FORM DATA UTAMA KEPEGAWAIAN (DATA NOMINATIF PEGAWAI)

SKPD/INSTANSI : UPTD Puskesmas Wonosobo I / Dinas Kesehatan Kab. Wonosobo

Bulan : MARET 2013
MASA KERJA JABATAN

(CPNS/PNS)
GOLONGAN/RUANG
GEL GOL JAB.STRUKTURAL

STATUS
KEPEG
AR GELAR TEMPAT STATUS TMT JABATAN
NO NAMA NIP TGL.LAHIR JENIS KEL AGAMA ALAMAT TINGGAL NO.TLP/HP NO. KARPEG TEMPAT KERJA TMT CPNS TMT PNS

ESELON
DEP BELAKANG LAHIR KAWIN JENIS
GOL JABATAN
STRUK/FUNG/ NAMA JAB
AN TMT GOL AKHIR TAHUN BULAN STAFF
AKHIR STRUKTURAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Kepala Pusk.
1 dr. LILIS HANDAYANI UJIATI 196903102002122003 PNS Salatiga 10-03-1969 Perempuan Kawin Islam Jl. Lingkar Utara Km 1 Rt2 Rw2 Wonojoyo Bomerto Wsb. 08122835026 L. 046576 UPTD Pusk. Wsb. I 01-12-2002 01-07-2004 III/d 01-04-2010 10 04 1 08-01-2013 IV.a
Wsb. I
2 drg. BEKTI EKOWATI 196101101987032004 PNS Purwokerto 10-01-1961 Perempuan Kawin Islam Perum.Arg.Indah Bg. Wonosobo 08121594885 E. 326703 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1987 01-07-1989 IV/a 01-10-2005 18 7 2 01-11-2013 - -

3 dr. MARINA DEWI 197906182008012027 PNS Wonosobo 18-06-1979 Perempuan Kawin Islam Jl.Sabuk Alu No.38 Rt .01 Rw.07 Pagerkukuh WSB. 081326313808 P 159465 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2008 12/1/2009 III/c 01-10-2012 07 0 2 10/1/2012

4 ISWANTINI A.Md.Keb. 196612221987032006 PNS Banyumas 22-12-1966 Perempuan Kawin Islam Mirombo Permai RT 02 RW 06 Rojoimo WSB. 085729145155 E 485751 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1987 01-09-1989 III/d 01-04-2011 19 01 2 01-01-2006 - -

5 SRI LESTARI S. Kep. Ns 196711051988032009 PNS Klaten 05-11-1967 Perempuan Kawin Islam Sidojoyo Rt2 Rw4 Pagerkukuh Wsb 081392131092 E 496489 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1988 01-03-1990 III/d 01-10-2009 16 07 2 01-01-2006 - -

6 SRI REJEKI PUJI LESTARI AMK 196911161990032002 PNS Wonosobo 16-11-1969 Perempuan Kawin Islam Sidojoyo Rt 04 Rw 04 Pagerkukuh Wsb. 081392362710 E 939739 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1990 01-03-1992 III/d 01-10-2012 17 07 2 01-04-2009 - -

7 SLAMET SUKIRNO 196210091986031017 PNS Cilacap 09-10-1962 Laki - laki Kawin Islam Sariagung RT 05/10 Jaraksari Wsb. 085226971762 E 335386 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1986 01-03-1988 III/d 04-01-2013 22 01 2 01-10-2009 - -

8 SITI NURHIDAYAH A.Md.Keb. 196801251989122001 PNS Kendal 25-01-1968 Perempuan Kawin Islam WONOLELO RT 04 RW I Wsb. 08122757603 E.846952 PUSTU Wonolelo 01-12-1989 01-10-1991 III/c 01-10-2010 15 10 2 01-10-2010 - -

9 UMI HARYATI A.Md.Keb. 196805271988032005 PNS Purwokerto 27-05-1968 Perempuan Kawin Islam MIROMBO RT 06 RW 0I ROJOIMO WSB 08122774734 E 496490 PKD Mirombo 01-03-1988 01-03-1990 III/c 01-04-2011 18 01 2 01-01-2006 - -

