HASIL PEMETAAN PHBS RUMAH TANGGA

UPT PUSKESMAS WONOGIRI II TAHUN 2014

Periksa kehamilan minimal 4 kl

SEHAT PARIPURNA ( 16 )
SEHAT PRATAMA ( 1 - 5 )

SEHAT UTAMA ( 11 - 15 )
SEHAT MADYA ( 6 - 10 )
BEBAS MIRAS & NAPZA
PENIMBANGAN BALITA

KEANGGOTAAN JPK
LANTAI KEDAP AIR
BERSALIN NAKES

AKTIVITAS FISIK
JUMLAH

JAMBAN SEHAT
GIZI SEIMBANG
ASI EKSKLUSIF
NO ALAMAT

BEBAS ROKOK

CUCI TANGAN
KK

GOSOK GIGI
AIR BERSIH

SAMPAH

JUMLAH
PSN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS

DESA
1 SENDANG
50 50 0 12 38 50 0 49 1 50 0 46 4 50 0 50 0 43 7 42 8 14 36 50 0 50 0 44 6 23 27 49 1 672 128 0 0 49 1

KELURAHAN
2 WURYOREJO
50 50 0 27 23 46 4 50 0 50 0 49 1 50 0 50 0 47 3 48 2 15 35 50 0 47 3 50 0 29 21 50 0 708 92 0 1 48 1

KELURAHAN
3 GIRITIRTO
100 100 0 39 61 96 4 99 1 100 0 100 0 100 0 100 0 90 10 100 0 29 71 100 0 100 0 94 6 52 48 99 1 1398 202 0 1 97 2

KELURAHAN
4 GIRIPURWO
666 666 0 521 145 596 70 633 33 661 5 655 11 622 44 576 90 625 41 658 8 319 347 566 100 646 20 661 5 274 392 620 46 9299 1357 0 33 599 34

KELURAHAN
5 GIRIWONO
50 50 0 24 26 48 2 50 0 50 0 50 0 50 0 50 0 50 0 50 0 14 36 50 0 50 0 50 0 33 17 50 0 719 81 0 0 44 6

KELURAHAN
6 WONOKARTO
719 719 0 441 278 676 43 718 1 719 0 715 4 715 4 697 22 712 7 713 6 461 258 719 0 718 1 719 0 501 218 706 13 10649 855 0 1 513 205

1635 1635 0 1064 571 1512 123 1599 36 1630 5 1615 20 1587 48 1523 112 1567 68 1611 24 852 783 1535 100 1611 24 1618 17 912 723 1574 61 23445 2715 0 36 1350 249
JUMLAH
Wonogiri ,17 November 2014
KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Menge
Mengetahui : Pelaksana Kegiatan
SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 5 Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II
SEHAT MADYA : SKOR 6 - 10
SEHAT UTAMA : SKOR 11 - 15
SEHAT PARIPURNA : SKOR 16

dr. ANTIK ISTIQOMAH Endang Puji Astuti,S.KM,MM

NIP: 19650404 199803 2 003 NIP: 19780510 200604 2 011
 666 662 4 521 145 596 70 633 33 661 5 655 11 622 44 576 90 625 41 658 8 319 347 566 100 659 20 661 5 274 392 620 46 7510 1250 0 33 599 34
JUMLAH
 HASIL PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SMP/SMA SEDERAJAT
TAHUN 2018

MENGKONSUMSI JAJANAN SEHAT

TIMBANG & UKUR TINGGI BADAN

MEMOTONG & BERSIHKAN KUKU

MEMBERANTAS JENTIK NYAMUK
MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

OLAH RAGA SECARA TERATUR

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

CUCI TANGAN PAKAI SABUN

PEMANFAATAN RUANG UKS

NAMA SEKOLAH

DANA SEHAT SEKOLAH

DOKTER KECIL / KKR
MENGGOSOK GIGI

MEMAKAI SEPATU
NO

1 SMP MUHAMMADIYAH 8
2 SMP KANISIUS
3 SMP PANCASILA 1
4 SMPN 3 WONOGIRI
5 SMPN 1 WONOGIRI
6 SMA MUHAMMADIYAH 1
7 SMK SUDIRMAN 2
8 SMK PGRI 1
9 SMK MUHAMMDIYAH 4
10 SMK AMERTA
11 SMAN 3 WONOGIRI
JUMLAH
TIDAK MEROKOK
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 11 0 11 0 3 8 1 10 11 0 8 2 6 5 11 0 3 8 11 0 11 0 11 0 11 0 8 3

