR KELUARGA SEHAT KADARZI

KLASIFIKASI PHBS
Skor Rumah Tangga
JENIS KELAMIN

CUCI TANGAN DG.

AIR BERSIH &

Minum suplemen
badan scr teratur
MENGGUNAKAN

AKTIFITAS FISIK
JAMBAN SEHAT

MAKAN BUAH &

MEMBERANTAS

Makan beraneka
Beri ASI pd bayi

Gunakan garam
UMUR (TH)

BAYI &BALITA

Timbang berat
OLEH NAKES

MENGGUNAKAN
ASI EKLUSIF

DLM RUMAH
AIR BERSIH

TDK MEROKOK
PENIMBANGAN

beryodium
PERSALINAN
KET

SABUN

JENTIK

SAYUR
NO NAMA KK/ANGGOTA KELUARGA

ragam

gizi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
Karakteristik Rumah tangga :

KONDISI FISIK RUMAH TINGKAT RESIKO SARANA AIR BERSIH SUMUR GALI / SUMUR BOR
NO URAIAN HASIL PENGAMATAN URAIAN YA TDK
1 Bangunan Permanen Semi permanen Non Permanen 1. Ada septic tank / resapan dalam jarak < 10 M
2 Status Bangunan Milik Sendiri Numpang Kontrak 2. Ada sumber pencemaran dlm jarak <10 M (Sampah/kotoran hwn
3 Lantai Keramik Plester Tanah 3. Ada genangan air dlm jarak < 2 M
4 Jendela & Cahaya Luas, terang Cukup /kecil Tidak ada 4. Saluran pembuangan air rusak/tidak ada
5 Plafon Semua Sebagian Tidak ada 5. Lantai semen yg mengitari sumur beradius < 1 M
6 Kebersihan rumah Bersih Kurang Kotor 6. Ada genangan disekitar lantai sumur
7 Pekarangan Bersih Kurang Kotor 7. Ada keretakan lantai sumur shg air merembes ke dlm sumur
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN 8. Ember/ tali diletakkan sembarangan shg memungkinkan pencemaran
8 Sarana Air Bersih PDAM HIPPAM Sumur Gali Sumur Bor Lainnya 9. Dinding sumur disemen dgn kedalaman < 3 M
9 Air Minum PDAM HIPPAM Sumur Gali/Bor Isi Ulang/galon Kemasan 10. Dinding sumur retak/terlalu rendah shg air permukaan bisa masuk
10 Jamban/WC Closet+Septiktank Cemplung+tutup Numpang WC umum OD Jumlah Jawaban Ya
11 Tempat sampah Bak tertutup Bak terbuka Sembarangan TINGKAT RESIKO SAB
12 Pembuangan limbah Tertutup terbuka Tidak ada Tingkat resiko air bersih : Jika jumlah ya :
RENDAH :0-2 Petugas
SEDANG :3-5
TINGGI :6-8
AMAT TINGGI :>8
 TATA CARA PENGISIAN
DESA / KELURAHAN : ISI NAMA DESA/KELURAHAN
DUSUN/LINGKUNGAN : ISI NAMA DUSUN/LINGKUNGAN
RT/RW : ISI RT/RW
TANGGAL : ISI TANGGAL KUNJUNGAN
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NAMA : ISI SESUAI NAMA
JENIS KELAMIN : ISI L/P
UMUR : ISI TANGGAL LAHIR/UMUR
P.SALINAN : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( bila punya bayi 0 - 1 Th )
ASI EKSKLUSIF : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( bila punya bayi 0 - 1 Th )
PENIMBANGAN : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( bila punya bayi dan balita )
CTPS * : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
AIR BERSIH : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
AKSES JAMBAN SEHAT : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
PSN/BEBAS JENTIK : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
MAKAN BUAH&SAYUR * : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
AKTIVITAS FISIK * : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
TDK MEROKOK DLM RUMAH: ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK. ( Indikator usia lebih 10 Th)