10 PURDAYANTI 196403261987012001 PNS Bantul 26-03-1964 Perempuan Kawin Islam Karangmalang Mangunrejo RT 11/5 Kalikajar Wsb. 085227846540 G 014826 Bidan Desa Pagerkukuh 01-01-1987 01-11-1989 III/c 01-10-2012 20 03 2 01-09-2012 - -

11 HARINI LESTARI AMK 196809151992032008 PNS Wonosobo 15-09-1968 Perempuan Kawin Islam Karangsari RT 03/06 Kalikajar WSB 085729145990 F 100965 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1992 01-12-1993 III/c 01-10-2012 15 07 2 01-10-2012 - -
KaSubBag Tata Usaha
12 SRI SULISTIYATI AMAF 197008011994032006 PNS Boyolali 01-08-1970 Perempuan Kawin Islam Campursati RT 02 RW 01 Selomerto Wsb. 085291156116 G 209201 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1994 01-03-1996 III/c 04-01-2013 17 01 1 01-10-2011 Pusk. WSB I IV.b

13 RIKE YANUARTI A.Md.Keb. 197001281993032006 PNS Bogor 28-01-1970 Perempuan Kawin Islam Karang Luhur Rt.6 Rw.3 Kalianget Wsb. 081393936112 G.037164 Bidan Desa Wsb Barat 01-03-1993 01-12-1994 III/c 04-01-2013 15 01 2 01-01-2006 - -
Perum Tawangsari Indah Blok BLOK L-2 Rt.3/Rw.4
14 RINAWATI A.M.Keb. 196905061988122001 PNS Magelang 06-05-1969 Perempuan Kawin Islam Tawangsari WSB
08122750918 E 496493 UPTD Pusk. Wsb. I 01-12-1988 01-03-1990 III/c 04-01-2013 19 04 2 01-01-2006 - -

15 QOWIYAH 196907111990032003 PNS Wonosobo 11-07-1969 Perempuan Kawin Islam Pojok RT 01 RW 04 Kramatan Wsb 081326878099 E 901583 PKD Kramatan 01-03-1990 01-03-1992 III/c 04-01-2013 18 01 2 01-10-2003 - -

16 SUHARYATI A.Md.Keb. 197208181992032007 PNS Pacitan 18-08-1972 Perempuan Kawin Islam Perum Purnamandala RT 04 RW 05 Bumireso Wsb. 081578752363 F 113530 Bidan Desa Pancurwening 01-03-1992 01-08-1994 III/c 04-01-2013 16 01 2 01-10-2003 - -

17 BASIYAH 195910141987032003 PNS Kulonprogo 14-10-1959 Perempuan Kawin Islam Perum Asli Permai, Kramatan WSB E 320689 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1987 01-03-1988 III/c 01-10-2012 20 07 2 01-10-2012 -

18 UMI KHAMIDAH A.Md.Keb. 196711301994022001 PNS Wonosobo 30-11-1967 Perempuan Kawin Islam Perum Asli Permai Blok O No.25 Rt.8 Rw.5 Kramatan WSB 08122704747 G 079524 UPTD Pusk. Wsb. I 01-02-1994 01-08-1995 III/b 01-10-2010 11 08 2 01-01-2006 - -

19 AGUSTINA SUSILANINGRUM A.Md.Keb 197408251993112001 PNS Wonosobo 25-08-1974 Perempuan Kawin Islam NGAMPEL RT 3 RW 3 WONOREJO SELOMERTO WSB 081327030874 G 077744 PKD Tawangsari 01-11-1993 01-06-1995 III/b 01-10-2010 11 11 2 01-04-2008 - -

20 HENY INDRAWATI A.M.Keb 197411281993022002 PNS Wonosobo 28-11-1974 Perempuan Kawin Islam SARIYOSO RT 01/02 WONOSOBO 085228963417 G.037159 UPTD Pusk. Wsb. I 01-02-1993 01-12-1994 III/b 01-10-2010 12 08 2 01-10-2007 - -

21 ARNUN ARSIH 196010191986032006 PNS Barito Utara 19-10-1960 Perempuan Cerai Islam Pagude Rt.01/Rw.05 Pagerkukuh Wsb 085643232900 L 058783 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1986 01-09-1987 III/b 01-04-2006 15 01 4 01-09-2087 - -

