KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2020

UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU

KOTA SAMARINDA

A. IDENTITAS RESPONDEN 3. Apakah Anda dan anggota keluarga memilki masker ?

1. Nama : No Tlpn responden a. Ya, Jumlah………………
2. Umur : Tgl survey : b. Tidak, Jelaskan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
3. Jenis Kelamin : Petugas Survey : 4. Apakah anda selalu menggunakan masker saat keluar rumah ?
4. Alamat : a. Selalu
5. Pekerjaan : b. Kadang-kadang
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN c. Tidak, jelaskan………………………………………………………..
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan D. KESEHATAN IBU DAN ANAK – KB (KELUARGA BERENCANA)
b. Tradisional (dukun atau alternatif) Pertanyaan No. 1 – 4 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai
c. Diobati sendiri ibu hamil
d.Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. 1. Berapakah umur kehamilan Anda saat ini?
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Jawab : ……….... bulan
Polindes, Praktek Swasta) yang ada? 2. Berapa kali Anda telah memeriksakan kehamilan ke (bidan/dokter)?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... Jawab : …………. kali
b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... 3. Dimanakah Anda merencanakan untuk melahirkan?
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. Puskesmas d. Dukun
a. Jamkesmas/BPJS : 1. Ya 2. Tidak b. Rumah Sakit e. Rumah Sendiri
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak c. Bidan Praktik Swasta
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak 4. Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
d. Tidak mengikuti sama sekali a. Ya, Sebutkan ...........................................................................................
b. Tidak
C. PERILAKU KESEHATAN TERKAIT PENCEGAHAN COVID 19 Pertanyaan No 5 diisi oleh pasangan usia subur usia 17- 45 thn
1. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala covid 19/Corona ? ( tidak sedang hamil)
a. Ya 5. Apakah anda menggunakan KB ¿
b. Tidak, a. Ya, Jenis KB……………………………………………………………….
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………..
2. Apakah anda mengetahui tentang protocol kesehatan pencegahan Covid 19 ?
Pertanyaan No. 6 – 9 hanya diisi oleh keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya 6. Jiuka anak usia > 12 bln – 2 thn Apakah sudah mendapat imunisasi Dasar
b. Tidak dan Imunisasi Tambahan secara lengkap?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ....................................................
 7. Jika saat ini usia bayi Anda kurang dari 12 bulan, apakah bayi tersebut 2. Diare/Berak-berak ( gejala : BAB encer lebih dari 3 kali dalam 1 hari )
sudah memperoleh imunisasi? a. Ya, Umur penderita :…………. Tahun
a. Ya b. Tidak
b. Tidak, Alasan ............................................................................................ 3. TBC / Flek Paru (gejala : batuk lama > 2 minggu, keringat dingin malam
8. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja, tanpa hari, berat badan turun)
diberikan makanan pendamping ataupun susu formula)? a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
a. Ya b. Tidak
b. Tidak, Alasan …………………………………………………………… 4. Hepatitis (gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata,
9. Apakah anda mengetahui tentang tanda bahaya Peneumonia & Diare kencing seperti air teh)
pada bayi & balita ? a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
a.Ya b. Tidak
b. Tidak, Alasan ………………………………….. 5. Pneumonia pada balita (gejala : sesak nafas, panas, batuk)
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
E. GIZI b. Tidak
Pertanyaan No. 1 & 2 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai balita 6. Kusta (gejala : bercak putih mati rasa pada kulit, kecacatan pada
1. Bagaimana status gizi balita Anda? (lihat dalam KMS) tangan / kaki)
a. Gizi Normal a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
b. Bawah Garis Merah (BGM) b. Tidak
c. Gizi kurang (kurus) 7. Penyakit lain…………………………………………………………..
d. Gizi buruk
e. Obesitas (kegemukan) G. PENYAKIT TIDAK MENULAR
2. Apakah Anda menimbangkan balita setiap bulan di posyandu? 1. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit
a. Ya Diabetes Mellitus (Kencing Manis) ?
b. Tidak, Alasan ........................................................................................... a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
Pertanyaan No 3 – diisi oleh semua keluarga b. Tidak
3. Apakah keluarga menggunakan Garam beryodium 2. Apakah penderita berobat secara teratur
a. Ya a. Ya
b. Tidak,Alasan................................... b. Tidak, Alasan……………….
3. Apakah saat ini keluarga Anda ada yang menderita penyakit
F. PENYAKIT MENULAR Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ?
Dalam 3 bulan terakhir, Apakah ada anggota keluarga yang sakit? a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun
1. Demam Berdarah (gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah b. Tidak
pada kulit, mimisan) 4. Apakah penderita berobat secara teratur
a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun a. Ya
b. Tidak b. Tidak, Alasan……………….

2
 6. Apakah rumah Anda memiliki jendela?
H. LANSIA (diisi oleh keluarga yang memiliki Lansia usia > 60 Thn ) a. Ya, jumlah ............ buah
1. Apakah lansia memiliki penyakit penyerta b. Tidak, Alasan .................................................................................
a. Ya, Sebutkan………………………… 7. Terbuat dari apakah sebagian besar lantai rumah Anda?
b. Tidak a. Tanah
2. Apakah lansia masih dapat beraktifitas secara mandiiri b. Ubin / keramik
a. Ya c. Plester / semen
b. Tidak, kenapa ?............................................................................. d. Lainnya, .........................................................................................
3. Apakah lansia memiliki kartu jaminan kesehatan 8. Bagaimana kondisi kamar tidur Anda?
a. Ya a. Pencahayaan cukup
b. Tidak, Kenapa?....................................................................................... b. Pencahayaan kurang
9. Dari mana sumber air minum anda ?
I. RUMAH DAN LINGKUNGAN a. PDAM direbus
1. Apakah keluarga Anda memiliki Jamban/ Wc? b. DAMIU/depot isi ulang
a. Ya ( lanjut no. 3 ) c. Air sungai direbus
b. Tidak ( lanjut no. 2 ) d. Mata Air direbus
2. Jika tidak, dimanakah Anda biasanya buang air besar (BAB)? e. Air sumur direbus
a. Sungai f. Lainnya, Sebutkan............................
b. Sawah 10. Dimana anda menyimpan makanan matang
c. Selokan a. Didalam lemari
d. Pekarangan b. Di atas meja dengan tudung
e. Hutan c. Diatas meja tanpa tudung
f. Lainnya, sebutkan ……………………………………………………. d. Lainnya, Sebutkan............................................
3. Bagaimana kondisi jamban yang Anda miliki? Centang ( √ ) yang sesuai
a. Jarak minimal 10 meter dari sumber air ( ) --------------------- Terima Kasih -----------------------
b. Jamban diberi tutup ( )
c. Memiliki septic tank ( )
d. Dinding permanen ( ) TTD TTD
e. Pipa Kesungai ( ) Responden Petugas
4. Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya ( lanjut no. 5 )
b. Tidak ( lanjut no. 6 )
5. Jika Ya, bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah tersebut?
a. Terbuka
b. Tertutup