Mengetahui
KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Kepala UPTD Puskesmas Wonogiri II Pelaksana Kegiatan

SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 6

SEHAT MADYA : SKOR 7 - 11
SEHAT UTAMA : SKOR 12 - 14 dr.Antik Istiqomah Supartono, SKM, MPH
SEHAT PARIPURNA : SKOR 15 NIP; 19650404 199803 2 003 NIP: 19761021 200604 1 010
STITUSI PENDIDIKAN SMP/SMA SEDERAJAT
TAHUN 2018

SEHAT PARIPURNA ( 15 )
SEHAT PRATAMA ( 1 - 6 )

SEHAT UTAMA ( 12 - 14 )
SEHAT MADYA ( 7 - 11 )
JUMLAH
YA TDK STATUS PHBS
9 5 1
14 1 1
9 6 1
12 3 1
15 0 1
11 4 1
10 5 1
10 5 1
12 3 1
12 3 1
14 1 1
5 5 1

Pelaksana Kegiatan

Supartono, SKM, MPH

NIP: 19761021 200604 1 010
 HASIL PENDATAAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOGIRI II TAHUN 2014

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

TIDAK MELUDAH SEBARANGAN

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

SEHAT PRATAMA ( 1 - 3 )

SEHAT PARIPURNA ( 6 )
SEHAT MADYA ( 4 )

SEHAT UTAMA ( 5 )
MELAKUKAN PSN
TIDAK MEROKOK
NO NAMA INSTITUSI KESEHATAN ALAMAT INSTITUSI KESEHATAN

JUMLAH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS

1 UPT PUSKESMAS WONOGIRI II GIRIPURWO V V V V V V 5 1 V

2 PUSTU SENDANG SENDANG V V V V V V 6 V

3 PKD WURYOREJO WURYOREJO V V V V V V 6 V

4 PKD GIRITIRTO GIRITIRTO V V V V V V 6 V

5 PKD GIRIWONO GIRIWONO V V V V V V 6 V

6 PKD WONOKARTO WONOKARTO V V V V V V 6 V

JUMLAH 6 0 6 0 6 0 5 1 6 0 6 0 35 1 0 0 1 5

KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Mengetahui : Pelaksana Kegiatan

Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II
SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 3
SEHAT MADYA : SKOR 4
SEHAT UTAMA : SKOR 5
SEHAT PARIPURNA : SKOR 6
dr. ANTIK ISTIQOMAH ENDANG PUJI ASTUTI,SKM,MM
NIP: 19650404 199803 2 003 NIP: 19780510 200604 2 011
 FORM PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM PASAR
PUSKESMAS : WONOGIRI II KECAMATAN : WONOGIRI TAHUN 2014

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

TIDAK MELUDAH SEBARANGAN

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

SEHAT PRATAMA ( 1 - 3 )

SEHAT PARIPURNA ( 6 )
SEHAT MADYA ( 4 )

SEHAT UTAMA ( 5 )
MELAKUKAN PSN
TIDAK MEROKOK
NO NAMA PASAR ALAMAT PASAR

JUMLAH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS

V V V V V V 3 3 V
1 PASAR KOTA WONOGIRI GIRITIRTO

V V V V V V 2 4 V
2 PASAR WONOKARTO WONOKARTO

2 0 2 0 2 0 0 2 0 2 1 1 5 7 2 0 0 0
JUMLAH

KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II Pelaksana Kegiatan
SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 3
SEHAT MADYA : SKOR 4
SEHAT UTAMA : SKOR 5 dr. ANTIK ISTIQOMAH ENDANG PUJI ASTUTI,SKM,MM
SEHAT PARIPURNA : SKOR 6 NIP: 19650404 199803 2 003 NIP: 19780510 200604 2 011
 FORM PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM TEMPAT IBADAH
PUSKESMAS : WONOGIRI II KECAMATAN : WONOGIRI TAHUN 2014

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

TIDAK MELUDAH SEBARANGAN

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

SEHAT PRATAMA ( 1 - 3 )

SEHAT PARIPURNA ( 6 )
SEHAT MADYA ( 4 )