22 SRI SUMARMI 196205071987032010 PNS Boyolali 07-05-1962 Perempuan Kawin Islam Manggisan Permai L.7 Rt.6/7 Mudal Mojotengah Wsb. 081327105833 E 326632 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1987 01-01-1989 III/b 01-10-2007 15 07 4 01-01-1989 - -

23 ERNA DWI ANGGRAENI AMAK 198107022003122004 PNS Wonosobo 02-07-1981 Perempuan Kawin Islam KALIANGET RT 05/02 WONOSOBO 0813285350812 M 032365 UPTD Pusk. Wsb. I 01-12-2003 01-11-2005 III/a 01-12-2011 11 00 2 01-01-2007 - -

24 ERICA NOVI DAMAYANTI A.Md. 198011212005012013 PNS Pacitan 21-11-1980 Perempuan Kawin Islam Purwosari RT 01/02 Kejajar WSB 082135145656 M 136580 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2005 01-10-2006 III/a 01-10-2012 05 09 2 01-10-2012 - -

25 SRI SURYATI A.Md.Keb 198110202006042024 PNS Wonosobo 20-10-1981 Perempuan Kawin Islam Mirombo Rt.2/Rw1 Rojoimo Wsb. 081327114345 N 051028 PKD Bomerto 01-04-2006 01-03-2008 III/a 01-10-2012 07 04 2 01-10-2012 - -

26 SEPTINA KURNIASARI A. Md. 198309112006042000 PNS Wonosobo 11-09-1983 Perempuan Kawin Islam Kepatihan Rt06/Rw05 Leksono Wonosobo 085227890231 N 051004 UPTD Pusk. Wsb. I 31-04-2006 01-03-2008 III/a 01-10-2012 04 06 2 01-10-2012 - -

27 IKANITA WIJAYANTI A. Md. 197812052006042008 PNS Magelang 05-12-1978 Perempuan Kawin Islam Jl. Masjid I/97 Kauman Utara Wonosobo 085226790464 N 051026 UPTD Pusk. Wsb. I 01-04-2006 01-04-2006 III/a 01-10-2012 04 06 2 01-10-2012 -

28 SRI SURATNI 197202211999032004 PNS Wonosobo 21-02-1972 Perempuan Kawin Islam Kusuma Baru RT 20 RW 08 Kertek Wsb. 081392611920 J 048847 UPTD Pusk. Wsb. I 01-03-1999 01-03-2001 III/a 01-04-2013 09 01 2 01-01-2006 - -

29 USWATUN HASANAH SKM 198303032006042010 PNS Kendal 03-03-1983 Perempuan Kawin Islam Kalibeber RT.01 RW.05 Mojotengah Wsb. 085329777800 N 051064 Bidan Desa Wsb Timur 01-04-2006 01-03-2008 II/d 01-10-2009 06 06 2 01-11-2008 - -

30 ENDAR RETNOWATI A.Md.Keb 197603132005012011 PNS Wonosobo 13-03-1976 Perempuan Kawin Islam Jl. Lingkar Utara Km 1 Rt2 Rw2 Wonojoyo Bomerto Wsb. 081328145028 M 136559 Bidan Desa Bumireso 01-01-2005 01-10-2006 II/d 01-04-2012 15 05 2 01-10-2006 - -

31 ARIF NURBANI 197706212003121006 PNS Bantul 21-06-1977 Laki - laki Kawin Islam Sidojoyo RT 01/04 Pagerkukuh WSB. 081328411261 M 032351 UPTD Pusk. Wsb. I 01-12-2003 01-11-2005 II/c 01-10-2010 06 10 2 01-01-2007 - -

32 ASIH MULYANI A.Md.Keb 197404262006042021 PNS Wonosobo 26-04-1974 Perempuan Kawin Islam Campursari RT.1 RW.08 Jaraksari Wsb 081328706850 N 050516 PUSTU Jaraksari 01-04-2006 01-03-2008 II/c 01-04-2012 17 06 4 01-03-2008 - -

