KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2020

UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU

KOTA SAMARINDA
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : No Tlpn responden
2. Umur : Tgl survey :
3. Jenis Kelamin : Petugas Survey :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d.Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas/BPJS : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

C. PERILAKU KESEHATAN TERKAIT PENCEGAHAN COVID 19

1. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala covid 19/Corona ?
a. Ya
b. Tidak,
2. Apakah anda mengetahui tentang protocol kesehatan pencegahan Covid 19 ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda dan anggota keluarga memilki masker ?
a. Ya, Jumlah………………
b. Tidak, Jelaskan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
4. Apakah anda selalu menggunakan masker saat keluar rumah ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak, jelaskan………………………………………………………..
D. KESEHATAN IBU DAN ANAK – KB (KELUARGA BERENCANA)
Pertanyaan No. 1 – 4 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai ibu hamil
1. Berapakah umur kehamilan Anda saat ini?
Jawab : ……….... bulan
2. Berapa kali Anda telah memeriksakan kehamilan ke (bidan/dokter)?
Jawab : …………. kali
3. Dimanakah Anda merencanakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas d. Dukun
b. Rumah Sakit e. Rumah Sendiri
c. Bidan Praktik Swasta
4. Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, Sebutkan ...........................................................................................
b. Tidak
Pertanyaan No 5 diisi oleh pasangan usia subur usia 17- 45 thn ( tidak sedang hamil)
5. Apakah anda menggunakan KB ¿
a. Ya, Jenis KB……………………………………………………………….
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………..
 Pertanyaan No. 6 – 9 hanya diisi oleh keluarga yang mempunyai bayi
6. Jiuka anak usia > 12 bln – 2 thn Apakah sudah mendapat imunisasi Dasar dan
Imunisasi Tambahan secara lengkap?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ...........................................................................................
7. Jika saat ini usia bayi Anda kurang dari 12 bulan, apakah bayi tersebut sudah
memperoleh imunisasi?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ............................................................................................
8. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja, tanpa
diberikan makanan pendamping ataupun susu formula)?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………
9. Apakah anda mengetahui tentang tanda bahaya Peneumonia & Diare pada bayi &
balita ?
a.Ya
b. Tidak, Alasan …………………………………..
E. GIZI
Pertanyaan No. 1 & 2 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai balita
1. Bagaimana status gizi balita Anda? (lihat dalam KMS)
a. Gizi Normal
b. Bawah Garis Merah (BGM)
c. Gizi kurang (kurus)
d. Gizi buruk
e. Obesitas (kegemukan)
2. Apakah Anda menimbangkan balita setiap bulan di posyandu?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ...........................................................................................
Pertanyaan No 3 – diisi oleh semua keluarga
3. Apakah keluarga menggunakan Garam beryodium
a. Ya
b. Tidak,Alasan...................................
F. PENYAKIT MENULAR
Dalam 3 bulan terakhir, Apakah ada anggota keluarga yang sakit?
1. Demam Berdarah (gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah
pada kulit, mimisan)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
2. Diare/Berak-berak ( gejala : BAB encer lebih dari 3 kali dalam 1 hari )
a. Ya, Umur penderita :…………. Tahun
b. Tidak
3. TBC / Flek Paru (gejala : batuk lama > 2 minggu, keringat dingin malam hari, berat
badan turun)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
4. Hepatitis (gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air
teh)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
5. Pneumonia pada balita (gejala : sesak nafas, panas, batuk)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
6. Kusta (gejala : bercak putih mati rasa pada kulit, kecacatan pada tangan / kaki)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
7. Penyakit lain…………………………………………………………..
G. PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit Diabetes Mellitus
(Kencing Manis) ?
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
2. Apakah penderita berobat secara teratur
a. Ya
b. Tidak, Alasan……………….
3. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit Hipertensi (Tekanan
Darah Tinggi) ?
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Tidak
4. Apakah penderita berobat secara teratur
a. Ya
b. Tidak, Alasan……………….

H. LANSIA (diisi oleh keluarga yang memiliki Lansia usia > 60 Thn )
1. Apakah lansia memiliki penyakit penyerta
a. Ya, Sebutkan…………………………
b. Tidak
2. Apakah lansia masih dapat beraktifitas secara mandiiri
a. Ya
b. Tidak, kenapa ?.............................................................................
3. Apakah lansia memiliki kartu jaminan kesehatan
a. Ya
b. Tidak, Kenapa?.......................................................................................

I. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah keluarga Anda memiliki Jamban/ Wc?
a. Ya ( lanjut no. 3 )
b. Tidak ( lanjut no. 2 )
2. Jika tidak, dimanakah Anda biasanya buang air besar (BAB)?
a. Sungai
b. Sawah
c. Selokan
d. Pekarangan
e. Hutan
f. Lainnya, sebutkan …………………………………………………….
3. Bagaimana kondisi jamban yang Anda miliki? Centang ( √ ) yang sesuai
a. Jarak minimal 10 meter dari sumber air ( )
b. Jamban diberi tutup ( )
c. Memiliki septic tank ( )
d. Dinding permanen ( )
e. Pipa Kesungai ( )
f.
4. Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya ( lanjut no. 5 )
b. Tidak ( lanjut no. 6 )
5. Jika Ya, bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah tersebut?
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Apakah rumah Anda memiliki jendela?
a. Ya, jumlah ............ buah
b. Tidak, Alasan .................................................................................
7. Terbuat dari apakah sebagian besar lantai rumah Anda?
a. Tanah
b. Ubin / keramik
c. Plester / semen
d. Lainnya, .........................................................................................
8. Bagaimana kondisi kamar tidur Anda?
a. Pencahayaan cukup
b. Pencahayaan kurang
9. Dari mana sumber air minum anda ?
a. PDAM direbus
b. DAMIU/depot isi ulang
c. Air sungai direbus
d. Mata Air direbus
e. Air sumur direbus
f. Lainnya, Sebutkan............................
10. Dimana anda menyimpan makanan matang
a. Didalam lemari
b. Di atas meja dengan tudung
c. Diatas meja tanpa tudung
d. Lainnya, Sebutkan............................................
--------------------- Terima Kasih -----------------------