SEHAT UTAMA ( 5 )
MELAKUKAN PSN
TIDAK MEROKOK
NO NAMA TEMPAT IBADAH ALAMAT

JUMLAH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS

1 Masjid Nurul Iman Kedung Areng,Sendang

V V V V V V 6 0 V

2 Masjid Al-Hidayah Godean,Sendang V V V V V V 4 2 V

3 Masjid Al - Mutaqin Sendang V V V V V V 5 1 V

4 Masjid Al-Mu'minun Sendang V V V V V V 5 1 V

5 Masjid Nurul -Huda Pencil,Wuryorejo V V V V V V 5 1 V

6 Masjid As-Salam Pencil,Wuryorejo V V V V V V 5 1 V

Gereja Persekutuan Injil
7 Pencil,Wuryorejo V V V V V V 5 1 V
Indonesia

8 Masjid Al-Furqon Donoharjo,Wuryorejo V V V V V V 5 1 V

9 Masjid Al-Ikhlas Bauresan,Giritirto V V V V V V 6 0 V

10 Masjid Istiqomah Cubluk,Giritirto V V V V V V 6 0 V

11 Masjid Al-Muttaqin Kaloran ,Giritirto V V V V V V 5 1 V

12 Masjid Al- Hikmah Kaloran ,Giritirto V V V V V V 6 0 V

13 Masjid An-Nisa Kaloran ,Giritirto V V V V V V 6 0 V

14 Masjid Al-Mumin Sukorejo,Giritirto V V V V V V 6 0 V

15 Masjid At-Taqwa Gerdu,Giripurwo V V V V V V 6 0 V

16 Masjid As-Salam Sanggrahan,Giripurwo V V V V V V 5 1 V

17 Masjid Al-Hikmah Salak,Giripurwo V V V V V V 6 0 V

18 Gereja BIS Salak,Giripurwo V V V V V V 5 1 V

19 Masjid As-Shifa Joho Lor,Giriwono V V V V V V 5 1 V

20 Masjid Al- Huda Joho Lor,Giriwono V V V V V V 6 0 V

21 Masjid As-Salam Tunggul,Giriwono V V V V V V 5 1 V

22 Masjid Al -Barokah V V V V V V 5 1 V
Gunung Kusan,Giriwono

23 Masjid Baiturrahman Wonokarto V V V V V V 5 1 V

24 Masjid Al -Hidayah Wonokarto V V V V V V 5 1 V

Gereja Kristen Jawa V V V V V V 5 1 V

25 Wonogiri Utara Wonokarto

26 Masjid Al-Ikhlas Wonokarto V V V V V V 5 1 V

27 Masjid Ar-Rohman Wonokarto V V V V V V 6 0 V

JUMLAH 27 0 23 4 22 5 24 3 27 0 21 6 144 18 0 1 16 10
 FORM PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM RUMAH MAKAN
PUSKESMAS : WONOGIRI II KECAMATAN : WONOGIRI TAHUN 2014

MENUTUP MAKANAN & MINUMAN

TIDAK MELUDAH SEMBARANGAN
MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

CUCI TANGAN PAKAI SABUN

SEHAT PRATAMA ( 1 - 3 )

SEHAT PARIPURNA ( 8 )
SEHAT MADYA ( 4 - 5 )

SEHAT UTAMA ( 6 - 7 )
MELAKUKAN PSN
TIDAK MEROKOK
NO NAMA RUMAH MAKAN ALAMAT RUMAH MAKAN

JUMLAH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS
1 AYAM GORENGYAYUK WONOKARTO V V V V V V V V 7 1 V
2 BU PARYANTI WONOKARTO V V V V V V V V 7 1 V
3 KAMPUNG WONOKARTO V V V V V V V V 7 1 V
4 SEDERHANA WONOKARTO V V V V V V V V 7 1 V
5 MOENGIL WONOKARTO V V V V V V V V 7 1 V
6 BU POER GIRIWONO V V V V V V V V 7 1 V
7 BAKSO PGRI GIRIWONO V V V V V V V V 7 1 V
8 BU PETROK GIRIWONO V V V V V V V V 7 1 V
9 BATAS KOTA GIRIPURWO V V V V V V V V 7 1 V
10 TITOTI GIRITIRTO V V V V V V V V 7 1 V
11 AYEM GIRITIRTO V V V V V V V V 7 1 V
12 SATE BU SAIMO GIRITIRTO V V V V V V V V 7 1 V
13 BU NARDI WURYOREJO V V V V V V V V 7 1 V
14 MORO SENENG SENDANG V V V V V V V V 7 1 V
15 GLINDING SENDANG V V V V V V V V 7 1 V
16 TIDAR RAOS GIRITIRTO V V V V V V V V 7 1 V