33 HERNI ENDRIARTI A.Md.Keb 197407312006042007 PNS Jayapura 31-07-1974 Perempuan Kawin Islam Perum Argopeni Indah B.8 RT. 01 RE. 11 Kalianget WSB 08122704582 N 050517 PKD Sambek 01-04-2006 01-03-2008 II/c 01-04-2012 17 06 4 01-03-2008 - -

34 YUNIDA NOVIANY S.ST 197706122006042023 PNS Batang 12-06-1977 Perempuan Kawin Islam Perum Taman Mutiara Persada A2/10 Rojoimo Wsb. 081327092888 N 251938 PKD Jogoyitnan 01-04-2006 01-03-2008 II/c 01-04-2012 15 06 4 01-03-2008 - -

35 FATONAH AMK 198804192010012010 PNS Wonosobo 19-04-1988 Perempuan Kawin Islam Kenteng Rt.05/Rw03 Kejiwan Wonosobo 085292228984 P 664499 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2010 01-12-2011 II/c 01-01-2010 04 11 4 01-12-2011 - -

36 PETERS CHRISMA PRATAMA AMK 198807042011011006 PNS Wonosobo 04-07-1988 Laki - laki Kawin Kristen Surodento RT 03/06 Sapuran Wsb 085729934661 - UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2011 - II/c 01-01-2011 03 00 4 01-01-2011 - -

37 FITRI WULANDARI 197410042006042017 PNS Temanggung 04-10-1974 Perempuan Kawin Islam MLIPAK RT3 RW.2 WONOSOBO 08156620501 N 050526 PKD Mlipak 01-04-2006 01-03-2008 II/b 01-04-2010 15 06 4 01-03-2008 - -

38 BUDI PRAYITNO 197504202007011007 PNS Wonosobo 20-04-1974 Laki - laki Kawin Islam Mlipak Rt02/Rw01 Wonosobo 081226160999 N 378726 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2007 01-02-2009 II/b 4/1/2011 15 05 4 01-02-2009 - -

39 NITA RAKHMAWATI 198012222012122001 PNS Temanggung 22-12-1980 Perempuan Kawin Islam Sirandu Rt.03/Rw.01 Pagerkukuh Wsb. 081802818058 - UPTD Pusk. Wsb. I 01-12-2012 - II/a 01-12-2012 11 00 4 01-12-2012 - -

40 SUPRIYADI 196508152006041017 PNS Wonosobo 15-08-1965 Laki - laki Kawin Islam Bangon RT.4 RW.07 Sojokerto LeksonoWsb 081327150637 N 050527 UPTD Pusk. Wsb. I 01-04-2006 01-03-2008 I/d 01-04-2010 17 07 4 01-03-2008 - -
Perum Manggisan Permai Blok G Rt.2/7 Mudal Mojotengah
41 MUHAJIR 196910152007011010 PNS Magelang 15-10-1969 Laki - laki Kawin Islam Wsb.
081327228571 N 378774 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2007 01-12-2008 I/d 01-04-2011 22 00 4 01-12-2008 - -

42 BAMBANG SUNARKO 196811172007011009 PNS Wonosobo 17-11-1968 Laki - laki Kawin Islam Kliwonan Rt 02/11 Karangluhur Kertek Wsb 081227055285 N 378773 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2007 01-12-2008 I/d 01-04-2011 23 08 4 01-12-2008 - -

43 WAHYU WIDAYATI A.Md.Keb 11.4.047.6234 PTT Temanggung 18-02-1977 Perempuan Kawin Islam Mangli Rt03/Rw12 Kalikajar Wonosobo 085643388033 UPTD Pusk. Wsb. I 01-07-2006 - - - - - - - - -

44 INDAH NOVIYATNI M. A.Md.Keb 11.4.047.10525 PTT Semarang 06-11-1984 Perempuan Kawin Islam Tlogowero Rt01/Rw02 Tlogojati Wonosobo 085640107923 UPTD Pusk. Wsb. I 01-07-2007 - - - - - - - - -

45 YULIASTUTI EKA R A.Md.Keb 11.4.047.10546 PTT Wonosobo 25-07-1984 Perempuan Kawin Islam Perum Purnamandala Blok S-11 Rt.6 Rw5 Bumireso Wsb. 085291239789 UPTD Pusk. Wsb. I 01-04-2007 - - - - - - - - -

