Form PJB 2 AA .

1
FORMULIR PENGAMATAN JENTIK DBD BERKALA
TATANAN PENDIDIKAN DALAM RANGKA PEMBRANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) 30 MENIT
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
DALAM BANGUNAN (IN DOOR) LUAR BANGUNAN (OUT DOOR)

CONTAINER
TINDAKAN

STATUS ABJ ( +/- )

(+/- )
RESERVOAR AIR

TEMPAT WUDHU
KOLAM RENANG
AIR KULKAS / AC
Penampungan air

KALENG/BOTOL
u/ masak-minum

PEMBUANGAN

METERAN AIR
KOLAM IKAN,
PERANGKAP

MENGURAS,
TALANG AIR
(…………….)

(…………….)
VAS BUNGA

MENGUBUR
DISPENSER

BAN BEKAS
BAK MANDI

BEKAS,DSJ
AQUARIUM

MENUTUP,
ABATISASI
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

SELEKTIF
NO

PELEPAH
TGL KEGIATAN PSN LANTAI

INDEX
POHON
PAGAR
SEMUT

STATUS
DSJ
JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML
+ - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + -

1 18-Feb-19 I

2 II

3 Halaman

JUMLAH

Jakarta,……………………..
Petugas PJB / TP-PSN

(……………………………… )