JUMLAH 16 0 16 0 16 0 0 16 16 0 16 0 16 0 16 0 112 16 0 0 16 0

KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Mengetahui : Pelaksana Kegiatan

Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II
SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 3
SEHAT MADYA : SKOR 4 - 5
SEHAT UTAMA : SKOR 6 - 7 dr. ANTIK ISTIQOMAH ENDANG PUJI ASTUTI,SKM,MM
SEHAT PARIPURNA : SKOR 8 NIP: 19650404 199803 2 003 NIP: 19780510 200604 2 011
 FORM PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM ANGKUTAN UMUM
PUSKESMAS : WONOGIRI II KECAMATAN : WONOGIRI TAHUN 2014

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

TIDAK MELUDAH SEBARANGAN

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

SEHAT PRATAMA ( 1 - 2 )

SEHAT PARIPURNA ( 5 )
SEHAT MADYA ( 3 )

SEHAT UTAMA ( 4 )
TIDAK MEROKOK
NO NAMA ANGKUTAN UMUM ALAMAT ANGKUTAN UMUM

JUMLAH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS

1 ANGKUTAN KOTA GIRITIRTO V V V V V 3 2 V

1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 3 2 0 1 0 0
JUMLAH

KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II Pelaksana Kegiatan
SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 2
SEHAT MADYA : SKOR 3
SEHAT UTAMA : SKOR 4 dr. ANTIK ISTIQOMAH ENDANG PUJI ASTUTI,SKM,MM
SEHAT PARIPURNA : SKOR 5 NIP: 19650404 199803 2 003 NIP: 19780510 200604 2 011
 FORM PHBS TEMPAT KERJA
PUSKESMAS : WONOGIRI II KECAMATAN : WONOGIRI TAHUN 2014

BEROLAH RAGA/AKTIVITAS FISIK

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

BUANG SAMPAH DI TEMPATNYA

KONSUMSI MAKANAN SEHAT

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

CUCI TANGAN PAKAI SABUN

SEHAT PRATAMA ( 1 - 4 )

SEHAT PARIPURNA ( 9 )
SEHAT UTAMA ( 7 - 8 )
SEHAT MADYA (5 - 6 )
MENGGUNAKAN APD
MELAKUKAN PSN
TIDAK MEROKOK
NO NAMA TEMPAT KERJA ALAMAT TEMPAT KERJA

JUMLAH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK STATUS PHBS

1 PERCETAKAN SUPRA WONOKARTO 1/4

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 8 1 1

2 KRUPUK ULAM SARI WONOKARTO 2/3

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 7 2 1
KEDUNGRINGIN,GIRIPURW
3 USAHA TAHU "SUYATNO"
O 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 8 1 1
KEDUNG RINGIN 2/13
4 USAHA TAHU "SIMIN"
GIRIPURWO 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 6 3 1

5 ROTI ERLANGGA SALAK 4/3 GIRIPURWO

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 8 1 1

6 JIPANG WIJAYA JETIS 3/5 WURYOREJO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 5 4 1

7 ROTI SANJAYA PENCIL ,WURYOREJO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 6 3 1

8 ROTI MANDIRI PENCIL 3/10,WURYOREJO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 6 3 1

9 ERIK DAUR ULANG PENCIL 1/10,WURYOREJO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 6 3 1

10 PT.AQUA FARM KEDUNG ARENG,SENDANG

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 7 2 1

11 TEGEL 'K" KALORAN ,GIRITIRTO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 6 3 1
12 LOAN CATERING KALORAN ,GIRITIRTO
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 9 0 1

13 NITA CATERING SUKOREJO,GIRITIRTO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 8 1 1

14 SNACK GEMINI JOHO LOR GIRIWONO

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 8 1 1

15 MINA ABADI BENDOREJO SENDANG

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 8 1 1

15 0 15 0 15 0 15 0 3 12 10 5 9 6 13 2 10 5 106 29 0 6 8 1
JUMLAH

KETERANGAN STATUS KESEHATAN : Mengetahui : Wonogiri, Agustus 2014

Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II Pelaksana Kegiatan
SEHAT PRATAMA : SKOR 1 - 4
SEHAT MADYA : SKOR 5 - 6
SEHAT UTAMA : SKOR 7 - 8 dr. ANTIK ISTIQOMAH Endang Puji Astuti,S.KM,MM
SEHAT PARIPURNA : SKOR 9 NIP: 19650404 199803 2 003 NIP: 19780510 200604 2 011