46 SARIYATI AMK WB Wonosobo 16-09-1979 Perempuan Kawin Islam Wonokerto Rt04/01 Leksono Wonosobo 085226994208 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2005 - - - - - - - - -
47 EMI JUNIASTUTI WB Wonosobo 12-06-1976 Perempuan Kawin Islam Sumberan Rt07/Rw03 Wonosobo 085743205967 UPTD Pusk. Wsb. I 01-01-2005 - - - - - - - - -

-
 PENDIDIKAN
NAMA JAB.
NAMA JAB. FUNGSIONA
L TK.
FUNGSIONAL TAHUN
UMUM/STAF PEN JURUSAN
F LULUS
D
26 27 28 29 30

- - S1 Dokter Umum 1997

Dokter Gigi - S1 Dokter Gigi 1986

Dokter Umum S1 Dokter Umum 2004

Bidan - D3 Bidan 2004

Perawat - S1 Perawat 2013

Perawat - D3 Perawat 2004

Sanitarian - - Sanitarian 1985

Bidan - D3 Bidan 2004

Bidan - D3 Bidan 2011

Bidan - D1 Bidan 1990

Perawat - D3 Perawat 2004

- - D3 Analis Farmasi 1992

Bidan - D3 Bidan 2004

Bidan - D3 Bidan 2002

Bidan - D1 Bidan 1990

Bidan - D3 Bidan 2009

Sanitarian - Sanitarian 1986

Bidan - D3 Bidan 2004

Bidan - D3 Bidan 2011

Bidan - D3 Bidan 2002

- UMUM SLTA Tata Buku 1979

- UMUM SMEA Tata Usaha 1982

Pranata Lab. Pranata Lab.
Kesehatan
- D3 Kesehatan
2002

Nutrisionis - D3 Nutrisionis 2002

Bidan - D3 Bidan 2002

Asisten Apoteker - D3 Farmasi 2004

Nutrisionis - D3 Nutrisionis 2000

Asisten Apoteker - SMF Asisten Apoteker 1992

Bidan - S1 Kebidanan Komunitas 2012

Bidan - D3 Bidan 2007

Perawat Gigi - SPRG Perawat Gigi 1996

Dalam Proses UMUM D3 Bidan 2009

Dalam Proses UMUM D3 Bidan 2009

Dalam Proses Umum D3 Kebidanan 2009

- UMUM D3 Perawat 2009

- UMUM D3 Perawat 2010

Dalam Proses UMUM D1 Bidan 1994

- Umum Sma - 1994

- Umum SPK - 1999

- UMUM SMP - 1995

- - SMP - 1984

- UMUM SMP - 1985

- - D3 Kebidanan 2006

- - D3 Kebidanan 2006

- - D3 Kebidanan 2003

- - D3 Perawat 2002
- - SPRG Perawat Gigi 1996
 ISIAN FILE KEPEGAWAIAN

2013 2014 2015

NO NAMA FILE
ADA TDK ADA TDK ADA TDK
1 SK CAPEG
2 SK PN ( PNS AWAL )
3 SPMT ( SURAT PERINTAH MALAKSANAKAN TUGAS )
4 KARPEG
5 TASPEN
6 IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKIP NILAI
7 KENAIKAN GAJI BERKALA ( KGB )
8 STR ( SURAT TANDA REGISTRASI )
9 SIP ( SURAT IZIN PRAKTEK )
10 PIAGAM PELATIHAN / KURSUS
11 NPWP
12 AKTA NIKAH
13 SK TIAP KENAIKAN PANGKAT
14 IDENTITAS YANG MASIH BERLAKU ( KTP/SIM )
15 DRH ( DAFTAR RIWAYAT HIDUP )
16 FIL ( DAFTAR ISIAN KEPEGAWAIAN )
17 PAK TERAKHIR ( PENGUSULAN ANGKA KREDIT )
18 DP 3 TAHUNAN
FILE TAMBAHAN LAINNYA :
 2016 2017
ADA TDK ADA TDK