KUESIONER SURVEY PHBS RUMAH TANGGA & MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2021

UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU

KOTA SAMARINDA

1. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : Alamat /RT :
2. Umur : Tgl Survey :
3. Pekerjaan : petugas survey :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Agama :
 KUESIONER SURVEY PHBS RUMAH TANGGA & MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2021
UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU
KOTA SAMARINDA

2. DATA KELUARGA & DATA PHBS RUMAH TANGGA

Klasifikas
Asur i PHBS
hub. ansi (PHBS/T
N Dg Pengha Kese INDIKATOR PHBS dk PHBS)
Umur Jenis Tingkat
O Kepal silan hata
NAMA JK   Peker Pendi
a / bulan n
      jaan kan ASI
Timbang ke Cuci Menggu Melak
Makan
melakuk Tidak
Rmh.   Bpjs/ Ekslusif Persalin Menggun buah &
      Posyandu/F tangan nakan ukan an Merok merokok
Tgga   Asur ( untuk an oleh
askes setip
akan Air
pakai Jamban PSN
sayur
aktifitas ok dalam
usia 0-2 nakes bersih setiap
  ansi bulan sabun sehat (3M) rutin rumah
Thn ) hari
Lainn
  ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1                                      
2                                      
3                                      
4                                      
5                                      
6                                      
7                                      
8                                      
9                                      

 SKOR Rumah Tangga