VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN TPK ( TIM PENDAMPING KELUARGA )

IBU PASCASALIN/BALITA
TAHUN 2023
BULAN : APRIL
DESA : PENUNGKIREN
KECAMATAN : STM HILIR

BPJS / MANDIRI

PENDAMPINGA
Penggunaan Usia

Ikut Posyandu

Ikut BKB (KKA)

N KE BERAPA
yang dipakai

Asi Eksklusif
Jenis Alkon

AIR BERSIH
BALIT

BANTUAN
KB Pasca KMS

MEMILIKI

MEMILIKI

LAINNYA
USIA IBU
MEMILIKI

(jika ya)

SOSIAL
Tanggal A Saat

/ PBI
NO NAMA SASARAN NIK NO HP ALAMAT Salin JAMBAN/
Lahir Anak ini
( Bulan SANITASI
Berat Tinggi
ya tidak ) bdan Badan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Imelda br barus 31 Dusun I suntik 8/14/2022 8 bln 7.4 67 tidak I

1207075710920001 √ √ √ √ √ √ √

√ Mck BPNT III

2 Riahta Br Smb 1207205101970001 25 Dusun II √ Implan 13/05-2019 49 BLN X √ 11 84 √ √

√ Mck BPNT III

3 Isnawati 1207035002990001 24 Dusun II √ Implan 15/04-2019 50 BLN √ √ 7 82 √ √

√ √ BPNT I
4 Helviani Br Sitepu 1207076006940001 29 Dusun I √ _ 13/04-2019 49 BLN √ √ 13 86 √ √

√ √
5 Friska Dewi Br Barus 21711155058290005 40 Dusun I √ _ MOW 18/04-2019 49 BLN √ √ 13 86 √ √

√ MCK _ I
6 Erna Br Ginting 6314036004810002 42 Dusun I √ _ MOW 9/07-2022 10 BLN √ √ 7.5 68 √ √

√ √ _ I
7 Septaria Br Ba 1206115008960001 27 Dusun I √ _ K 29/07-2022 9 BLN X √ 7.8 68 √ √

√ √ PBNT I
8 Irawati Br Tarigan 1207084202980007 25 Dusun I √ _ K 27/03-2022 13 BLN √ √ 8.2 72 √ √

Diketahui oleh : PLKB Pembina TPK

Kepala Desa/Lurah ( Tim Pendamping Keluarga )
1 Mewanita Br Barus (……………………)
2 Helviani Br Sitepu (……………………)
3 Rustiana Br Ketaren (…………………..)
MARDAN TARIGAN JENDA MALEM
 VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN TPK ( TIM PENDAMPING KELUARGA )
IBU HAMIL DI DESA
Tahun 2023
Bulan : Mei
Desa : Penungkiren

Kecamtan : Biru-biru

Memiliki

Air Bersih

/MANDIR
Hamil ke-

Memiliki
Jamban
Jumlah Usia

I/PBI
Usia Kehamilan Bantuan Pendamping

BPJS
NO Nama Sasaran NIK Usia No. Hp Alamat Anak Anak Hasil Pemeriksaan Kesehatan
(dlm minggu) Sosial an keberapa
Hidup terakhir
lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Priska Hernanta Br Tarigan 1207204604880001 35 Dusun II Desa PenungkirenIII 30 1 4 Tahun √ √ BPTN TD : 100/60 Hb: 11,2 Tf: 300m IV M

2 Hepiyandani Br Trg 1207085004990004 29 Dusun II Desa PenungkirenII 10 1 33 Bulan ꭕ √ BPTN TD : 110/70mmhg Hb: 10,5 II PBI

3 Marni Br Tarigan 1207085110980001 24 Dusun I Desa Penungkiren I 12 _ _ √ √ _ TD : 90/60 Hb : 10,5 II PBI

4 Icha Ramadani Br Barus 1207081910040004 19 Dusun I Desa Penungkiren I 16 _ _ √ √ _ TD : 100/70 Hb : 11 II M

5 Meri Cristina Br Ginting 1207085107890001 33 Dusun I Desa Penungkiren I 30 2 7 Tahun √ √ _ TFU: Hb : 10,4 III M

10

Diketahui oleh : PLKB PEMBINA TPK

Kepala Desa/Lurah ( Tim Pendamping Keluarga )
1 Mewanita Br Barus (…………………………)
2 Helviani Br Sitepu (…………………………)
3 Rustiana Br Ketaren (………………………..)
MARDAN TARIGAN JENDA MALEM
 REKAP TIM PENDAMPINGAN KELUARGA (TPK) CATIN, IBU HAMIL, PASKA SALIN/BALIT
BULAN :
TAHUN : 2023
NO KECAMATAN DESA CATIN IBU HAMIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Diketahui oleh
Camat

Nama
Nip
U HAMIL, PASKA SALIN/BALITA

PASKA
SALIN/BALITA KETERANGAN

Kecamatan,……………..
Koordinator

Nama
Nip
 VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN TPK ( TIM PENDAMPING KELUARGA )
CALON PENGANTIN
TAHUN 2023
Bulan APRIL
Desa PENUNGKIREN
Kecamtan STM HILIR
PERIKSA KONSUMSI
PENDAMPINGAN
NO NAMA SASARAN NIK USIA NO HP ALAMAT MEROKOK KESEHATAN / CEK TABLET TAMBAH
OLEH TPK
HB DARAH

KE-1 KE-2

1 AYU WANDA SARI 1207085401970000 JENIS KELAMIN 26 085370063863 DUSUN II TIDAK 11.4 YA

3 P

dst

Diketahui oleh : PLKB Pembina TPK

Kepala Desa/Lurah ( Tim Pendamping Keluarga )

1. MEWANITA BR BARUS (…………………………)

2. HELVIANI BR SITEPU (…………………………)
MARDAN TARIGAN JENDA MALEM 3. RUSTIANA BR KETAREN (………………………..)