Anda di halaman 1dari 4

UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU

Jl. Kurnia makmur No.83 Kelurahan Harapan Baru Jl. Kurnia makmur No.83 Kelurahan Harapan Baru Jl. Kurnia makmur No.83 Kelurahan Harapan Baru
Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Formulir pengaduan dan saran Formulir pengaduan dan saran Formulir pengaduan dan saran
Upt. Puskesmas Harapan Baru Upt. Puskesmas Harapan Baru Upt. Puskesmas Harapan Baru
Untuk Peningkatan dan perbaikan layanan Untuk Peningkatan dan perbaikan layanan Untuk Peningkatan dan perbaikan layanan
kami,silahkan memasukan kritik /saran dengan kami,silahkan memasukan kritik /saran dengan kami,silahkan memasukan kritik /saran dengan
mengisi formulir berikut ini mengisi formulir berikut ini mengisi formulir berikut ini

Tanggal ; Tanggal ; Tanggal ;


Nama : Nama : Nama :
Alamat : Alamat : Alamat :
Pengaduan : Pengaduan : Pengaduan :

Saran :
Saran : Saran :

TTD TTD TTD


UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia makmur No.83 Jl. Kurnia makmur No.83 Jl. Kurnia makmur No.83 Jl. Kurnia makmur No.83
Kelurahan Harapan Baru Kelurahan Harapan Baru Kelurahan Harapan Baru Kelurahan Harapan Baru
Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Formulir pengaduan dan saran Formulir pengaduan dan saran Formulir pengaduan dan saran Formulir pengaduan dan saran
Upt. Puskesmas Harapan Baru Upt. Puskesmas Harapan Baru Upt. Puskesmas Harapan Baru Upt. Puskesmas Harapan Baru

Untuk Peningkatan dan perbaikan Untuk Peningkatan dan Untuk Peningkatan dan Untuk Peningkatan dan
layanan kami,silahkan memasukan perbaikan layanankami,silahkan perbaikan layanan kami,silahkan perbaikan layanan kami,silahkan
kritik /saran dengan mengisi memasukan kritik /saran dengan memasukan kritik /saran dengan memasukan kritik /saran dengan
formulir berikut ini mengisi formulir berikut ini mengisi formulir berikut ini mengisi formulir berikut ini

Tanggal ; Tanggal ; Tanggal ; Tanggal ;


Nama : Nama : Nama : Nama :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
Pengaduan : Pengaduan : Pengaduan : Pengaduan :

Saran : Saran : Saran : Saran :

TTD

TTD TTD TTD

Anda mungkin juga menyukai