Karakteristik Rumah tangga : 10 Jika dalam keluarga mempunyai BAYI
: 8 Jika dalam keluarga tidak memiliki bayi tetapi punya BALITA
: 7 Jika dalam keluarga tidak memiliki BAYI maupun BALITA
Klasifikasi PHBS : Bila Skor Sama dengan karakteristik Rumah Tangga : SEHAT
: Bila Skor kurang dari karakteristik Rumah Tangga : TIDAK SEHAT
Tanda * : Bila salah ada satu anggota keluarga melaksanakan berarti YA ( diisi 1 )
INDIKATOR KADARZI
1. Bila keluarga mempunyai ibu hamil, bayi 0-6 bln, balita 6-59 bulan, maka indikator 1 s/d 5 harus diisi, indikator ke
5 yang digunakan adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
2. Bila keluarga mempunyai bayi 0-6 bln, balita 6-59 bulan, maka indikator 1 s/d 5 harus diisi, indikator ke 5 yang
digunakan adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
3. Bila keluarga mempunyai ibu hamil, balita 6-59 bulan, maka indikator 1, 3, 4 dan 5 harus diisi, indikator ke 5 yang
digunakan adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
4. Bila keluarga mempunyai ibu hamil, maka indikator 3, 4 dan 5 harus diisi, indikator ke 5 yang digunakan adalah
Ibu Hamil mendapat TTD 90 tablet.
5. Bila keluarga mempunyai bayi 0-6 bln, maka indikator 1 s/d 5 harus diisi, indikator ke 5 yang digunakan adalah Ibu
nifas mendapat suplemen gizi ( vitamin A ).
6. Bila keluarga mempunyai balita 6-59 bulan, maka indikator 1, 3, 4 dan 5 harus diisi, indikator ke 5 yang digunakan
adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
7. Bila keluarga tidak mempunyai bayi, balita dan ibu hamil, maka indikator 3 dan 4 harus diisi
PENIMBANGAN : ISI YA / TIDAK)
ASI EKSKLUSIF : ISI YA / TIDAK)
MAKAN ANEKA RAGAM : ISI YA / TIDAK)
GARAM IOD : ISI YA / TIDAK)
SUPLEMEN GIZI : ISI YA / TIDAK)
TATA CARA PENGISIAN KONDISI FISIK RUMAH TANGGA & SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
BERILAH TANDA CENTANG ( √ ) PADA KOTAK YANG TERSEDIA
1 BANGUNAN : ISI PERMANEN , SEMI PERMANEN, NONPERMANEN
2 STATUS BANGUNAN : ISI MILIK SENDIRI, NUMPANG, KONTRAK
3 LANTAI : ISI KERAMIK, PLESTER, TANAH
4 JENDELA & VENTILASI : ISI LUAS/TERANG, CUKUP/KECIL, TIDAK ADA
5 PLAFON/LANGIT2 : ISI SEMUA, SEBAGIAN, TIDAK ADA
6 KEBERSIHAN RT : ISI BERSIH, KURANG, KOTOR
7 PEKARANGAN : ISI BERSIH,
Berilah KURANG,
tanda centangKOTOR
( v ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia. Lainnya
8 SARANA AIR BERSIH misalnya ( Perlindungan mata air, Penampungan air hujan,
9 AIR MINUM : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
10 JAMBAN/WC : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
11 TEMPAT SAMPAH : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
12 PEMBUANGAN LIMBAH : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
TINGKAT RESIKO SARANA AIR BERSIH SUMUR GALI / SUMUR BOR
Berilah tanda centang ( √ ) pada jawaban ya Jika pernyataan uraian sesuai dengan hasil pengamatan
Berilah tanda centang ( √ ) pada jawaban Tidak Jika pernyataan uraian tidak sesuai dg hasil pengamatan
Jumlah Jawaban Ya : Jumlah Jawaban Ya dari nomor 1 s/d 10
Tingkat Resiko Air Bersih : R ( Rendah ), S ( Sedang ), T ( Tinggi ), AT ( Amat Tinggi ).