3. SURVEY MAWAS DIRI 7.

Selama kehamilan Apakah ibu mendapat Tablet Tambah Darah

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN a. Ya
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? b. Tidak, Alasannya…………………………………
a. Tenaga kesehatan 8. Apakah Tablet Tambah darah di konsumsi sampai habis
b. Tradisional (dukun atau alternatif) a. Ya
c. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. b. Tidak, Alsannya........................................
2. Apakah Anda pernah Berobat ke Puskesmas Harapan Baru 9. Apakah ibu mendapat Biskuit PMT Bumil dari bidan/dokter ?
a. Ya c. Ya
b. Tidak (Jika tidak lanjut pertanyaan No 3 ) d. Tidak
3. Jika tidak pernah Apa alasannya ?........................................... 10. Apakah di konsumsi Sampai Habis ?
b. Ya
4. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke Puskesmas Harapan Baru ? c. Tidak, Alsannya...............................
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... 11. Apakah ibu mengalami gangguan Selama kehamilan ?
b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... a. Ya, Sebutkan ...........................................................................................
b. Tidak
B. KESEHATAN IBU 12. Dimanakah Anda merencanakan untuk melahirkan ?
a. Puskesmas d. Dukun
Pertanyaan ini hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai
b. Rumah Sakit e. Rumah Sendiri
ibu hamil
c. Bidan Praktik Swasta
1. Apakah ada Anggota keluarga yang sedang Hamil
13. Setelah melahirkan Apakah anda akan memberikan ASI Eksklusif pada
a. Ya
Buah hati Anda ?
b. Tidak (lanjut Ke Poin C )
a. Ya Pasti
2. Berapa usia kehamilan saat ini ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Bulan/Minggu
b. Belum Tau
3. Apakah sudah memiliki Buku KIA/ Buku PINK
c. Diberi Asi dan Sufor, (Alasannya......................................................................
a. Ya
d. Akan diberi Sufor saja ,( Alasanya .....................................................................
b. tidak
4. Selama Kehamilan sudah berapa kali Anda telah memeriksakan
C. KB ( Pertanyaan No diisi oleh pasangan usia subur usia 17- 45 thn
Jawab : …………. kali
5. Dimana Anda memeriksakan kehamila ( tidak sedang hamil)
a. Puskesmas 1. Apakah anda/Pasanagan menggunakan KB ¿
b. Rumah sakit a. Ya, Jenis KB……………………………………………………………….
c. Bidan b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………..
d. Dukun Bayi
e. Lainya……………………………………. D. KESEHATAN BALITA
6. Selama kehamilan apakah sudah pernah melakukan pemeriksaan HIV & Hepatitis ¿ 1. Jika anak usia kurang dari 9 bln Apakah sudah mendapat imunisasi Dasar
a. Ya sesuai usianya ?
b. Tidak a. Ya
b. Tidak, Alasan ....................................................
 2. Jika anak usia > 18 bulan – 2 thn Apakah sudah mendapat imunisasi Tambahan
a. Ya
b. Tidak, Alasan ....................................................
3. Jika Anak usia 0 Bln- 2 Thn Apakah mendapat Asi Ekslusif
a. Ya G. PENYAKIT TIDAK MENULAR ( HT/DM)
b. Tidak, Alasannya……………………………….. 1. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit
4. Jika Anak Usia 0 bln- 5 Thn Apakah anak dilakukan pemantauan pertumbuhan Diabetes Mellitus (Kencing Manis) ?
secara rutin ke posyandu/fasilitas kesehatan ? a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
a. Ya setiap bulan b. Tidak
b. Tidak setiap bulan 2. Apakah penderita berobat secara teratur
c. Tidak pernah a. Ya
5. Dimana biasanya anda melakukan pemantauan pertumbuhan (TB/BB) b. Tidak, Alasan……………….
a. Posyandu 3. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit
b. Klinik/Puskesmas Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ?
c. Di rumah sendiri a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
6. Apakah Balita mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari 2021 b. Tidak
a. Ya 4. Apakah penderita berobat secara teratur
b. Tidak, Alasanya………………………….. a. Ya
E. GIZI KELUARGA b. Tidak, Alasan……………….
1. Apakah Jenis Garam yang Anda Gunakan 5. Apakah ada Anggota keluarga yang menderita Kanker/Tumor ?
a. Grosok a. Ya
b. Briket b. Tidak
c. halus 6. Jika Ya Apakah sudah mendapat pengobatan ?
2. Apakah garam disimpan di tempat yang tertutup dan tidak Panas a. Ya
a. Ya b. Tidak, Alasan…………………………………..
b. Tidak
F. PENYAKIT MENULAR H. LANSIA (diisi oleh keluarga yang memiliki Lansia usia > 60 Thn )
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggita keluarga yang menderita 1. Apakah lansia memiliki penyakit penyerta
PENYAKIT TIDAK MENULAR ?(TBC,ISPA,DIARE,DBD,COVID,CAMPAK, a. Ya, Sebutkan…………………………
KUSTA, HEPATITIS, HIV/AIDS ) b. Tidak
d. Ya 2. Apakah lansia masih dapat beraktifitas secara mandiiri
e. Tidak a. Ya
N Nama penderita Sakit yang diderita usia b. Tidak, kenapa ?.............................................................................
o 3. Apakah lansia memiliki kartu jaminan kesehatan
a. Ya
b. Tidak, Kenapa?.......................................................................................

2
 4. Apakah lansia Rutin melakukan pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan
a. Ya KRITIK/SARAN
b. Saat sakit saja
c. Tidak pernah Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah bapak /ibu
seharusnya program apa yang dilakukan/dibuat oleh puskesmas Harapan
5. Saat sakit kemana lansia biasanya berobat Baru…
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Dokter Praktek
d. Tradisional

I. REMAJA PUTRI
1. Apakah Remaja Putri pernah mengkonsumsi Tablet FE
a. Ya selalu
b. Ya tidak rutin
c. Tidak pernah
2. Apakah Bapak/Ibu/Remaja putri mengetahui Program pemberian Tablet FE
a. Ya
b. Tidak tahu
3. Apakah Bapak/Ibu/Remaja Mengetahu manfaat Tablet FE utuk remaja Putri
a. Ya
b. Tidak tahu

------------------- Terima Kasih -----------------------

TTD TTD
Responden Petugas